Ths Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Sản

I. Các trường hợp lâm sàng:

1) Trường hợp 1:   Phan Thị Ng., 31 tuổi. Số hồ sơ: 7853

Địa chỉ: Hà Lam – Thăng Bình.  PARA 2012

Vào viện ngày: 9h 12/3/2015

Quá trình mang thai thường, có siêu âm trong thai kỳ 6 lần, không ghi nhận gì đặc biệt.

Ghi nhận lúc vào viện: mẹ tổng trạng chung ổn, BCTC/VB: 33/39 cm, Ngôi đầu, thế trái, tim thai 140l/ph, Go  cơn/ 10 phút, CTC mở 3 cm, ối phồng, đầu cao. 

Chẩn đoán:

• Bệnh chính:Thai lần 2 # 40 tuần chuyển dạ.
• Bệnh kèm : không
• Biến chứng chưa

CTG đo lúc 9H ngày 12/ 03/ 2015: Kết luận: CTG trong giới hạn bình thường.

 

Lúc 10h CTC mở hết, đầu lọt, rặn 15 phút, lúc 10h15 phút sinh thường bé trai IA  9 điểm/1 phút cân nặng 3900g, dây rốn thắt nút 1 vòng, lỏng, được thực hiện da kề da sau đẻ.

Hậu sản mẹ và bé ổn định, xuất viện ngày 15/3/2015

2) Trường hợp 2:   Nguyễn Thị H., 38 tuổi, Số hồ sơ:  8731

Địa chỉ: Tam lộc, Phú ninh. PARA 2012

Vào viện lúc 7h30 ngày 18/3/ 2015

Ghi nhận vào viện: Mẹ tổng trạng chung ổn, BCTC/VB: 30/90cm, ngôi đầu, thế trái, tim thai 140l/ph, trong cơn go nhịp giảm 70-80 lần/ phút, CTC mở hết, đầu cao.

CTG lúc 7h 35 có nhịp giảm muộn

Chẩn đoán: 

• Bệnh chính:Thai lần 3 đủ tháng chuyển dạ- Đầu không lọt. Tim thai suy nghi sa dây rốn ẩn
• Bệnh kèm: không
• Biến chứng: chưa

Được chuyển mổ cấp cứu ngay lúc 7h45 ngày 18/3, lấy ra bé  IA 2 điểm/1ph, hồi sức tích cực, đặt nội khí quản, IA 5đ/15 phút, chuyển Nhi theo dõi và điều trị .

Chẩn đoán sau mổ: Thai lần 3 đủ tháng chuyến dạ- Đầu không lọt- Tim thai suy do dây rốn thắt nút.

 

Điều trị tại Nhi 01 tuần, trẻ tử vong. Mẹ hậu phẫu ổn, xuất viện ngày 24/3/ 2015.

3) Trường hợp 3: Nguyễn Thị Ng.. 30 tuổi. Số hồ sơ 8912

Địa chỉ: Bình Tú, Thăng Bình. PARA 1001.

Vào viện lúc 9h 19/3/2015

Ghi nhận lúc vào viện: Mẹ tổng trạng chung ổn định, BCTC/VB: , ngôi đầu, thế trái, tim thai, CTC hở ngoài, trong đóng. Siêu âm: Thai 37 tuần (+/- 3 tuần), ngôi đầu, P # 3000g, D xoang ối lớn nhất: 28mm.

Chẩn đoán:

• Bệnh chính: Thai lần 2 # 38 tuần, tiền chuyển dạ.
• Bệnh kèm: không
• Biến chứng: chưa

Trong quá trình theo dõi, đo CTG 3 lần, thấy dao động nội tại kém.

 

Khám lại lúc 16h ngày 19/3/ 2015, CTC không thuận lợi, hội chẩn phẫu thuật  với:

- Chẩn đoán trước mổ: Thai lần 2# 38 tuần tiền chuyển dạ, Thai suy chưa rõ nguyên nhân.

- Chẩn đoán sau mổ: Thai lần 2# 38 tuần tiền chuyển dạ, suy thai do dây rốn thắt nút

Mổ lấy thai bé trai  IA 8 đ/1ph, 9 đ/5ph cân nặng 2800g, dây rốn thắt nút 01 vòng, không chặt, nước ối hơi bẩn.

