Bs CK2 Trần Lâm

Giới thiệu

Hiện nay, can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PPCI) là điều trị chọn lựa cho bệnh nhân (BN) bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Với sự cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe, tuổi thọ của BN rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) ngày càng tăng. Dự đoán tới năm 2050, tỷ lệ nhóm người ≥80 tuổi sẽ tăng gấp 5 lần hiện nay. Ở Mỹ, 83.0% nam giới và 87.1% nữ giới ≥ 80 tuổi bị bệnh tim mạch, và khoảng 66% tử vong tim mạch xảy ra ở nhóm tuổi ≥ 75.

Mặc dầu quần thể ≥80 tuổi bị STEMI là nhóm BN có nguy cơ rất cao nhưng họ lại ít xuất hiện trong các thử nghiệm lâm sàng, và tuổi cao được xem là một yếu tố nguy cơ (YTNC) độc lập của bệnh tật và tử vong sớm liên quan với can thiệp mạch vành qua da (PCI) do STEMI. Kết cục xấu hơn không chỉ do bởi tổn thương mạch vành lan tỏa mà còn bởi các bệnh kèm phức tạp hơn. Hơn nữa, so với nhóm người trẻ hơn, BN ≥80 tuổi hay bị biến chứng sau thủ thuật tái thông mạch hơn. Do vậy, vấn đề PCI cho BN ≥80 tuổi bị STEMI ngày càng thu hút sự quan tâm.

Tổn thương động mạch vành ở BN ≥80 tuổi

Theo 1 phân tích ở Anh quốc [1,26], có sự gia tăng đáng kể tính phức tạp của tổn thương mạch vành ở BN ≥80 tuổi. So với BN < 80 tuổi, BN ≥80 tuổi có tỷ lệ tổn thương phức tạp cao hơn (tổn thương canci hóa, tổn thương xoắn vặn, tổn thương lỗ, tắc hoàn toàn mạn tính (CTO), huyết khối, tổn thương nhiều nhánh, hẹp thân chung...). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều BN ≥80 tuổi được PCI các tổn thương phức tạp, kể cả thân chung.

(Bệnh nhân được PCI những năm 2000-2002 (Group A), 2003–2005 (Group B) và 2006–2008 (Group C)

Thực trạng hiện nay của PPCI ở BN ≥80 tuổi bị STEMI

Trong 1 NC thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ [16], Oduncu và cs báo cáo có 8.1% BN được PPCI thuộc nhóm BN ≥80 tuổi (octogenarian). Nhiều NC hồi cứu ở BN ≥ 80 tuổi bị STEMI nhận thấy PPCI thành công dẫn đến giảm tử vong sớm và lâu dài khi so sánh với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, những NC tiến cứu gần đây cho thấy, PPCI không cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ sống còn ngắn hạn và sau 1 năm ở nhóm BN nguy cơ cao này.

Theo một phân tích sổ bộ năm 2013 ở Đan Mạch (the Western Denmark Heart Registry) [2], từ năm 2002-2009 có 1.322 BN ≥80 tuổi và ≥90 tuổi bị STEMI được PPCI, chiếm 11.6% tổng BN STEMI được điều trị PPCI. Tỷ lệ hằng năm của nhóm người ≥80 tuổi được PPCI gia tăng, từ 52 người (6,2%) trong năm 2002 lên 172 người (11.8%) trong năm 2009, nhưng không thay đổi ở nhóm người ≥90 tuổi, lần lượt 0,6% và 0,8). Sau PPCI, dòng chảy TIMI 3 đạt được ở nhóm BN ≥80 tuổi là 86.3%, cao hơn so với nhóm BN ≥90 tuổi (83.3%). Tỷ lệ tử vong toàn bộ cọng dồn 30 ngày là 17.9%, 1 năm là 27.2% và 5 năm là 41.1%. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm ở BN ≥80 tuổi cao hơn những nhóm BN trẻ hơn, có thể do liên quan với những bệnh kèm và một tỷ lệ cao hơn của bệnh tim thiếu máu cục bộ có trước với rối loạn chức năng thất trái .

Trong báo cáo của Claessen và cs [3], 379 BN ≥80 tuổi (chiếm 8.4% tổng BN bị STEMI) được điều trị PPCI từ năm 1997-2007, kết quả, tỷ lệ tử vong 30 ngày là 21% (n=81), tử vong 1 năm là 28% (n=107), và không có sự cải thiện sống còn sau 11 năm theo dõi.

Năm 2016, Fereydoon Noohi và cs ở Tehran, Iran [4] báo cáo kết cục nội viện và 6 tháng sau PPCI từ 2009-2014 ở 100 BN rất cao tuổi bị STEMI có choáng hay không. Kết quả, 27% là nữ, Gần ½ số BN bị bệnh 3 ĐMV, và tổn thương ĐM liên thất trước (LAD) phổ biến nhất. Sự hiện diện của choáng tim tương quan với thành công giải phẫu và thủ thuật ((P < 0.001). Choáng tim cũng là YTDĐ độc lập quan trọng của tử vong 6 tháng. Tử vong nội viện là 2.4% ở nhóm không choáng tim, và đến 83.0% ở nhóm choáng tim.

