Bs Lê Văn Hiếu - Khoa Mắt

Liệu pháp quang động (Photodynamic therapy – PDT)

Liệu pháp quang động (PDT) với Verteporfin đã được sử dụng để điều trị cả hai thể cấp và mạn tính của CSCR, nó cũng hiệu quả tốt trong chống tái phát. Người ta tin rằng  PDT hoạt động  trong CSCR bằng cách giảm thấm , thu hẹp mạch máu, sử chữa các tổn thương tại hắc mạc nhằm  làm giảm tính thấm của hắc mạc 65,66.. Người ta còn cho rằng PDT có thể thắt chặt các mạch máu võng mạc 67.

Tiêu chuẩn PDT:

Chan và cs báo cáo 6 trường hợp đầu tiên được điều trị đầy đủ với PDT, 6 trường hợp này bị CSCR mãn tính, rò rỉ dưới hố hoàng điểm 68. Nhiều thực nghiệm lâm sàng chứng minh hiêu quả của PDT. Inoue và cs báo cáo rằng PDT không hiệu quả và có tỷ lệ tái phát cao trong những mắt có tính thấm huỳnh quang thấp 69.. Moon và cs kết luận rằng sự phục hồi thị lực sẽ bị giới hạn ở những bệnh nhân bị CSCR kéo dài dai dẳng 70.

Ruiz-Moreno điều trị 82 mắt với tiêu chuẩn PDT cho bệnh nhân bị CSCR mãn tính và cho thấy rằng nó có thể cải thiện thị lực và làm giảm độ dày võng mạc trung tâm (CMT). Dịch dưới võng mạc biến mất trong mọi bệnh nhân, không có bệnh nhân nào mất thị lực trầm trọng và không có trường hợp nào bị biến chứng của PDT với thời gian theo dõi là 12 tháng. Tuy nhiên có 9 bệnh nhân bị dày biểu mô sắc tố sắc tố võng mạc 72. Những thay đổi về hình thái và chức năng của hắc võng mạc như teo biểu mô sắc tố võng mạc đã được quan sát thấy sau khi điều trị PDT tiêu chuẩn cho CSCR, nhưng không có sự thay đổi về thị lực74.. Những thay đổi này khi điều trị PDT là do quá trình hồi phục nhanh của bệnh, nếu để bệnh diễn tiến tự nhiên thì hậu quả còn nặng nề hơn nhiều.

Do rủi ro liên quan đến việc điều trị có thể như thiếu máu hắc mạc, teo biểu mô sắc tố võng mạc, và màng tân mạch hắc mạc (CNVM), một số biện pháp an toàn đã được thông qua nhằm giảm thiểu những rủi ro này 68,75,76,77,78.

Các biện pháp an toàn được tăng cường bao gồm việc giảm liều hoặc năng lượng (fluence) của PDT (Hình 2, Hình 3).

  Hình 2:  Mắt Trái của bệnh nhân 48 tuổi bị CSCR tái phát, bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Lưu ý với phản xạ hoàng điểm chậm chạp và teo biểu mô sắc tố võng mạc (hình trên phải). Chụp mạch huỳnh quang cho thấy tăng thấm huỳnh quang bất thường lan tỏa (trên trái). Chụp OCT thấy lớp dịch ở dưới hố hoàng điểm.

Màu xanh indocyanine trước đó của bệnh nhân được thấy ở hình 2 được biểu lộ rõ sau khi chụp mạch huỳnh quang tương ứng với các điểm rò rỉ (trên phải). Pha sau cho thấy cá điểm rò rỉ ở mạch máu hắc mạc (trên trái).

Giảm liều PDT:

Một nghiên cứu thí điểm ngắn hạn được thực hiện bởi Lai và cs,  sử dụng nửa liều verteporfin điều trị CSCR mãn tính đã chứng minh cả sự hiệu quả và an toàn 77. Chan và cs, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẩu nhiên gồm 63 bệnh nhân, các trường hợp này đều dùng nữa liều PDT, kết quả cho thấy hiệu quả về giải phẩu cũng như chức năng trong điều trị CSCR cấp tính 65. Một loạt trường hợp so sánh bởi Lim et al. đã chỉ ra rằng một nửa liều PDT tạo điều kiện làm tiêu tan sớm lớp dịch dưới võng mạc và phục hồi sớm của chức năng thị giác khi so sánh với laser khu trú 79.

Maruko và cs thấy rằng độ dày hắc mạc dưới hố hoàng điểm giảm sau PDT so với quang đông bằng laser 81. Ratanasukon và cs kết luận rằng khoảng 45% bệnh nhân được điều trị CSCR bằng một nửa liều PDT có sự gián đoạn tiếp nhận ánh sáng sau 1 năm theo dõi mà cuối cùng dẫn đến kết quả thị giác kém 82. Karakus và cs cho thấy rằng một nửa liều PDT là hiệu quả và an toàn khi điều trị CSCR mãn tính sau thời gian theo dõi lên đến 3 năm 83.

