Ths Nguyễn Ngọc Võ Khoa - Khoa Nội tiêu hóa

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease-GERD) là 1 rối loạn tiêu hóa hàng đầu trong số những bệnh nhân ngoại trú tại Hoa Kỳ, chiếm hơn 5 triệu lượt thăm khám hàng năm.
• Những thay đổi sinh lý bệnh chính đóng góp vào sự phát triển của GERD bao gồm: giãn cơ thắt thực quản dưới, giảm nhu động thực quản, và giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới.
• Các triệu chứng điển hình của GERD là ợ nóng và trào ngược. Đau ngực, khó nuốt và ợ hơi, cũng như ho, khàn tiếng là các triệu chứng khác có thể gặp ở bệnh nhân GERD.
• Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của GERD có thể được chẩn đoán và điều trị mà không cần xét nghiệm để chẩn đoán.
• Nội soi sinh thiết được chỉ định ở những bệnh nhân nuốt khó hoặc ở những người có nghi ngờ GERD mà không đáp ứng với điều trị PPI hai lần mỗi ngày

Phần 1:

Định nghĩa: Không có định nghĩa chuẩn nào của GERD được chấp nhận toàn cầu. Một đồng thuận quốc tế gần đây (đồng thuận Montreal) đã phát triển định nghĩa về của GERD và đã được chứng minh là hữu ích cho việc xây dựng cơ sở điều trị. Đồng thuận Montreal định nghĩa GERD là "một tình trạng mắc phải khi trào ngược dạ dày gây ra những triệu chứng khó chịu và / hoặc biến chứng".

Thuật ngữ "khó chịu” được định nghĩa là sự ảnh hưởng tiêu cực đến tinh thần của một cá nhân.

Phân loại

Một loạt các hệ thống phân loại cho GERD đã được đề xuất trong những năm qua. Phân loại Montreal của GERD được đưa ra bởi một nhóm chuyên gia quốc tế đại diện cho 5 châu lục và 18 quốc gia. Họ đề xuất rằng những biểu hiện GERD được chia thành triệu chứng thực quản và triệu chứng ngoài thực quản. Các triệu chứng thực quản được phân chia ra thành 2 loại: có hoặc không gây tổn thương thực thể trên thực quản. Hội chứng trào ngược có triệu chứng bao gồm trào ngược điển hình và hội chứng đau ngực do trào ngược. Hội chứng tổn thương thực quản được phân loại như sau:

• Viêm thực quản trào ngược.
• Trào ngược do hẹp
• Barrett thực quản.
• Ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Các hội chứng ngoài thực quản được chia thành các triệu chứng ngoài thực quản do trào ngược và các triệu chứng không do trào ngược.

Các hội chứng đã thiết lập bao gồm:

• Ho do trào ngược.
• Viêm thanh quản trào ngược.
• Hen do trào ngược.
• Mòn răng do trào ngược.

Các hội chứng không do trào ngược bao gồm :

• Viêm họng.
• Bệnh viêm xoang.
• Xơ phổi tự phát.
• Viêm tai giữa tái phát.

Tần suất

• GERD là một bệnh phổ biến với tỉ lệ lên tới 40% ở Bắc Mỹ và Tây Âu,và tỷ lệ thấp hơn một ít ở Nam Mỹ và châu Á.
• Hơn 50% bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng mà không có tổn thương thực quản.

Chi phí điều trị

• Các chi phí điều trị nội trú và ngoại trú để điều trị một bệnh nhân GERD tương ứng là 316 $ và 655$/năm. Khi so sánh với những bệnh khác, tổng thể chi phí điều trị trong 1 năm của GERD là ít hơn so với bệnh động mạch vành nhưng nhiều hơn bệnh trầm cảm ($746), tăng huyết áp ($523), hoặc bệnh tiểu đường type 2 ($937).
• Các chi phí trực tiếp hàng năm để điều trị GERD  tại Hoa Kỳ ước tính khoảng 9 tỷ đô la.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

• Sự chênh lệch áp lực cao giữa dạ dày trong ổ bụng và thực quản trong lồng ngực ngăn sự trào ngược của dịch dạ dày vào thực quản. Áp lực này được tạo ra bởi những cơ thắt thực quản dưới (LES) và cơ hoành. Khiếm khuyết của cơ thắt thực quản dưới làm giảm áp lực cơ bản là một cơ chế gây nên GERD.

