Ths. Lê Tự Định – Khoa ICU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thách thức lớn nhất liên quan đến các biến chứng nội tiết ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI = Traumatic Brain Injury) là việc ra nhận sớm những rối loạn tinh tế này. Các biến chứng về nội tiết có thể có ảnh hưởng đáng kể đến tiến triển và kết cục TBI. Chẩn đoán nhanh và điều trị các biến chứng nội tiết sau TBI tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phục hồi chức năng của bệnh nhân bị TBI.

Sự phóng thích hormon tuyến yên, được điều khiển bởi các tín hiệu thần kinh từ vùng dưới đồi, cung cấp sự kiểm soát chặt chẽ hormone điều hòa sự cân bằng nội môi. Tuyến yên được bảo vệ tốt trong hố yên của xương bướm; Tuy nhiên, cuống tuyến yên, kết nối thùy trước tuyến yên và vùng dưới đồi, dễ bị ảnh hưởng bởi TBI, đặc biệt ở những bệnh nhân bị vỡ xương mặt, vỡ nền sọ, tổn thương dây thần kinh sọ.

BỆNH SINH CÁC BIẾN CHỨNG

Nghiên cứu tử thi ở các trường hợp tử vong do TBI cho thấy tỷ lệ xuất hiện các bất thường của vùng dưới đồi và tuyến yên khá cao, bao gồm hoại tử thùy trước, xuất huyết thùy sau và tổn thương do chấn thương của vùng dưới đồi - cuống tuyến yên. Một số biến đổi được ghi nhận trong các nghiên cứu. Nhồi máu thùy trước tuyến yên đã xảy ra ở 9-38% bệnh nhân; Xuất huyết thùy sau tuyến yên, trong 12-45% trường hợp; Và tổn thương do chấn thương của cuống tuyến yên, trong 5-30% bệnh nhân.

Sự đứt cuống tuyến yên do chấn thương dẫn đến nhồi máu thùy trước do gián đoạn nguồn cung cấp máu của hệ thống cửa giữa vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên. 90% thùy trước được nuôi dưỡng bởi các tĩnh mạch cửa tuyến yên, bắt nguồn từ tuyến yên và theo cuống tuyến yên. Một giải thích khác là do chứng phù nề tuyến yên sau chấn thương trong xoang xương bướm làm tổn thương nguồn cung cấp máu của hệ thống cửa, dẫn đến thiếu máu cục bộ / hoại tử thùy trước. Cả hai cơ chế này đều có thể góp phần vào rối loạn chức năng của thùy trước tuyến yên theo sau TBI.

Chấn thương vùng dưới đồi trước thường được quan sát thấy ở những nghiên cứu trước khi chết và có thể đi kèm với xuất huyết não hoặc nhồi máu liên quan đến TBI. Hormone thùy trước tuyến yên  (hoocmon tăng trưởng (GH), thyrotropin, corticotropin, gonadotropins) được phóng thích ra bởi neuropeptide - các hormongiải phóng từ vùng dưới đồi. Các hormone thùy sau tuyến yên (vasopressin, oxytocin) được tạo ra bởi vùng dưới đồi và được dự trữ ở thùy sau tuyến yên; Chúng được phóng thích sau đó. Nguồn máu cung cấp cho thùy sau không bị ảnh hưởng bởi chấn thương cuống tuyến yên, bởi vì nó được cung cấp bởi các động mạch tuyến yên dưới, phát sinh từ động mạch cảnh trong. Do đó, nhồi máu thùy sau rất hiếm, và cơ chế phát triển chứng đái tháo nhạt là do mất đi sự mất toàn bộ hệ thống thần kinh với vùng dưới đồi.

Biến chứng nội tiết thông thường nhất sau một TBI là hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH). SIADH gây hạ natri huyết do pha loãng thứ phát do việc dữ trự nước thận không thích hợp. Các bệnh lý nội tiết sau TBI tương đối ít gặp hơn bao gồm suy thùy trước tuyến yên (AH), đái tháo nhạt (DI), hội chứng mất muối não (CSW) và suy thượng thận tiên phát (PAI). Các rối loạn nội tiết thông thường nhất có liên quan đến suy thùy trước tuyến yên, theo thứ tự giảm dần, bao gồm thiểu năng sinh dục, thiểu năng giáp, suy thượng thận, tăng prolactine máu, đái tháo nhạt và thiếu hụt GH. CSW và PAI là các nguyên nhân ngoại vi của hạ natri máu sau khi bị TBI. SIADH, AH, và DI có nguyên nhân nội tiết trung ương.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG   

Bệnh sử

Khoảng 30-50% bệnh nhân sống sót sau chấn thương sọ não mắc các biến chứng về nội tiết. Hầu hết các chứng rối loạn nội tiết sau TBI không có các mẫu bệnh sử đặc trưng điển hình.