Yếu tố tăng trưởng nội mô chống tăng sinh mạch máu trong buồng dịch kính ( VEGF):

Trong những nổ lực để điều trị CSCR cấp và mãn tính với bevacizumab tiêm buồng dịch kính được dựa trên giả thuyết sự tăng tính thấm của hắc mạc liên quan tới sự tăng VEGF, mặc dù sự gia tăng VEGF cao không được tìm thấy trong buồng dịch kính 95,96,97,98. Tuy nhiên, Jung và cs đã chứng minh rằng những bệnh nhân đáp ứng với bevacizumab có nồng độ bevacizamab trong dịch kính cao hơn với nhóm không đáp ứng 99.

Lim và cs báo cáo các trường hợp không có bất kỳ tác dụng tích cực nào trong một loạt 12 bệnh nhân được điều trị với một liều tiêm bevacizumab intravitreal duy nhất (1,25 mg / 0,05 ml) khi so sánh với nhóm chứng (12 mắt) trong thời gian theo dõi sáu tháng.

Anti-corticosteroid:

Ý nghĩa của việc sử dụng corticosteroid và sự phát triển của CSCR đã dẫn đến sự  gợi ý sử dụng anti-corticosteroid trong điều trị. Điều này đã dẫn đến một số thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này. Ketoconazole là một imidazol tổng hợp, ngoài đặc tính chống nấm của nó,còn có tác dụng chống glucocorticoid bằng cách ngăn chặn việc chuyển đổi cholesterol thành androgenic glucocorticoid.

Meyerle và cs không ghi nhận bất kỳ sự thay đổi về thị lực, chiều dày tổn thương trên OCT trong 8 tuần theo dõi  5 bệnh nhân  bị  CSCR mãn  tính, 5 bệnh nhân này được điều trị với ketoconazole đường uống, ngày 600mg trong 4 tuần 110.  Golshahi trong một nghiên cứu không ngẫu nhiên so sánh 15 bệnh nhân CSCR cấp tính được điều trị với ketoconazol trong 4 tuần so với 15 bệnh nhân ở nhóm đối chứng, ông đưa ra kết luận rằng ketoconazole  không đưa lại kết quả tốt hơn111.  Mifepristone (RU-486) là một tác nhân gây sẩy thai. Cơ chế hoạt động của nó là thông qua trung gian glucocorticoid và thụ thể progesterone tác dụng đối kháng của nó. Nielsen và cs theo dõi 16 bệnh nhân CSCR mãn tính trong một nghiên cứu được kiểm soát. Mifepristone 200 mg được dùng cho đến 12 tuần.  Bảy bệnh nhân tăng ⩾5 chữ của bảng thị lực, và 7 bệnh nhân đã cải thiện kết quả trên OCT. Điều này dẫn đến kết luận rằng mifepristone đường uống có hiệu quả trong một số trường hợp CSCR mãn tính112.  Spironolactone và eplerenone đều là các kháng aldosterone. Spironolactone sở hữu đặc tính kháng androgen bổ sung 113, 114, 115, 116. Rifampicin là một thuốc chống lao được cho là để tạo thuận lợi cho quá trình dị hóa steroid nội sinh, người ta thấy nó có hiệu quả trong việc giải quyết bệnh lý CSCR và cải thiện triệu chứng CSCR 117,118. Tuy nhiên, việc theo dõi tác dụng phụ của thuốc cần nghiêm ngặt vì thuốc gây tác hại tới gan trong quá trình điều trị CSCR 119.

Finasteride là một anti-androgen yếu mà làm việc chủ yếu là thông qua ức chế loại II 5 α-reductase đó là cần thiết để chuyển đổi testosterone thành dihydrotestosterone (DHT), một androgen mạnh. Forooghian và cs mô tả 5 trường hợp CSCR mãn tính  điều trị bằng Finasteride uống 5 mg mỗi ngày trong 3 tháng. Thấy độ dày võng mạc trung tâm và lớp dịch dưới võng mạc giảm ở tất cả bệnh nhân 120. Tuy nhiên cần nhiều thử nghiệm hơn  để đánh giá hiệu quả của finasteride trong CSCR.

Chẹn Adrenegic:

Như  đã biết CSCR được liên kết chặt chẽ với loại tính cách type A, được đặc trưng bởi hoạt động adrenergic cao, người ta đã được đề xuất rằng chẹn thụ thể adrenergic hy vọng có một tác động tích cực trên CSCR121. Nó đã được chứng minh rằng ở bệnh nhân CSCR được chẩn đoán mắc bệnh cao huyết áp kèm theo và được bắt đầu bằng metoprolol - một chặn beta - đã được cải thiện triệu chứng của CSCR. Việc tái phát CSCR là lúc metoprolol đã được dừng lại cũng được chú ý 122. Chrapek  và cs cho thấy không có ảnh hưởng của metipranolol trên CSCR cấp tính  trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi gần đây, trong đó có 23 bệnh nhân nhận được cho dùng 10 mg metipranolol mỗi ngày cho đến 45 tuần so với nhóm 25 bệnh nhân không dùng metipranolol123. Các kết quả mâu thuẫn nhau nên yêu cầu đánh giá thêm về vai trò thực tế của thuốc chẹn adrenergic.