 

Quá trình hậu phẫu bình thường, mẹ và bé xuất viện ngày  26/3/ 2015

4) Trường hợp 4: Trần Thị Ly N., 26 tuổi. Số hồ sơ 8235

Địa chỉ: Bình Minh, Thăng Bình. PARA 0010

Vào viện lúc 9h45 ngày 14/3/ 2015

Ghi nhận lúc vào viện: Mẹ tổng trạng chung ổn định, BCTC/VB:30/94cm, ngôi đầu, thế trái, tim thai 138l/ph, CTC hở ngoài, trong đóng, chưa có cơn go tử cung.

Siêu âm: Thai # 37 (+/- 3 tuần), Ngôi đầu, P # 3200g, D xoang ối lớn nhất 30mm

Chẩn đoán:

• Bệnh chính: Thai con so 38 tuần chưa chuyển dạ.
• Bệnh kèm: Không
• Biến chứng: chưa

 Theo dõi trong những ngày nằm viện không có diễn biến đặc biệt.

- Ngày 14/3/ 2015 CTG lần 1: CTG trong giới hạn bình thường

- Ngày 19/3/ 2015 CTG lần 2: CTG trong giới hạn bình thường

- Ngày 22/3/ 2015 CTG lần 3: CTG trong giới hạn bình thường

- 18h 22/3/2015 có đau bụng, go thưa, rỉ dịch âm đao, khám TT 140l/ph, CTC mở 1cm, ối rỉ, đầu cao.

- 20h30 phút ngày 22/3/2015, bệnh nhân đau bụng, go 3 cơn/10 phút, khám CTC mở 1cm, ối vỡ, đầu cao. Có cho dùng kháng sinh Amoxicilline 0,5 x2v uống, đo lại CTG lần 4: CTG có đáp ứng

- Lúc1h 23/3/ 2015, CTC mở 2cm, tim thai nghe Doppler vẫn biểu hiện tốt 140l/ph, không đo CTG.

Lúc 3h30 23/3/ 2015, CTC 4 cm, ối vỡ, đầu cao, tim thai dao động 140l/ph xuống 100l/ph khi có cơn go TC, quyết định chuyển mổ cấp cứu với chẩn đoán: Thai con so # 40 tuần chuyển dạ, ối vỡ sớm# 10h, suy thai, MLT ra bé gái IA 5/1ph. 6đ/10ph, đặt nội khí quản chuyển Nhi.

 

Chẩn đoán sau mổ: Thai con so # 40 tuần chuyển dạ, ối vỡ sớm, suy thai do dây rốn thắt nút.

Hậu phẫu mẹ ổn đinh, em bé điều trị tại Nhi với chẩn đoán: Suy hô hấp- TD viêm phổi.

5) Trường hợp 5: Nguyễn Thị Thu H. 30 tuổi . Số hồ sơ 9375

Địa chỉ: Tam Vinh, Phú ninh. PARA  2002

Vào viện lúc 9h30 ngày 22/02/2015

Ghi nhận lúc vào viện: Mẹ tổng trạng chung ổn định, BCTC/VB:27/92cm, ngôi đầu, thế trái, tim thai 140l/ph, CTC hở 1cm, ối vỡ (lúc 2h 30 22/3/2015), đầu cao.

Siêu âm: Thai # 36+/-3 tuần, ngôi đầu, Thiểu ối (D xoang ối 15mm), P# 2700g, rốn quấn cổ 02 vòng.

Chẩn đoán:

• Bệnh chính: Thai lần 2 # 38 tuần chưa chuyển dạ, ngôi đầu, ối vỡ non
• Bệnh kèm: không
• Biến chứng: chưa

TD trong quá trình chuyển dạ, CTC không tiến triển,15h30 ngày 22/3/ 2015 được hội chẩn phẫu thuật với chẩn đoán Thai con so 38 tuần, Ối vỡ non > 12h, CTC không tiến triển, MLT ra bé trai IA 9/ 1ph, P# 2500g.

Hậu phẫu mẹ và bé ổn định

 

6) Trường hợp 6: Bùi Thị Cẩm Th.. 39 tuổi. Số hồ sơ 8911

Địa chỉ: Bình An, Thăng Bình. PARA : 2002.