Bệnh đái tháo nhạt

Bệnh đái tháo nhạt (DI = Diabetes insipidus) là một ngoại lệ, vì nó có một bệnh sử đặc trưng. DI thường gặp nhất với TBI nặng và vỡ nền sọ với dây thần kinh sọ liên quan, chấn thương sọ mặt, và ngừng tuần hoàn sau hồi sinh tim phổi. Sự khởi phát muộn của DI liên quan đến tiên lượng xấu do sự liên quan vùng dưới đồi gây ra DI lâu dài.

DI cấp tính sau TBI nhẹ đến trung bình cho thấy một tổn thương thùy sau tuyến yên chỉ với một sự thiếu hụt tạm thời hormone chống bài niệu (ADH). Suy yên

Suy thùy trước tuyến yên (AH = Anterior hypopituitarism) cũng có một bệnh sử đặc biệt. AH thường đi kèm TBI từ vừa đến nặng. Với sự cải thiện việc cấp cứu và chăm sóc phẫu thuật thần kinh cho những bệnh nhân này, có nhiều người sống sót có AH. AH có thể xuất hiện vài tuần sau khi TBI, điển hình là trong giai đoạn cấp hoặc giai đoạn hồi phục mãn tính. Bất kỳ bệnh nhân nào mắc bệnh mệt mỏi không rõ nguyên nhân hoặc chậm chạp  liên quan đến tình trạng chức năng cần được kiểm tra và thử nghiệm cho AH hoặc các bệnh lý nội tiết sau TBI khác.Tóm lại, các yếu tố nguy cơ của AH bao gồm TBI tương đối nghiêm trọng (thang điểm Glasgow Coma Scale <10), sưng nề não lan rộng, và tình trạng hạ huyết áp hoặc thiếu oxy.

Một nghiên cứu của Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ và Trường Cao đẳng Nội tiết Hoa Kỳ cho thấy mặc dù TBI gây suy nhược thần kinh dường như xảy ra thường xuyên nhất liên quan đến TBI nặng, suy yên cũng là một nguy cơ cho bệnh nhân TBI nhẹ và cho những người bị TBI tái diễn hoặc cho những bệnh nhân có tổn thương não do thể thao.

Một nghiên cứu của Silva và cộng sự chỉ ra rằng những người bị TBI trường diễn trong tai nạn xe cơ giới, cũng như những người bị động kinh sau chấn thương, đụng giập khu trú vỏ não, xuất huyết não thất và / hoặc xuất huyết nội sọ, có nhiều khả năng bị suy giảm chức năng tuyến yên nặng hơn như suy thượng thận và DI.

Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH)

Là hội chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân TBI, liên quan đến bệnh lý thần kinh nội tiết gây hạ natri máu. Tỷ lệ này được báo cáo là cao đến 33%.

Hội chứng mất muối não (CSW)

Là nguyên nhân ít gặp hơn của hạ natri máu ở quần thể sau TBI. Những bệnh nhân này có tình trạng mất nước Suy thượng thận tiên phát.

Suy thượng thận tiên phát  (PAI = Primary adrenal insufficiency) hiếm gặp và biểu hiện với các triệu chứng rối loạn tâm thần kinh như trầm cảm, vô cảm, và thờ ơ. PAI có liên quan đến mệt mỏi, yếu, chán ăn và giảm cân. Những vấn đề này có thể xuất hiện âm thầm trong một khoảng thời gian kéo dài. Triệu chứng cấp tính của PAI bao gồm buồn nôn, nôn mửa và cao huyết áp. và giảm cân.

ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ TRÍ

Can thiệp phẫu thuật

Các rối loạn nội tiết sau TBI được điều trị nội khoa bằng thuốc và thường không cần can thiệp phẫu thuật.

