Bs Trương Minh Trí - 

TỔNG QUAN

Mặc dù được can thiệp kịp thời, vẫn tồn tại một nhóm nhỏ bệnh nhân sốc nhiễm trùng tiến triển đến suy đa cơ quan, dường như kháng lại liệu pháp thông thường và có tỷ lệ tử vong rất cao. Những bệnh nhân như vậy thường ít được thể hiện trong các thử nghiệm lâm sàng lớn. Do đó, thiếu bằng chứng tốt cho các chiến lược điều trị hiệu quả. Trong bài viết này, mô tả một cách tiếp cận thực tế, đa diện để quản lý bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị dựa trên kinh nghiệm về nhiễm trùng huyết tại một trung tâm chuyên khoa.

Guidelines Sepsis cung cấp một hướng dẫn phù hợp để điều trị cho phần lớn bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Liệu pháp kháng sinh phù hợp và kịp thời, kiểm soát ổ nhiễm trùng, liệu pháp truyền dịch và thuốc vận mạch là điều trị chủ chốt. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp này và tiến triển nhanh chóng đến tình trạng sốc kháng trị và suy đa cơ quan. Phân nhóm bệnh nhân này thường ít được thể hiện trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhằm điều tra hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong sốc nhiễm trùng. Kết quả là có rất ít bằng chứng thuyết phục để hướng dẫn điều trị đối với nhóm bệnh nhân này.

Sốc nhiễm trùng kháng trị được định nghĩa khi có hạ huyết áp, kèm theo rối loạn chức năng cơ quan, cần hỗ trợ thuốc vận mạch liều cao thường lớn hơn 0,5 microgam/kg/phút norepinephrine hoặc tương đương. Tỷ lệ tử vong lên tới 60%. Hơn nữa, những bệnh nhân có nhu cầu thuốc vận mạch lớn hơn 1 microgam/kg/phút norepinephrine hoặc tương đương mà tình trạng lâm sàng tiếp tục xấu đi có tỷ lệ tử vong lên tới 80 - 90%.

ALBUMIN

Nhu cầu dịch ban đầu ở những bệnh nhân này thường vượt quá đáng kể tiêu chuẩn truyền dịch ban đầu được khuyến nghị là 30 ml/kg. Thực hành này sử dụng dịch tinh thể đẳng trương để bổ sung thể tích ban đầu, được hướng dẫn bằng theo dõi cung lượng tim động và siêu âm tim, sau đó là dung dịch Albumin 20% nếu cần phải hồi sức dịch liên tục. Trong giai đoạn đầu của sốc nặng, mục tiêu mức Albumin huyết thanh >30 g/l. Albumin duy trì áp lực keo trong huyết tương và là hệ đệm cho cân bằng axit-bazơ. Mặc dù thiếu bằng chứng thuyết phục về việc hồi sức bằng albumin, phân tích phân nhóm gồm 1121 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng trong thử nghiệm ALBIOS dã chứng minh tỷ lệ tử vong giảm. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tác dụng có lợi. Tuy nhiên, cuộc tranh luận vẫn tiếp tục về vai trò của albumin trong sốc nhiễm khuẩn với những lo ngại chủ yếu đến hiệu quả kinh tế. Cách tiếp cận dựa trên lý do sinh lý, gợi ý về lợi ích trong các nghiên cứu lâm sàng và bằng chứng hạn chế về tác hại liên quan đến việc sử dụng albumin.

HYDROCORTISON

Việc sử dụng corticosteroid trong sốc nhiễm trùng đã được nghiên cứu thường xuyên. Người ta lập luận rằng điều trị bằng steroid làm giảm thời gian sốc và thời gian nằm khoa hồi sức. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn đã không xác định được lợi ích sống sót rõ ràng. Tuy nhiên, tác dụng có lợi chỉ có thể thấy được ở những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng của bệnh cao nhất. Truyền hydrocortisone (8mg/giờ sau khi tiêm bolus 50mg) cho tất cả các bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị trên cơ sở rằng những bệnh nhân này có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất và có rất ít bằng chứng về tác hại. Điều này được hỗ trợ bởi kết quả từ nghiên cứu APPROCHS được công bố gần đây, trong đó lợi ích sống sót được thấy ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong cao (43% so với 49,1% ở nhóm chứng). Điều này so sánh với việc không có sự khác biệt về kết quả nghiên cứu ADRENAl trong đó tỷ lệ tử vong quan sát được thấp hơn nhiều (27,9% so với 28,8% ở nhóm chứng)