Vào viện lúc 9h 19/3 2015 Lý do: thai quá ngày dự sinh (dự sinh ngày 18/3/2015 theo KCC)

Ghi nhận lúc vào viện: Mẹ tổng trạng chung ổn định, BCTC/VB:32/95cm, ngôi đầu, thế trái, tim thai 140l/ph, CTC hở ngoài, trong đóng.

Chẩn đoán:

• Bệnh chính: Thai lần 2 # 40 tuần tiền chuyển dạ.
• Bệnh kèm: không
• Biến chứng: chưa

CTG lần 1 10h ngày 19/3/ 2015: CTG trong giới hạn bình thường

CTG lần 2 14h ngày 22/3/ 2015: CTG trong giới hạn bình thường

 

Ngày 23/3/ 2015, được hội chẩn phẫu thuật với

Chẩn đoán trước mổ: Thai lần III < 41 tuần chuyển dạ, đầu chờm vệ .

Chẩn đoán sau mổ: Thai lần III < 41 tuần chuyển dạ, đầu chờm vệ, dây rốn thắt nút.

Mổ lấy thai ra bé trai Apgar 9/ 1ph, dây rốn thắt nút, ối trong. Hậu phẫu mẹ và bé ổn định, xuất viện ngày 30/3/ 2

II.Bàn luận:

Dây rốn đóng vai trò như một cầu nối giữa bào thai và nhau thai, cho phép di chuyển các chất dinh dưỡng vào bào thai và cung cấp oxy cho thai. Các biến chứng dây rốn thắt nút có thể xảy ra trước sinh và trong sinh, thường đòi hỏi phải được cấp cứu ngay lập tức để ngăn chặn thai chết trong tử cung. Trong 06 ca dây rốn thắt nút/ 221 ca sinh tại khoa Sản từ ngày 12/3/2015 đến ngày 23/3/2015 vừa qua, chúng tôi nhận thấy dây rốn thắt nút thực sự nguy hiểm trên lâm sàng vì những biến chứng của nó. Trong 06 ca này, có 03 ca không có biểu hiện suy thai trên CTG và lâm sàng, 02 ca chỉ định mổ vì những lý do không liên quan đên bệnh lý dây rốn, phát hiện tình cờ trong mổ, 01 ca sinh thường bé trai IA 9đ/1ph cân nặng 3900g, những trường hợp này thực sự nút thắt của dây rốn lỏng nên trên lâm sàng chưa thấy biểu hiện suy thai. Trong 01 ca chưa vào chuyển dạ, 03 lần đo CTG dao động nội tại kém, được mổ lấy thai sau đó phát hiện dây rốn thắt nút nên Apgar em bé sau mổ vẫn tốt 9đ/1ph. Tuy nhiên, có 02 ca suy thai trong chuyển dạ, được mổ lấy thai nhưng thai vẫn có biểu hiện ngạt trong đó có 01 ca dây rốn thắt nút rất chặt khi CTC đã mở hết. Trong các trường hợp trên, không có trường hợp nào ghi nhận bất thường của hình ảnh siêu âm trong thai kỳ, không ca nào có chỉ định Doppler màu trong quý III của thai kỳ về việc nghi ngờ bệnh lý bất thường về cuống rốn và việc chẩn đoán dây rốn thắt nút trong thai kỳ không phải là đơn giản, do đó việc theo dõi và giám sát chặt chẽ  CTG trong chuyển dạ là cần thiết để hạn chế thai ngạt và thai chết trong chuyển dạ.

III.Các nghiên cứu của Y văn liên quan đến dây rốn thắt nút

Dây rốn thắt nút xảy ra trong 1,2- 1,25% trong thai kỳ. Một số nghiên cứu trên y văn cho thấy dây rốn thắt nút liên quan đến bào thai nam, dây rốn dài, mang thai quá ngày, đái đường thai kỳ, cao huyết áp mạn, đẻ nhiều lần, đa ối, và liên quan đến tuổi mẹ, tiếu máu, đái đường và tiến sử sẩy thai trước đó. Theo Joura và cộng sự, tuổi thai, trọng lượng thai, cách thức sinh không liên quan đến yếu tố nguy cơ của dây rốn thắt nút.