• Sự giãn cơ thắt thực quản dưới kéo dài (TLESR) được xem như cơ chế chính gây nên GERD

• Sự  trào ngược dạ dày thực quản cũng đòi hỏi một gradient áp lực dương giữa dạ dày và vùng áp lực cao. Gắng sức và béo phì là những ví dụ về sự tăng áp lực ổ bụng và tăng nguy cơ của GERD.

• Sự sai lạc vị trí đoạn nối giữa thực quản với tâm vị trên cơ hoành, góp phần gây ra GERD bởi vì:

• Mất sự tạo áp lực của cơ hoành lên vùng áp suất cao
• Tăng gradient áp suất giữa dạ dày và đoạn thực quản xa dạ dày.
• Dịch chuyển 1 túi đựng axit lên phía trên cơ hoành làm tăng sự tiếp xúc với axit của đoạn thực quản xa dạ dày.

Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của GERD được chỉ ra dưới đây. Dữ kiện đánh giá tỉ suất chênh với mỗi bệnh lý đặc hiệu còn chưa rõ ràng

• Béo phì.
• Thoát vị.
• Hút thuốc lá.
• Thai nghén.

Phần 2: Dự phòng

Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản đôi khi bị làm nặng bởi một số yếu tố như chế độ ăn uống và hành vi. Do đó, việc loại bỏ các "yếu tố gây trào ngược" như một số thức ăn và đồ uống có thể làm giảm hoặc thậm chí loại bỏ các triệu chứng này. Bệnh nhân cần được khuyến khích để tránh những thực phẩm gây ra các triệu chứng của họ, chẳng hạn như sô cô la, cà phê, thức ăn béo và rượu.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn chia thành nhiều bữa ăn bữa ăn nhỏ hơn và giữ khoảng 3 giờ sau một bữa ăn.

Bệnh nhân thừa cân nên có chế độ tiết thực giảm cân.

Một số thuốc kê toa có thể làm nặng thêm tình trạng trào ngược acid bằng cách giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới, chậm làm vơi dạ dày, hoặc gây thương tổn niêm mạc thực quản.

Sàng lọc

Chẩn đoán bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản có thể dưa trên các triệu chứng đặc trưng của trào ngược (ợ nóng và trào ngược) mà không cần xét nghiệm chẩn đoán.

Một bộ câu hỏi về các triệu chứng của GERD đã được phát triển để hỗ trợ trong việc sàng lọc các bệnh nhân, đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và khả năng đáp ứng điều trị. Mặc dù bộ câu hỏi trên tỏ ra có ích theo nghiên cứu lâm sàng, vai trò của nó trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được chứng minh.

Dự phòng sơ cấp và thứ cấp

Điều trị dự phòng chính đối với bệnh nhân GERD nhằm loại bỏ hoặc thay đổi về chế độ ăn uống và lối sống, có nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản. Điều này bao gồm duy trì trọng lượng cơ thể lý tưởng, tránh bữa ăn quá nhiều, giữ người đứng thẳng trong 2-3 giờ sau ăn, và loại bỏ những thực phẩm làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới.

Điều trị dự phòng thứ cấp của GERD, nhằm kiểm soát các triệu chứng của trào ngược axit và ngăn ngừa thương tổn thực quản, bao gồm việc thay đổi chế độ ăn uống và lối sống được mô tả ở trên cộng với điều trị bằng thuốc nhằm giảm bớt hoặc loại bỏ sự trào ngược dịch dạ dày lên thực quản.

Phần 3: Chẩn đoán

Chẩn đoán GERD có thể được thực hiện dựa trên các triệu chứng ợ nóng và trào ngược mà không cần đến xét nghiệm chẩn đoán.

Các biến chứng của GERD bao gồm chợt thực quản, hẹp thực quản, Barrett thực quản, và ung thư tuyến niêm mạc thực quản. Xuất huyết mơ hồ, mạn tính cũng như xuất huyết rõ ràng cũng có thể do viêm loét thực quản.

Một loạt các triệu chứng ngoài thực quản có thể liên quan đến GERD, bao gồm ho kéo dài, viêm thanh quản mạn tính, hen suyễn, và xói mòn răng.

Nội soi tiêu hóa trên nên được xem xét ở những bệnh nhân bị nghi ngờ GERD với những triệu chứng báo động (khó nuốt, giảm cân đáng kể, thiếu máu, hoặc có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa) hoặc không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPI) và điều trị theo kinh nghiệm.

Đo áp lực thực quản rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân nuốt khó hoặc đau ngực không điển hình ở những người không đáp ứng với điều trị PPI.