HẠ MỤC TIÊU MAP

Mặc dù đã có sẵn các phân tích hồi cứu về các biến số huyết động, mục tiêu MAP truyền thống là 65 mmHg vẫn chưa được xem xét kỹ lưỡng bởi nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Trong một phân tích tổng hợp được công bố gần đây, mục tiêu huyết áp thấp hơn không liên quan đến kết quả ngay cả ở những bệnh nhân đã bị tăng huyết áp từ trước. Các mục tiêu được lựa chọn riêng lẻ có thể phù hợp hơn các mục tiêu quy định cứng nhắc. Có thể cho rằng, việc bảo tồn chức năng thận ít quan trọng hơn vì bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị thường đã được điều trị thay thế thận. Hơn nữa, tưới máu nội tạng đã được chứng minh là phù hợp với mục tiêu MAP trên 50 mmHg nếu tránh được giảm thể tích máu ở các nhóm bệnh nhân được chọn. Những bệnh nhân trẻ, tiền sử khỏe mạnh đặc biệt có khả năng chịu được huyết áp hệ thống thấp hơn. Do đó, giảm mục tiêu MAP ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng kháng trị xuống 50-55 mmHg. Kinh nghiệm là, ở những bệnh nhân được chọn không có bệnh lý nội sọ, mục tiêu MAP thấp hơn này cho phép giảm đáng kể nhu cầu thuốc vận mạch, dẫn đến cải thiện tưới máu mô và giảm tình trạng tăng lactat máu liên quan. Norepinephrine vẫn là thuộc vận mạch được lựa chọn và tránh sử dụng vasopressin, theo kinh nghiệm, dường như có liên quan đến việc tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ ngoại biên và mạc treo ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Dinh dưỡng sớm qua đường ruột cũng bị tránh ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị dùng thuốc vận mạch liều cao; ưu tiên sử dụng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cho đến khi tình trạng sốc được giải quyết.

GIẢM THIỂU THUỐC AN THẦN

Thuốc an thần làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp thông qua ức chế cơ tim và giãn mạch hệ thống. Dòng chảy vi tuần hoàn cũng có thể bị suy giảm. Các hướng dẫn hiện tại đề xuất giảm thiểu thuốc an thần ở bệnh nhân thở máy bị nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, kinh nghiệm của chúng tôi là cách tiếp cận này không phải lúc nào cũng được tuân thủ. Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị thường bị giảm ý thức do bệnh não nhiễm trùng, và do đó yêu cầu về thuốc an thần có thể thậm chí còn thấp hơn so với nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở ICU nói chung. Hơn nữa, sự chuyển hoá ở gan bị thay đổi và độ thanh thải ở thận giảm có thể dẫn đến tích tụ thuốc an thần ở bệnh nhân sốc. Sự tưới máu có thể được cải thiện bằng cách sử dụng midazolam liều thấp thay vì propofol. Tuy nhiên, tình trạng mê sảng, tích luỹ và thời gian tác dụng có thể hạn chế tác dụng của việc truyền benzodiazepine lâu dài. Khi cần dùng thuốc an thần, chiến lược đầu tiên là sử dụng chế độ điều trị chủ yếu dựa trên kết hợp thuốc gây nghiện với propofol liều thấp được điều chỉnh theo điểm an thần.