Trong cơ sở dữ liệu tại trung tâm y tế  Đại học Soroka, với một nghiên cứu dân số 69.139 trường hợp sinh, các  tác giả đã đưa ra kết quả, tỉ lệ dây rốn thắt nút là 1,2% ( 841/69.139), trong đó tỷ lệ suy thai và phân su trong nước ối là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có dây rốn thắt nút (7% so với 3,6%, P <0,001 và 22% so với 16%, tương ứng, P <0,0001). Hơn nữa, có một tỷ lệ cao hơn gấp bốn lần thai chết trước sinh (1,9% so với 0,5%, P <0,0001). Các yếu tố sản khoa sau đây đã được tìm thấy có mối tương quan đáng kể đến của dây rốn thắt nút trong một mô hình hồi quy logistic nhiều: bệnh tiểu đường thai kỳ, đa ối, bệnh nhân trải qua chọc ối di truyền, thai nhi nam.

Dây rốn thắt nút thật sự có thể gây thiếu oxy thai và thậm chí thai chết trong tử cung. Thay đổi mô học của dây rốn có thể đe dọa đến đời sống của thai nhi, thậm chí gọi là “ thảm họa dây rốn”.Một sự chèn ép đột ngột dây rốn làm cho lớp màng mỏng của chất thạch Wharton giảm lưu lượng máu tĩnh mạch rốn và gây ra nguy cơ đe dọa thai. Một số tác giả  cho rằng siêu âm màu 3D có thể hữu ích trong chẩn đoán dây rốn thắt nút, đặc biệt trong quý III của thai kỳ. Một số tác giả khác cho rằng chẩn đoán dây rốn thắt nút nên được xem xét trong các tình huống sản khoa rất thận trọng.

Trong một nghiên cứu 2864 ca sinh, Ramon y Cajal và Martinez đã báo cáo có 10 ca dây rốn thắt nút. Hầu hết trong số họ đã xảy ra ở phụ nữ sinh nhiều lần (80%). Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý (cử động thai ít, cao huyết áp trong thai kỳ (PIH), mang thai quá ngày, tình trạng thiếu oxy của thai nhi, đái đường thai kỳ, hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR) đã khám siêu âm chuẩn được thực hiện bao gồm: hình thái của thai nhi và trọng lượng của thai nhi, đánh giá của nhau thai, dây rốn và hình thái đặc biệt của  dây rốn (rốn quấn cổ  hay vai, dây rốn thắt nút, rốn bám màng). Trong tất cả các trường hợp, CTG được thực hiện, cũng như kiểm tra Manning, và đếm cử động thai.

 

Trong trường hợp nghi ngờ dây rốn thắt nút, kiểm tra lưu lượng máu trong dây rốn được thực hiện bởi Doppler màu và Doppler năng lượng  cho thấy chỉ số pulsatility (PI), chỉ số kháng (RI), lưu lượng sóng tâm thu cao nhất (PSV).

Trong y văn, các tác giả nhấn mạnh rằng không có hình ảnh siêu âm cụ thể của một dây rốn thắt nút; Tuy nhiên, trong trường hợp của một lượng nước ối nhiều hơn có thể chẩn đoán bệnh lý này với một xác suất lớn. Hình ảnh siêu âm của một nút rốn thắt nút trong tử cung không có dấu hiệu đặc trưng và do đó trong một cuộc kiểm tra siêu âm thông thường nó được dễ dàng bỏ qua. Theo Srinivasa, không có phương pháp để chẩn đoán đúng một dây rốn thắt nút bởi các nghiên cứu siêu âm hoặc dòng chảy Doppler màu. Các tác giả khác, Hershkovitz et al và Gembruch và Baschat, cho rằng siêu âm Doppler và khám cẩn thận nên được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý của cuống rốn.Thông tin này cho phép các bác sĩ sản khoa đưa ra quyết định nhanh hơn về mổ lấy thai và ngăn ngừa thiếu oxy của thai nhi trong tử cung hoặc thậm chí thai chết trong tử cung. Các tác giả khác cho rằng kiểm tra siêu âm Doppler là một công cụ tốt để chẩn đoán một dây rốn thắt nút, trong đó siêu âm Doppler năng lượng 3D có vẻ là hữu ích để xác định sự hiện diện của một dây rốn thắt nút; Tuy nhiên, nó không thể được coi là một phương pháp cuối cùng cho việc chẩn đoán vì nhiều vòng rốn nằm gần nhau có thể tạo ra một hình ảnh trên siêu âm như một dây rốn thắt nút, đặc biệt nếu chúng được đặt trong trường hợp ối ít, do đó cần có kinh nghiệm đánh giá toàn diện của dây rốn bằng Doppler năng lượng 3D để tránh những kết quả dương tính giả..