Tham vấn

Có thể cần phải tham khảo ý kiến về chuyên khoa nội tiết học sau chấn thương sọ não (TBI) ở những bệnh nhân có những phát hiện tinh tế về những bất thường nội tiết cơ bản, như chứng minh bằng sự suy giảm hoặc dừng hoàn toàn trong tiến trình phục hồi chức năng ở bẹnh nhân TBI. Nhóm bệnh nhân này bao gồm những người có sự chậm trễ tăng trưởng (ví dụ như bệnh nhi) hoặc triệu chứng thể chất không giải thích được về sự thèm ăn sau khi TBI và những bệnh nhân nữ trẻ bị thiếu máu sau TBI. Theo quan điểm của nhà nội tiết học, những bệnh nhân mắc các bệnh lý nội  tiết quan trọng như bệnh đái tháo nhạt, chứng suy thượng thận thứ phát, và suy giáp thứ phát nên được điều trị kịp thời bằng liệu pháp thay thế hormone (HRT). Thiếu hormon sinh dục thứ phát và thiếu hụt hormone tăng trưởng nghiêm trọng (GH) nên được xem xét sau đó, sau khi thay thế các thiếu hụt khác và sau khi kiểm tra lại. Bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng nề trong trạng thái thực vật dai dẳng sẽ không được hưởng lợi từ HRT vì suy sinh dục thứ phát hoặc thiếu hụt GH. Kết quả điều trị thay thế GH bao gồm tăng sức chịu đựng của cơ thể vàcải thiệnchấtlượngcuộcsống.
Các bệnh nhân sau TBI hoạt động ở mức độ rất thấp nên được HRT chỉ với các nội tiết tố nội tiết quan trọng, bao gồm hydrocortisone, vasopressin, và T4. Tất cả các bệnh nhân có TBI ở mức độ trung bình đến nặng cần phải được đánh giá về sự thiếu hụt hormon tuyến yên ở tuyến yên cơ bản, đặc biệt nếu họ nhập viện ít nhất 1 ngày sau khi TBI.

Điều trị khác

Điều chỉnh điện giải cho bệnh nhân hạ natri huyết sau TBI

• Hạ natri máu do hạ nồng độ natri huyết thanh xuống dưới 136 mmol / L. Hạ natri do pha loãng (tức là SIADH) thứ phát do ứ nước là dạng phổ biến nhất.

• Hạ natri máu nhược trương cũng là kết quả của việc ứ nước với sự tích lũy natri bình thường cơ bản. Hầu hết các triệu chứng hạ natri huyết tương đều do di chứng rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (CNS) như nhức đầu, buồn nôn, chuột rút cơ, suy nhược, bồn chồn.

• Hạ natri huyết phát triển chậm gây ra phù não tiến triển và triệu chứng nhẹ hơn do sự thích nghi của não, với những bệnh nhân này có triệu chứng ít nhất. Mặt khác, nếu hạ natri huyết được đặc trưng bởi khởi phát nhanh, tăng áp lực nội sọ gây ra các biến chứng nguy hiểm hơn như đã đề cập ở trên, đặc biệt ở bệnh nhân bị tổn thương não nhiều hơn.

Xem hình dưới đây.

Ảnh hưởng của hạ natri huyết trên não và đáp ứng thích nghi. Trong vài phút sau khi sự phát triển của tình trạng nhược trương, nước tăng gây ra sưng não và giảm độ thẩm thấu của não. Phục hồi một phần khối lượng não xảy ra trong vòng vài giờ do mất điện giải của tế bào (thích ứng nhanh). Sự bình thường hóa thể tích não được hoàn thành trong vài ngày qua việc mất các thẩm thấu điện giải hữu cơ từ tế bào não (thích ứng chậm). Sự thẩm thấu thấp trong não vẫn tồn tại bất chấp bình thường hóa lượng máu não. Sự điều chỉnh tình trạng nhược trương thích hợp sẽ tái lập được sự thẩm thấu bình thường mà không gây nguy hiểm cho não. Việc điều chỉnh quá mức tình trạng hạ natri máu có thể dẫn tới tổn thương não không hồi phục được.
• Việc điều trị hạ natri máu tiến triển, thậm chí bằng cách hạn chế dịch tuyền , có thể gây ra sự hủy màng thẩm thấu, một biến chứng hiếm và nghiêm trọng. Sự co rút của não gây nên sự hủy hoại thần kinh của dây thần kinh và dây thần kinh ngoại biên, gây ra rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương, bao gồm đau nửa đầu, bại liệt giả, co giật, hôn mê và tử vong. Suy gan, hạ kali máu, và suy dinh dưỡng là những yếu tố nguy cơ đối với sự hủy myelin do thẩm thấu.
• Xử trí hạ natri huyết

   ₒ Những bệnh nhân có triệu chứng hạ natri huyết ít nghiêm trọng và nồng độ pha loãng trong nước tiểu dưới 200 mmol / L thường đòi hỏi duy trì dịch truyền và theo dõi chặt chẽ. Các triệu chứng trầm trọng hơn của hạ natri máu bao gồm nồng độ pha loãng lớn hơn 200 mmol / L.
   ₒ Sự mất nước mất bù gây ra chứng giảm natri huyết, được hỗ trợ bởi mất qua da và hô hấp. Các chứng rối loạn nội tiết kết hợp (ví dụ, chứng suy giáp, suy thượng thận) phát triển chậm. Suy giáp có thể giả dạng như SIADH

     ₒ Việc điều chỉnh giảm natri huyết không quá 8 mmol / L mỗi ngày.