Thuốc ức chế Anhydrase carbonic – CAIs:

CAIs có tác dụng trung gian trong việc ức chế enzyme Anhydrase carbonic trong biểu mô sắc tố võng mạc, nó được cho là có tác dụng hấp thu dịch dưới võng mạc. Pikkel và cs báo cáo một thử nghiệm không ngẫu nhiên trên 15 bệnh nhân được điều trị bằng CAIs và 7 bệnh nhân nhóm chứng.  Họ phát hiện ra rằng uống acetazolamide rút ngắn thời gian để cải thiện triệu chứng chủ quan và lâm sàng, nhưng không có sự khác biệt về thị lực cuối cùng hoặc tỷ lệ tái phát giữa hai nhóm124.

Aspirin:

Caccavale và cs so sánh 109 bệnh nhân bị CSCR, những người này đã được điều trị bằng aspirin 100 mg/ ngày uống một lần trong một tháng, tiếp theo là 100 mg mỗi ngày trong 5 tháng với  một nhóm chứng gồm 89 bệnh nhân. Họ kết luận rằng điều trị bằng aspirin có thể đẩy nhanh cải thiện thị giác và giảm tái phát so với không điều trị 125,126. Họ đưa ra giả thuyết rằng CSCR là do hủy hoại fibrin và tăng kết tập tiểu cầu trong hệ mao mạch hắc mạc125. Do đó, người ta coi rằng dùng  aspirin  trong các trường hợp như vậy sẽ  thông qua cơ chế tiêu sợi huyết và  chống ngưng tập tiểu cầu.

Điều trị Helicobacter pylori:

Nhiễm H. Pylori gần đây có liên quan đến CSCR 127,128. Rahbani-Nobar cho thấy trên một thử nghiệm không ngẫu nhiên hiệu quả của phác đồ điều trị kháng hp trong việc đẩy nhanh sự hấp thu của lớp dịch dưới võng mạc129. Một nghiên cứu ngẫu nhiên của Đặng và cs kết luận rằng  phác đồ điều trị kháng hp không cải thiện tầm nhìn, lớp dịch dưới võng mạc, cũng không làm thay đổi lâm sàng130. Cho nên việc điều trị kháng hp trong CSCR vẫn phải nghiên cứu thêm.

Methotrexate:

Kurup và cs  đánh giá methotrexate trong điều trị CSCR mãn tính trong 11 mắt.  Họ phát hiện ra rằng trung bình độ dày võng mạc trung tâm và thị lực cải thiện đáng kể so với giá trị ban đầu, và 9 mắt (83%) bị khô sau khi hoàn thành phác đồ điều trị. Thời gian trung bình của điều trị là 12 tuần131.Nhiều thử nghiệm là cần thiết để khám phá tiềm năng của methotrexate trong điều trị CSCR và hiểu cơ chế hoạt động của nó.

Chiến lược tìm kiếm:

Nghiên cứu này được tiến hành bằng cách thực hiện một tìm kiếm điện tử của cơ sở dữ liệu Medline và EMBASE. Việc tìm kiếm được giới hạn trong ngôn ngữ tiếng Anh, và con người. Chúng tôi tìm kiếm cơ sở dữ liệu liên quan tới các bệnh trong đó bao gồm bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch,  hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, liệu pháp quang động, CSC, CSCR, và điều trị hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Ngoài ra, các bài viết tham khảo, các tài liệu nghiên cứu cũng được trích  để bổ sung dữ liệu và các bài báo đã được lấy ra nếu bài báo có liên quan.

Kết luận:

CSCR là một bệnh do nhiều yếu tố gây nên mà tới nay vẫn không hoàn toàn được hiểu rõ. Sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh gần đây đã giúp sự hiểu biết về bệnh này nhiều hơn  và giám sát tốt hơn các tiến triển và đáp ứng trong điều trị bệnh. Các tiêu chuẩn vàng về chăm sóc cho CSCR vẫn chưa được xác định. Đến nay, PDT cung cấp kết quả lâm sàng tốt được duy trì trong một khoảng thời gian dài. Thử nghiệm lâu dài hơn nữa và tiến bộ liên tục trong phương pháp điều trị võng mạc có thể đạt tới đỉnh cao là người ta tìm ra các thuốc được lựa chọn cho điều trị CSCR.

Nguồn: Marwan A. Abouammoh MD, King Saud University, Saudi Arabia, (Saudi journal of Ophthalmology)