IV.Kết luận:

- Kiểm tra Doppler bốn chiều và Doppler màu rất quan trọng để chẩn đoán một dây rốn thắt nút. Để thực hiện một chẩn đoán chính xác, một ghi nhận dây rốn dài bất thường cần được kiểm tra lặp đi lặp lại bằng Doppler màu và Doppler năng lượng. Chẩn đoán này đòi hỏi giám sát nghiêm ngặt  sức khỏe thai trong thời gian mang thai và khi sinh. Hoàn thiện công tác chẩn đoán đúng dây rốn thắt nút có thể làm giảm suy thai bất ngờ và những tai biến không lường trước được.

- Dây rốn thắt nút trên lâm sàng liên quan đáng kể với bào thai nam, dây dài rốn, mang thai kéo dài, bệnh tiểu đường thai kỳ, cao huyết áp mãn tính, đẻ nhiều lần, đa ối, tuổi của người mẹ, thiếu máu, béo phì và tiền sử phá thai hoặc sẩy thai. Do đó cần chỉ định kiểm tra siêu âm Doppler màu và bốn chiều cho những trường hợp này một cách thường quy nhằm phát hiện bất thường về hình thái học cũng như bất thường về cuống rốn.

- Hướng dẫn theo dõi cử động thai trong thai kỳ, theo dõi sức khỏe của thai trong quý III thai kỳ, theo dõi chặt chẽ tim thai trong chuyển dạ qua việc đo CTG là việc làm cần thiết để phát hiện suy thai trong thai kỳ và trong chuyển dạ nhằm can thiệp kịp thời, hạn chế thai ngạt và chết trong tử cung. Sơ sinh trong những trường hợp suy thai cần được chăm sóc tích cực để hạn chế nguy cơ bệnh tật và tử vong sơ sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Skulstad SM, Rasmussen S, Seglem S, Svanaes RH, Aareskjold HM, Kiserud T. The effect of umbilical venosus constriction of placental development, cord length and perinatal outcome. Early Hum Dev.2005;81:325–31. 
2. Wiedersberg E, Wittstock G, Wiedersberg H. Pathology of the umbilical cord in relation to gestational age: findings in 4,267 fetal and neonatal autopsies. Verh Dtsch Ges Pathol. 2001;85:175–92. 
3. Airas U, Heinonen S. Clinical significance of true umbilical knots: a population-based analysis. Am J Perinatol. 2002;19:127–32.
4. Hershkovitz R, Silberstein T, Sheiner E, et al. Risk factors associated with true knots of umbilical cord.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98:36–9. 
5. Ramon y Cajal CL, Martínez RO. Four-dimensional ultrasonography of a true knot of the umbilical cord.Am J Obstet Gynecol. 2006;195:896–8. 
6. Sornes T. Umbilical cord knots. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:157–9. 
7. Srinivasan A, Graves L. Four true umbilical cord knots. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28:32–5.
8. Ramon y Cajal CL, Martinez RO. Prenatal diagnosis of true knot of the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:99–100. 
9. Sherer DM, Dalloul M, Zigalo A, Bitton C, Dabiri L, Abulafia O. Power Doppler and 3-dimensional sonographic diagnosis of multiple separate true knots of the umbilical cord. J Ultrasound Med.2005;24:1321–3. 
10. 10. Hasbun J, Alcalde JL, Sepulveda W. Three dimensional power Doppler sonography in the prenatal diagnosis of a true knot of umbilical cord: value and limitations. J Ultrasound Med. 2007;26:1215–20.