     ₒ Sự điều chỉnh ban đầu là 1-2 mmol / L / h trong vài giờ ở những bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu nặng (xem bảng dưới đây). Những chỉ định để dừng việc điều chỉnh hạ natri máu nhanh bao gồm nhu cầu kiểm soát các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, điều trị các triệu chứng khác và nồng độ natri huyết thanh 125-130 mmol / L.
     ₒ Điều trị SIADHphổ biến nhất là hạn chế dịch truyền đến dưới 800 mL / d để gây ra sự cân bằng nước âm. Nếu cần thiết, thuốc lợi tiểu quai có thể được thực hiện bằng cách bài tiết điện giải - nước tự do. Nếu điều trị này không thành công, sử dụng 600-1200 mg demeclocycline để gây bệnh đái tháo nhạt do thận (DI). Đánh giá chức năng thận là cần thiết, bởi vì tình trạng này rất độc với thận, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan.

TÓM LƯỢC THUỐC SỬ DỤNG

Mục đích của điều trị bằng thuốc là giảm tình tỷ lệ mắc bệnh và ngăn ngừa các biến chứng.

Hormone thay thế

Bởi vì hầu hết các chứng rối loạn nội tiết sau TBI là do suy thùy trước tuyến yên, việc điều trị liên quan đến thay thế hormone. Thay thế nội tiết tố cho bệnh nhân cũng được chỉ định, tùy thuộc vào tuyến nội tiết đặc hiệu liên quan. Suy thùy sau tuyến yên cũng được điều trị bằng liệu pháp thay thế.

Levothyroxine (Levoxyl, Synthroid)

Ở dạng hoạt tính, thuốc này ảnh hưởng đến sự phát triển và sự trưởng thành của các mô. Tham gia vào sự phát triển bình thường, chuyển hóa và phát triển. Sử dụng đầu tiên là để thay thế hormon giáp tổng hợp. việc sử dụng sau đó là để ức chế thyrotropin tuyến yên để điều trị ung thư tuyến giáp hoặc các u tuyến giáp. Xác định mức độ suy giáp.

Desmopressin acetate (DDAVP)

Đồng phân tổng hợp hormone thùy sau tuyến yên /vùng dưới đồi: 8-arginine vasopressin (ADH) dùng điều trị đái tháo nhạt trung ương. Không dùng để điều trị đái tháo nhạt do thận. Liều lượng phải được tăng liều theo độ thẩm thấu huyết tương / nước tiểu và lượng nước tiểu. Testosterone (Andro-LA, Androderm, Depo-Testosterone)

Được sử dụng để điều trị suy sinh dục tiên phát, suy sinh dục do thiếu gonadotropine

Hydrocortisone (Cortef, Solu-Cortef)

Được sử dụng để điều trị suy thượng vị tiên phát hoặc thứ phát.Được sử dụng ngắn hạn để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Được sử dụng để duy trì lâu dài các bệnh về collagen (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa bào / viêm da). Cũng được sử dụng cho da liễu (ví dụ, pemphigus), dị ứng (ví dụ viêm da dị ứng), và các bệnh về đường hô hấp (như sarcoidosis).
Sự tăng trưởng và phát triển ở trẻ em có thể bị ức chế và nên được theo dõi.
Kháng sinh
Tetracycline

Được sử dụng để điều trị sốt phát ban Rocky Mountain, sốt thương hàn, sốt Psittacosis, sốt tái phát, chancroid và nhiễm khuẩn gram âm (tùy thuộc vào kết quả kháng sinh đồ).

Demeclocycline (Declomycin)

Đầu tiên được sử dụng như một kháng sinh nhưng cũng được sử dụng như một chất độc cho thận để gây đái tháo nhạt cho việc điều trị hội chứng SIADH kháng trị.

Thuốc lợi tiểu

Các thuốc này ức chế sự hấp thu natri và clorua tại các ống lượn gần, ống lượn xa và quai Henle.

Furosemide (Lasix)

Phù

Phù phổi liên quan đến suy tim sung huyết (CHF), xơ gan và bệnh thận, bao gồm hội chứng thận hư

20-80 mg uống một lần mỗi ngày; Có thể tăng từ 20-40 mg mỗi 6 đến 8 giờ; Không vượt quá 600 mg / ngày

Thay thế: 20-40 mg IV / IM một lần; Có thể tăng 20 mg mỗi 2 giờ; Liều độc nhất không vượt quá 200 mg / liều

CHF kháng trị có thể cần liều lượng lớn hơn.

Tăng huyết áp kháng trị

20-80 mg uống mỗi 12 giờ

Phù phổi cấp tính / Tăng áp lực nội sọ 0,5-1 mg / kg (hoặc 40 mg) IV trong 1-2 phút; Có thể tăng lên 80 mg nếu không đáp ứng đủ trong vòng 1 giờ, không được vượt quá 160-200 mg / liều

      (Lược dịch từ “Post Head Injury Endocrine Complications”, Medscape Critical Care, May 12, 2017).