CN Nguyễn Thị Nhuận - Khoa Nội Tiêu hóa                  

Gan được xem như “nhà máy” để chế biến và tổng hợp, dự trữ các chất dinh dưỡng và thải độc, để duy trì mọi hoạt động sống của cơ thể. Chính vì vậy, một khi gan bị xơ, suy gan sẽ dẫn đến hiện tượng ăn không tiêu, cảm giác mau no, ăn không ngon miệng hoặc có cảm giác buồn nôn... và người bệnh bị suy dinh dưỡng. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan lên đến 65 -100% trong xơ gan do mọi nguyên nhân(2). Suy dinh dưỡng có thể tạo điều kiện cho tổn thương gan tiến triển nặng thêm. Nhất là xơ gan do rượu, nếu thiếu protein và các loại vi tamin có tác dụng chống oxy hóa như A, E có thể làm tăng độc tính của rượu bằng cách làm giảm các acid amin và các enzym ở gan.

1 Cơ chế dẫn đến suy dinh dưỡng

1.1. Chán ăn: Việc chán ăn ở bệnh nhân xơ gan có thể do nhiều yếu tố khác nhau: Thay đổi vị giác, chèn ép cơ học do báng, do tăng nồng độ leptin trong huyết thanh. Chế độ ăn nghiêm ngặt trên bệnh nhân này như hạn chế muối, protein và dịch ngăn cản bệnh nhân ăn đầy đủ. Hơn nữa, yếu, mệt mỏi và bệnh lý não gan mức độ thấp có thể làm giảm ăn uống. Lượng tiêu thụ chế độ ăn kém thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng. Vấn đề này thường do chán ăn và cảm giác no sớm liên quan với cổ trướng lớn ảnh hưởng đến sự làm rỗng dạ dày và nhu động của dạ dày. Các bệnh nhân thường than phiền mất cảm giác ngon miệng do chế độ ăn ít natri làm cho mùi vị thức ăn khó ăn.

1.2. Kém hấp thu: Yếu tố quan trọng gây kém hấp thu là sự phát triển quá mức của vi khuẩn dẫn đến giảm nhu động ruột. Phù niêm mạc dạ dày-ruột do tăng áp tĩnh mạch cửa và tình trạng lượng acid dạ dày thấp bởi bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc do việc sử dụng các chất ức chế bơm proton (PPI) làm cho khó khăn hơn trong việc hấp thu ở ruột nhiều chất dinh dưỡng khác nhau như sắt, calci và protein. Việc sử dụng thuốc nhuận tràng như lactulose và các kháng sinh không hấp thu để điều trị bệnh não làm tăng thêm nguy cơ kém hấp thu protein, mỡ và các chất dinh dưỡng vi lượng như calci và kẽm. Những bệnh nhân này thường có phân mỡ ẩn là một dấu hiệu lâm sàng về tiêu hóa và kém hấp thu mỡ(2).

1.3. Tăng tiêu thụ năng lượng: Nguyên nhân chính xác của tăng chuyển hóa vẫn còn chưa rõ, nhưng một vài yếu tố làm dễ đã dược xác định. Nhiễm trùng, biến chứng hay gặp ở bệnh nhân gan giai đoạn cuối, có xu hướng gây ra tình trạng tăng chuyển hóa. Báng làm tăng tiêu thụ năng lượng, hiệu ứng này có xu hướng phục hồi khi chọc tháo báng(2).

2 Các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan

2.1. Mục tiêu việc hỗ trợ dinh dưỡng

- Phòng tránh bệnh não gan – hôn mê gan (do tăng amoniac máu)
- Không ăn các chất làm tăng gánh nặng xử lý cho gan hoặc độc với gan
- Giảm thiểu tình trạng cổ chướng
- Phòng ngừa hiện tượng teo cơ, tích tụ mỡ.
- Cải thiện sự ngon miệng, chất lượng cuộc sống

2.2. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

- Qua đường miệng: Đường miệng là lựa chọn đầu tiên của dinh dưỡng đường ruột. Nên chia 5 - 6 bữa ăn nhỏ để tránh quá tải protein và buồn nôn, nôn hay khó tiêu. Số bữa ăn có thể quan trọng hơn khối lượng thức ăn. Bữa ăn nhẹ thêm bữa tối giúp cân bằng thêm nitrogen, tăng khối lượng cơ dẫn đến cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tần suất và mức độ bệnh não gan, làm tăng khả năng sống còn. Giảm thời gian nhịn đói qua đêm, tránh quá 6 - 8 g(4).