BỔ SUNG THIAMINE VÀ VITAMIN C

Vitamin C là một chất thiết yếu hoà tan trong nước mà cơ thể không tự tổng hợp được. Nó có đặc tính chống oxy hóa mạnh mẽ và có chức năng như một enzyme quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp catecholamine nội sinh và vasopressin. Đồng thời cũng tăng cường cơ chế bảo vệ bằng cách cải thiện khả năng miễn dịch của đại thực bào và tế bào T. Mức độ vitamin C vẫn cực kỳ thấp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng mặc dù được bổ sung thường xuyên. Điều này càng trở nên trầm trọng hơn ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, nơi tình trạng thiếu vitamin C xảy ra phổ biến mặc dù đã được bổ sung đạt mục tiêu thông qua dinh dưỡng đường ruột hoặc tĩnh mạch. Trong nghiên cứu giai đoạn I, vitamin C tiêm tĩnh mạch liều cao làm giảm suy nội tạng và giảm các chỉ số marker viêm trong nhiễm khuẩn huyết mà không có tác dụng phụ nào được báo cáo. Những nghiên cứu khác đã được báo cáo giảm đáng kể nhu cầu thuốc vận mạch khi bổ sung vitamin C qua đường tĩnh mạch. Các thử nghiệm tiếp theo đang được tiến hành. Việc bổ sung vitamin C qua đường tĩnh mạch trong sốc nhiễm trùng dựa trên cơ sở khoa học và dường như là một biện pháp can thiệp an toàn và hữu ích.

Vitamin B1 (thiamin) là vitamin tan trong nước có vai trò thiết yếu trong chuyển hóa carbohydrate và sản xuất năng lượng. Thiếu thiamine tuyệt đối hoặc tương đối thường gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Sự thiếu hụt này có thể biểu hiện dưới dạng nhiễm toan lactic không giải thích được nhưng vẫn không được phát vì việc đo transketolase hồng cầu thường quy hiếm khi có sẵn và thường rất tốn kém. Việc bổ sung thiamine qua đường tĩnh mạch đã được chứng minh là giảm nồng độ lactate và tỷ lệ tử vong. Hơn nữa, việc bổ sung thiamine qua đường tĩnh mạch cũng có thể làm giảm nhu cầu điều trị thay thế thận và cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BỔ TRỢ

Ngoài kháng sinh phổ rộng, sử dụng clindamycin cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị cho đến khi các xét nghiệm vi sinh loại trừ hoặc chức năng các cơ quan ổn định. Đây là một biện pháp rẻ tiền và dễ tiếp cận với hiệu quả đã được chứng minh trong hội chứng sốc nhiễm độc. Mặc dù được khuyến nghị trong một số hướng dẫn, clindamycin thường được cân nhắc chỉ định muộn.

GLOBULIN MIỄN DỊCH (IVIG)

Điều trị bằng IVIG ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng đã được đề xuất trong nhiều thập kỷ. Có nhiều bằng chứng sinh học về tác dụng miễn dịch có lợi của IVIG ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng qua trung gian độc tố. Tuy nhiên, tài liệu vẫn còn mâu thuẫn, với một số phân tích tổng hợp không chứng minh được kết quả cải thiện. Mặc dù các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo không nên sử dụng IVIG thường quay trong sốc nhiễm trùng nhưng cần phải thừa nhận rằng cần có thêm các thử nghiệm. Bắt đầu điều trị bằng IVIG theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm trùng dai dẳng thứ phát do nghi ngờ sinh độc tố như liên cầu khuẩn nhóm A (1g/kg vào ngày 1, sau đó 0,5 g/kg vào ngày 2 và 3) hoặc Staphylococcus Aureus (2g/kg vào ngày 1, lặp lại vào ngày thứ 3 nếu không cải thiện)

LEVOSIMENDAN

Bệnh cơ tim nhiễm trùng dẫn đến tình trạng cung lượng tim thấp tương đối phổ biến ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị. Siêu âm tim sàng lọc xác định những bệnh nhân bị suy giảm chức năng cơ tim từ trung bình đến nặng và có thể loại trừ các nguyên nhân tim mạch nguyên phát. Dobutamin thường được sử dụng trong trường hợp này, nhưng việc làm trầm trọng thêm tình trạng nhịp tim nhanh hiện tại và tăng tiêu thụ oxy của cơ tim đã hạn chế tính hữu ích của nó. Ngoài ra, có thể cải thiện chức năng tim bằng cách sử dụng levosimendan kết hợp với việc duy trì nồng độ canxi ion lớn hơn 1,2 mmol/l. Mặc dù thử nghiệm LeoPARDS không tìm thấy lợi ích của levosimendan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhưng rất khó để ngoại suy những phát hiện này cho một phân nhóm bị sốc kháng trị. Chỉ 10% bệnh nhân được nghiên cứu có bằng chứng về tình trạng cung lượng tim thấp và tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều so với dự kiến ở phân nhóm này. Hoạt động nghiên cứu này sử dụng Levosimendan cho những bệnh nhân có đặc điểm siêu âm tim bị suy giảm chức năng tâm thu thất trái từ trung bình đến nặng và suy giảm tưới máu cơ quan đích.