Theo dõi pH dạ dày bằng catheter có thể giúp ích trong việc đánh giá những bệnh nhân không đáp ứng với liều PPI hai lần mỗi ngày.

Chẩn đoán gián biệt

Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng điển hình của GERD

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan:

• Các triệu chứng nuốt khó, ợ nóng, và/ hoặc sự ảnh hưởng của thức ăn
• Sinh thiết thực quản > 15 bạch cầu ái toan

Viêm thực quản do thuốc:

• Đau ngực  khởi phát đột ngột, dữ dội và hoặc sau khi nuốt
• Chẩn đoán xác định bằng nội soi

Ợ chức năng: Ợ nóng rát mà không có bằng chúng của axit trào ngược và giảm nhu động thực quản

Rối loạn nhu động thực quản:

• Nuốt khó hoặc kết hợp với khó chịu ở ngực
• Chẩn đoán bằng cách đo áp lực thực quản

Hội chứng nhai lại:

• Nhai lại do thức ăn không tiêu hóa được, tiêu hóa lại sau
• Không buồn nôn, ợ nóng, đau bụng
• Chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiến sử của cá nhân

Liệt dạ dày

• Liệt dạ dày
• Ttrào ngược thức ăn không tiêu hóa
• Sau bữa ăn buồn nôn và / hoặc nôn
• Chậm vơi dạ dày

Triệu chứng tiêu biểu

Ợ nóng, được định nghĩa là sự nóng rát sau xương ức, là triệu chứng điển hình nhất của GERD. Ợ, định nghĩa là sự nhận thức sự trào ngược dịch hoặc thức ăn đi về phía cổ họng hoặc miệng, cũng là triệu chứng đặc trưng của GERD. Mặc dù GERD là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng ợ nóng, một loạt các bệnh lý khác cũng có thể gây nên bệnh cảnh lâm sàng tương tự (xem bảng Chẩn đoángián biệt).

Chẩn đoán lâm sàng

Tiến sử và thăm khám thực thể

Các triệu chứng của GERD có thể được gây nên bởi cách bệnh nhân ăn uống, tập thể dục, hoặc nằm nghiêng. Ngoài ợ nóng và trào ngược, khó chịu vùng thượng vị, rối loạn giấc ngủ, và đau ngực là những biểu hiện khác của trào ngược dạ dày điển hình. Triệu chứng ngoài thực quản biểu hiện của GERD bao gồm ho, viêm thanh quản, co thắt phế quản, và xói mòn răng.

Khám thực thể ít có vai trò trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ GERD.

Các phòng thí nghiệm và các xét nghiệm chẩn đoán

PPI "test" được thực hiện bằng cách dùng liều chuẩn của PPI hai lần mỗi ngày trong 7-14 ngày và đánh giá đáp ứng điều trị, thường là giảm chứng ợ nóng. Đáp ứng của 50% và 75% đã cho kết quả tích cực.Các báo cáo về độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là 80% và 74%, tương ứng.

Chụp Baryte thực quản có vai trò hạn chế trong việc đánh giá các biến chứng của GERD.

Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (EGD) rất ích trong chẩn đoán các biến chứng của trào ngược: viêm chợt thực quản, loét xuất huyết, Barrett thực quản, hẹp, và ung thư biểu mô tuyến. Chỉ < hơn 50% bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình có bằng chứng loét niêm mạc trên nội soi.

Sinh thiết nội soi nên hướng vào các vùng niêm mạc bất thường và nghi ngờ chuyển sản hoặc loạn sản. Ngoài ra, niêm mạc có vẻ như bình thường cũng nên được sinh thiết để đánh giá tình trạng tăng bạch cầu eosin.

Đo áp lực thực quản ít có vai trò trong đánh giá GERD. Nó được sử dụng để xác định vị trí của đầu dò pH so với các cơ thắt thực quản dưới và có thể có ích trước khi điều trị phẫu thuật chống trào ngược.

Theo dõi pH có thể được thực hiện bằng cách sử dụng viên nang đo pH không dây hoặc một hệ thống catheter. Kiểm tra pH thực quản chủ yếu được chỉ định ở những bệnh nhân bị trào ngược có hình ảnh âm tính trên nội soi ở những người không đáp ứng với thử nghiệm PPI.Trong bối cảnh này, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm pH là 0-71% và 85-100%, tương ứng.