- Qua sonde dạ dày: Theo khuyến cáo chung, cho ăn qua đường miệng được ưu tiên hàng đầu, nếu bệnh nhân không thể duy trì lượng thức ăn đưa vào qua đường miệng đầy đủ, nên đặt một ống sonde mũi - dạ dày để cho ăn qua sonde. Những bệnh nhân xơ gan có suy dinh dưỡng nặng thì nuôi dưỡng qua sonde giúp cải thiện nồng độ albumin máu và điểm Child - Pugh, giảm tỷ lệ tử vong so với khẩu phần ăn chuẩn (2). Chế biến thức ăn với công thức giàu BCAA ( gồm ba acid amin thiết yếu mạch nhánh: Leucine, Isoleucine, Valine) giúp cải thiện chức năng gan, tăng albumin máu, cải thiện lâm sàng bệnh não gan, giảm tỉ lệ tái nhập viện.

2.3 Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là con đường sinh lý, thuận lợi và có nhiêu ưu việt hơn nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân xơ gan, bắt đầu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngay khi bệnh nhân có suy dinh dưỡng vừa hay nặng mà dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đủ nhu cầu dinh dưỡng.(3). Một vài bằng chứng cho thấy dinh dưỡng qua tĩnh mạch ưu thế hơn qua sonde, bởi vì dinh dưỡng qua sonde có thể làm xấu đi tình trạng tăng amoniac máu(2).

Giá trị dinh dưỡng của dịch truyền tĩnh mạch

- Glucose 10% 500ml = Glucose 20% 250ml (50gG, 200kcal)

- Acid amin 10% 250ml (25g Protein, 100kcal)

- Lipid 10% 250ml (25gL, 250kcal)

- Lipid 20% 100ml (20gL, 200kcal)

2.4. Chiến lược bổ sung dinh dưỡng

Chất đạm (Protein): Là thành phần rất quan trọng trong chế độ ăn cho bệnh nhân xơ gan. Khi đưa vào bệnh nhân quá nhiều đạm sẽ làm tăng gánh nặng cho gan suy, tăng sản sinh amoniac và nguy cơ gây bệnh não gan và hôn mê gan. Khuyến cáo bệnh nhân ăn đạm thực vật nhiều hơn đạm động vật vì đạm thực vật có chứa nhiều arginine giúp làm giảm amoniac máu nhờ làm tăng tổng hợp ure. Tuy vậy, nếu hạn chế ăn đạm sẽ làm tăng hiện tượng giáng hoá cơ, tăng tiêu huỷ cơ và teo cơ ở bệnh nhân xơ gan. Sử dụng acid amin chuỗi nhánh BCAA (leucine, isoleucine, và valine) rất tốt cho bệnh nhân xơ gan và có nhiều trong các loại đậu. Acid amin chuỗi nhánh giúp bệnh nhân ăn ngon miệng hơn và chống suy mòn cho bệnh nhân xơ gan, giảm tỉ lệ tử vong 35% sơ với bệnh nhân ăn chế độ thông thường. (4)
Chất béo (lipid): Lượng mỡ nhiều sẽ gây tích luỹ ở gan và làm tăng tiến triển xơ gan. Nên tránh các chất béo chuyển hoá, được tạo ra chủ yếu từ quá trình đun nóng dầu thực vật nhiều lần.  Nên việc tránh các thức ăn nhanh, thức ăn chiên xào từ các loại dầu được chiên đi chiên lại nhiều lần là cần thiết. Trong chế biến thức ăn hằng ngày nên sử dụng chất béo không bão hòa như dầu nành, dầu lạc, dầu mè.
Sử dụng men vi sinh: Đặc biệt giá trị trong xơ gan. Sự mất cân bằng trong vi khuẩn chí của ruột, sự thẩm lậu vi khuẩn từ ruột vào máu gây tăng sản xuất amoniac tại ruột đi vào máu gây bệnh não gan, hôn mê gan. Chính vì vậy probiotic có tác dụng ngăn ngừa biến chứng của bệnh gan. Người bệnh có thể bổ sung các lợi khuẩn đường ruột từ thực phẩm như sữa chua là một chế độ ăn hợp lý.
Bổ sung các chất chống oxy hoá và vitamin nhóm B