EPOPROSTENOL VÀ HEPARIN

Prostacyclin tiêm tĩnh mạch có tác dụng có lợi đối với dòng chảy vi tuần hoàn. Nó đã được chứng minh là làm tăng khả năng cung cấp oxy ở những bệnh nhân nguy kịch và đảo ngược tình trạng thiếu máu cục bộ chi ngoại biên sau dùng thuốc vận mạch liều cao trong sốc nhiễm trùng. Việc sử dụng rộng rãi hơn của nó thường bị hạn chế do lo ngại về việc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp; các thuốc giãn mạch khác như nitrat được các trung tâm khác sử dụng. Kinh nghiệm là các biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại vi sẽ giảm đi và hiếm khi gặp phải tình trạng rối loạn huyết động nếu truyền rất chậm prostacyclin được chuẩn độ. Trong bối cảnh đông máu nội mạch lan tỏa và nghi ngờ huyết khối vi mô ở cơ quan đích, và khi không có chống chỉ định tuyệt đối, bắt đầu truyền heparin tĩnh mạch liều thấp (tốc độ 250 - 500 UI/h).

LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN

Mặc dù nghiên cứu IVOIRE không xác định được lợi ích sống sót của lọc máu thể tích lớn so với liều tiêu chuẩn, nhưng trong sốc nhiễm trùng kháng trị, bắt đầu lọc máu sớm với liều 40-60 ml/kg/giờ. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát nhiệt độ nhanh chóng và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hoá, theo kinh nghiệm, góp phần làm giảm nhu cầu thuốc vận mạch và cải thiện cung lượng tim. Phải tính đến việc bổ sung liều lượng kháng sinh bù đắp thích hợp và bổ sung vitamin/nguyên tố vi lượng. Có thể điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hoá bằng natri bicarbonat, nhưng điều này có nguy cơ dẫn đến việc truyền dịch nhiều hơn và quá tải natri, cả hai đều có thể tránh được bằng liệu pháp thay thế thận.

TIM PHỔI NHÂN TẠO NGOÀI CƠ THỂ

Ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ càng bị sốc nhiễm trùng kháng trị (thường trong bối cảnh suy hô hấp nặng), công nghệ oxy hóa màng ngoài cơ thể hỗ trợ hô hấp và/hoặc tim sẽ đạt được sự ổn định và tạo ra thời gian để các biện pháp can thiệp điều trị được mô tả ở trên có tác dụng. Lợi ích của oxy hóa màng ngoài cơ thể bao gồm cải thiện việc cung cấp oxy, giảm áp lực trong lồng ngực do giảm yêu cầu thở máy. cải thiện độ thanh thải CO2, cân bằng acid-base và cải thiện cung lượng tim. Một nghiên cứu gần đây đã báo cáo kết quả lâm sàng tích cực khi sử dụng phương pháp này.

TỔNG KẾT

Việc quản lý sốc nhiễm khuẩn kháng trị vẫn còn vô cùng khó khăn. Khi các biện pháp can thiệp thông thường không mang lại sự cải thiện thì cần phải có một cách tiếp cận khác sử dụng các chiến lược thực dụng. Nhiều biện pháp can thiệp mô tả ở đây đã được chứng minh là hợp lý về mặt sinh học nhưng thiếu bằng chứng thuyết phục. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu vẫn chưa được nghiên cứu trong bối cảnh sốc nhiễm trùng kháng trị. Hầu hết các chiến lược này có thể tiếp cận rộng rãi và sẵn có ở phần lớn các đơn vị. Cách tiếp cận riêng biệt có thể giúp đạt được sự ổn định về huyết động và đẩy lùi tình trạng tiến triển xấu đi ở nhóm bệnh nhân nguy kịch có tỷ lệ tử vong rất cao này.

Nguồn: Refractory septic shock: our pragmatic approach - Prashanth Nandhabalan, Nicholas Ioannou, Christopher Meadows, and Duncan Wyncoll