Sử dụng ánh sáng trở kháng đa kênh (MII) có thể được kết hợp với kiểm tra pH thực quản để phát hiện tình trạng có hay không trào ngược axid. Không trào ngược acid có thể là một nguyên nhân quan trọng của các triệu chứng ở những người có triệu chứng trào ngược không đáp ứng điều trị PPI.

Những sai sót có thể mắc phải khi chẩn đoán

Triệu chứng ợ nóng và trào ngược có thể do những rối loạn thực quản khác, chẳng hạn như co thắt tâm vị, ợ nóng chức năng, và viêm thực quản tăng bạch cầu eosin, bên cạnh trào ngược axid. Những bệnh nhân có triệu chứng mà không đáp ứng hoàn toàn với điều trị ức chế tiết axid nên được đánh giá thêm.

Khó chịu ở ngực trở nên nặng lên khi đánh giá test gắng sức có thể do trào ngược acid, bệnh động mạch vành, hoặc cả hai. Đánh giá tình trạng tim mạch có thể thích hợp ở những bệnh nhân nghi ngờ trước khi kết luận rằng các triệu chứng này là từ thực quản.

Sơ đồ chẩn đoán cho bệnh nhân có triệu chứng

 

Bệnh trào ngược dạ dày.

Được xem có triệu chứng GERD:

Có triệu chứng cảnh báo: EGD

Không có triệu chứng cảnh báo: PPI một lần mỗi ngày (6-8 tuần)

Nếu đáp ứng không đầy đủ:Chuyển sang PPI khác hoặc tăng liều gấp đôi hàng ngày (6-8 tuần)

Nếu vẫn đáp ứng không đầy đủ:EGD, MII + test pH

Phần 4: Điều trị

Các mục tiêu của điều trị bao gồm:

• Giảm các triệu chứng.
• Phục hồi tổn thương niêm mạc.
• Ngăn ngừa các biến chứng thực quản.

Bệnh nhân có các triệu chứng của trào ngược lẻ tẻ mà không ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của họ có thể không đòi hỏi bất kỳ điều trị nào.

Chọn lựa cho điều trị GERD

Điều trị bảo tồn

• Giảm cân cho bệnh nhân thừa cân
• Nằm đầu cao để giảm các triệu chứng của trào ngược về đêm

Nội khoa

• Thuốc đối kháng thụ thể H2
• PPI
• Metoclopramide

Điều trị phẫu thuật

• Bệnh nhân có các triệu chứng nhưng không đáp ứng PPI
• Bệnh nhân nôn mửa liên tục khi điều trị PPI

Nội soi điều trị chống trào ngược

• Không có điều trị nội soi nào có thể được khuyến cáo ở thời điểm hiện tại

Điều trị bổ sung

Châm cứu, liệu pháp thư giãn, và cam thảo có thể làm giảm của các triệu chứng của GERD

Dự phòng và kiểm soát biến chứng (Sơ đồ)

Thuốc ức chế bơm proton: các loại thuốc này khá an toàn khi sử dụng cho điều trị ngắn hạn. Tuy nhiên,khi sử dụng cho bệnh nhân mạn tính chúng có liên quan với tăng nguy cơ rối loạn hấp thu vitamin B12, loãng xương, hạ magiê, nhiễm Clostridium difficile và viêm phổi bệnh viện.

Metoclopramide: cần thận trọng khi kê toa metoclopramide vì nguy cơ rối loạn vận động chậm. Nên bắt đầu điều trị với liều thấp (5 mg x hai lần mỗi ngày) và tăng liều dần nếu cần thiết.

Điều trị phẫu thuật: 10-15% bệnh nhân sẽ trải qua một phản ứng phụ sau khi phẫu thuật, bao gồm cả sự khó chịu sau bữa ăn hoặc khó chịu, khó nuốt, đầy hơi do dư thừa, hoặc tiêu chảy.

 Sơ đồ điều trị cho các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày (GERD )

Phần 5: GERD ở phụ nữ mang thai

Ợ nóng ước tính gặp ở 30-50% thai kỳ. Hầu hết các bệnh nhân bị trào ngược cho biết các triệu chứng ngày càng nặng trong giai đoạn sau của thai kỳ. Ăn uống điều độ và lối sống, cùng với thuốc kháng acid, nên được áp dụng trước khi phải dùng đến thuốc điều trị.

Các thuốc đối kháng thụ thể H2 được cho là an toàn để sử dụng trong khi mang thai.