Những bệnh nhân xơ gan có suy giảm đáng kể nồng độ các men chống oxy hoá và nồng độ các dưỡng chất chống oxy hoá như vitamin E, kẽm, carotenoids. Acid folic(Vitamin B­9) cũng rất thiếu ở bệnh nhân xơ gan. Chính vì vậy việc bổ sung các vitamine và khoáng chất rất quan trọng trong dinh dưỡng điều trị xơ gan.
Chế độ ăn nhiều rau: Trong rau có nhiều chất xơ đóng vai trò không thể thiếu để giảm nồng độ amoniac máu. Chất xơ được tìm thấy trong rau xanh, đậu, ngũ cốc nguyên hạt và bánh mì. Điều này giúp cải thiện hệ tiêu hoá và cũng giúp làm sạch cơ thể. Thực phẩm giàu chất xơ là một trong những thực phẩm hàng đầu cần có trong chế độ ăn uống của bệnh nhân xơ gan.

Ăn nhạt: Muối giữ nước, có thể gây ra những vấn đề khác cho bệnh nhân xơ gan. Điều quan trọng là hạn chế lượng muối ăn vào dưới 2/ngày hoặc ít hơn. Người bệnh có thể làm điều này bằng cách tránh thức ăn mặn, tự nấu ăn cho mình, đọc nhãn thực phẩm một cách cẩn thận, tránh các thực phẩm ăn nhanh.

Bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ : Một bữa ăn nhẹ gồm glucid và đạm trước khi đi ngủ giúp làm giảm hiện tượng teo cơ rất hiệu quả, tránh ngừng thời gian dài mà không được ăn vì khả năng chịu đói của bệnh nhân xơ gan rất kém. Có thể bữa ăn phụ vào buổi tối (khoảng 8 - 9 giờ tối) với thức ăn nhẹ hay thức uống, sữa có hàm lượng cao chất BCAA (acid amin phân nhánh) là quan trọng, vì sẽ tốt cho gan và cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng.

Ngừng sử dụng rượu bia: Tác hại của rượu bia ngày càng được nghiên cứu và chứng minh rõ ràng: Nó ảnh hưởng tới nhiều cơ quan như  thận, gan, dạ dày, tụy, não… Trong đó, gan là cơ quan bị tổn thương nhiều nhất. Dù xơ gan với bất kỳ nguyên nhân nào thì việc ngừng sử dụng rượu bia là bắt buộc.

Theo PGS TS BS. Bùi Hữu Hoàng - Trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM cho biết: “Sự nguy hiểm của xơ gan chính là những biến chứng nghiêm trọng của bệnh. Khi gan bị xơ, những chức năng quan trọng của gan đối với cơ thể suy giảm, dẫn đến những biến chứng nặng nề: cổ trướng, ói ra máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; nhiễm trùng; hôn mê gan; suy thận và nguy hiểm nhất là ung thư gan”. Vậy nên việc ngăn ngừa và làm chậm quá trình xảy ra các biến chứng này, người bệnh cần có sự hiểu biết và thực hành dinh dưỡng đúng cách để đem lại hiệu quả trong điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn An, Hoàng Văn Ngoạn, (2009), “ Chăm sóc bệnh nhân xơ gan”, Điều dưỡng nội tập 2, nhà xuất bản Y học Hà Nội.

2. Trần Văn Huy (2017), “Dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan”, bệnh học gan mật tụy, NXB đại học Huế.

3. Đào Văn Long (2011), “Điều trị xơ gan”, Điều trị học nội khoa tập 1, Bộ môn Nội trường - Đại học Y Dược Hà Nội, Nhà xuất bản Y học Hà Nội trang 208 – 210

4. Trần Thị Khánh Tường (2017), dinh dưỡng cho bệnh nhân bị xơ gan [online], ngày 27 tháng 11 năm 2017, từ: <https://www.slideshare.net/SauDaiHocYHGD/dinh-dng-cho-bnh-nhn-x-gan>