Theo một phân tích trong bảy nghiên cứu kiểm tra việc sử dụng PPI trong thai kỳ, bao gồm 1530 cas có tiếp xúc và 133 410 cas không tiếp xúc, quan sát thấy không có sự tăng nguy cơ sẩy thai, sinh non, hoặc các khuyết tật bẩm sinh cho trẻ lớn với việc sử dụng omeprazole.

GERD ở trẻ em

Ở trẻ em trên 1 tuổi, các triệu chứng của GERD ngày càng trở nên thường gặp như ở trẻ lớn, với 18% số bệnh nhân trong độ tuổi 10-17 năm có triệu chứng ợ nóng.

Ở trẻ lớn trên 8 tuổi, ợ nóng và trào ngược là những biểu hiện thông thường của GERD. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ngược lại, sẽ thường xuất hiện với những biểu hiện không điển hình như bỏ ăn, khóc quá nhiều, nôn mửa, đau bụng, hay kém phát triển.

Các nguyên tắc điều trị GERD ở trẻ em và thanh thiếu niên tương tự như cho người lớn.

Phần 6: Tiên lượng

Tiền sử ở bệnh nhân không điều trị

• Tiền sử không điều trị bệnh trào ngược là không chắc chắn vì vài nghiên cứu dài hạn được thực hiện trước khi có các liệu pháp ức chế tiết axit.

• Khoảng 12% bệnh nhân bị trào ngược axit sẽ được chẩn đoán với một hoặc nhiều biến chứng của GERD.

Tiên lượng với bệnh nhân có điều trị

• Dựa trên các kết quả của một nghiên cứu đơn lẻ, 25% bệnh nhân bị trào ngược không có viêm chợt có thể tiến triển đến viêm chợt thực quản, trong khi một tỷ lệ nhiều hơn loét thực quản sẽ lành nếu được điều trị.

• Một nghiên cứu quan sát thấy rằng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản tăng lên ở bệnh nhân trào ngược có các triệu chứng kéo dài. Tỉ lệ cao nhất là ở những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng hơn, thường xuyên hơn (> 3 lần một tuần), và thời gian dài hơn (> 20 tuổi).

• Hiệu quả của liệu pháp chống trào ngược về nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản là chưa được chứng minh, mặc dù có những nghiên cứu suy luận cho thấy rằng nguy cơ sẽ được giảm với điều trị.

Theo dõi và giám sát

• Không đủ chứng cứ tại thời điểm hiện tại để khuyến cáo nên nội soi kiểm tra thường xuyên ở bệnh nhân GERD kép dài để giảm tử vong do ung thư biểu mô tuyến thực quản.

• Nội soi thường xuyên hoặc định kỳ ở bệnh nhân GERD mãn tính không chứng minh được sự cải thiện triệu chứng trào ngược axit hay giảm nguy cơ trào ngược cũng như các biến chứng và do đó nó không nên được thực hiện.

• Theo dõi bằng EGD được khuyến cáo sau 8 tuần điều trị PPI ở bệnh nhân viêm thực quản mức độ nặng để điều trị lành cũng như đánh giá sự hiện diện của Barrett thực quản.

Tài liệu tham khảo

1. Boeckxstaens GE. Alterations confined to the gastro-oesophageal junction: the relationship between low LOSP, TLOSRs, hiatus hernia and acid pocket. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:821–9
2. Dent J, El-Serag HB, Wallender MA, et al. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a sysmatic review.Gut 2005;54:710–7
3. Hong SKS, Vaezi MF. Gastroesophageal reflux monitoring: pH (catheter and capsule) and impedance.Gastrointest Endoscopy Clin North Am 2009;19:1–22
4. Ip S, Chung M, Moorthy D, et al. Comparative effectiveness of management strategies for adults with gastroesophagealreflux disease: an update to the 2005 report. Comparative Effectiveness Review No. 29.
5. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2011. AHRQ Publication No. 11-EHC049-EF www.effectivehealthcare.ahrq.gov/gerdupdate.cfm (accessed 20 April 2014)
6. Labenz J, Nocon M, Lind T, et al. Prospective follow-up data from the ProGERD study suggest that GERD is not a categorical disease. Am J Gastroenterol 2006;101:2457–62
7. Lacy BE, Weiser K, Chertoff J, et al. The diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2010;123:583–92
8. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:825–31
9. Lundell L. Surgical therapy of gastro-oesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24: 947–59
10. Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. Am J Gastroenterol 2006;101:2128–38
11. Shaheen NJ, Weinberg DS, Denberg TD, et al. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;157:808–16
12. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal refluxdisease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20