Kaplan-Meier đánh giá tỷ lệ sống còn nội viện và sau 6 tháng

Daniel I. và cs (2016) [5] phân tích dữ liệu của 10.249 BN STEMI, bao gồm 1051 BN (10,3%) ≥80 tuổi được PPCI ở 8 Trung tâm tim mạch tại London-Anh Quốc từ 2005-2011, nhận thấy, tử vong nội viện và tử vong lâu dài cao hơn ở nhóm BN ≥80 tuổi so với nhóm < 80 tuổi (7.7% sv 2.4%, P < 0.0001 và 51.6% sv 12.8% , P < 0.0001), và tuổi là YTDĐ độc lập của tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở nhóm BN ≥80 tuổi vẫn không thay đổi theo thời gian, điều này có thể là do kỹ thuật can thiệp đã cải thiện, bao gồm tỷ lệ sử dụng đường vào động mạch (ĐM) quay ngày càng tăng và biến chứng mạch máu thấp hơn.

So sánh tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm tuổi theo thời gian

Trong N/C của R Sharma và cs (2017) [6] ở Canada, Nhóm BN >90 tuổi có kết cục và tử vong tương đương với nhóm ≥80 tuổi. Khi so sánh với nhóm chứng <70 tuổi, 2 nhóm BN rất cao tuổi này thường bị chậm trễ trong điều trị, tăng tỷ lệ chảy máu, suy thận cấp, tái nhập viện, và thời gian nằm viện dài hơn

Kaplan-Meier tỷ lệ sống còn sau 1 năm theo dõi ở 3 nhóm tuổi

Trong khi đó, Yamanaka và cs [7] ở Hàn Quốc phân tích hồi cứu 1.494 BN ≥80 tuổi bị NMCT được PCI với stent phủ thuốc. Họ phát hiện một bất ngờ, tỷ lệ tử vong sau 1 năm do tất cả nguyên nhân ở nhóm BN ≥80 tuổi cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN ≥90 tuổi (22.3% sv 6.5%; P<0.001). Chắc sẽ còn nhiều tranh luận liên quan đến việc điều trị STEMI cho BN ≥80 tuổi.

PPCI có tốt hơn điều trị tiêu huyết huyết khối ở BN ≥80 tuổi?

Đến nay, chỉ có 3 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh PPCI với tiêu sợi huyết ở BN cao tuổi, đó là N/C Zwolle, N/C PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) và N/C TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos [Treatment of acute myocardial infarction in the elderly]. Mặc dầu tiêu chí nghiên cứu có phần khác nhau, kết quả khác nhau, nhưng 1 phân tích gộp cả 3 N/C trên ở nhóm BN ≥80 tuổi đã chứng minh ưu thế của PPCI so với tiêu sợi huyết trong việc giảm tử vong, tái nhồi máu và đột quỵ ở ngày thứ 30 (OR 0.64; 95% CI 0.45–0.91) [8, 26].

Tuy nhiên, chúng ta cần quan tâm đến 2 vấn đề liên quan đến liệu pháp tái tưới máu ở BN ≥80 tuổi bị STEMI: 1) Khi 1 nhóm chuyên gia PCI đã sẵn sàng và có thể tiến hành can thiệp ngay (vd, thời gian cửa-bóng < 90 phút ...) thì PPCI tỏ ra thích hợp hơn tiêu sợi huyết, và 2) Khi chẩn đoán còn nghi ngờ, PPCI cũng tỏ ra thích hợp bởi vì nó không chỉ cung cấp thông tin chẩn đoán quan trọng mà còn giảm nguy cơ chảy máu do tiêu sợi huyết.

Biến cố chảy máu ở BN ≥80 tuổi được PCI

Biến chứng ngoài tim phổ biến nhất ở BN ≥80 tuổi được PCI là chảy máu, liên quan với tăng nguy cơ tử vong, NMCT, tai biến mạch máu não, kéo dài thời gian và chi phí điều trị. Hậu quả nghiêm trọng của chảy máu ở BN ≥80 tuổi phần lớn là do mất máu có thể dẫn đến giảm thể tích máu, giảm huyết áp, giảm khả năng cung cấp oxy, cần chuyền máu và buộc phải ngưng thuốc. BN ≥80 tuổi thường bị giảm chức năng thất trái, bệnh mạch máu toàn thân, rối loạn chức năng nội mạc... nên thường kém dung nạp với những tình trạng này. Tuổi được xác định là YTNC độc lập của chảy máu ở BN được PCI. BN ≥80 tuổi bị biến cố chảy máu cao hơn có thể là do tỷ lệ mắc bệnh kèm cao hơn, bao gồm xơ vữa động mạch lan tỏa hơn, tăng huyết áp (THA), suy thận. Họ cũng hay bị rối loạn huyết động, choáng tim, và thường được sử dụng đường vào động mạch đùi để PCI [8, 26].

Do tầm quan trọng lâm sàng của nó, sự phân tầng nguy cơ chảy máu là 1 phần quan trọng trong xử trí BN được PCI. Vài chỉ số nguy cơ đã được sử dụng để đánh giá nguy cơ chảy máu, như CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines), ACUITY-HORIZONS (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy and The Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction), ACTION Registry-GWTG (the Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry−Get With the Guidelines) và NCDR [26].

Việc đưa ống dẫn qua đường ĐM quay ở BN ≥80 tuổi có thể khó khăn do tình trạng hẹp, xoắn vặn và canci hóa của ĐM quay, ĐM đưới đòn, ĐM cánh tay đầu và ĐM chủ. Gặp phải những thách thức kỹ thuật này khi sử dụng đường vào ĐM quay có thể làm nãn lòng một số nhà can thiệp. Tuy nhiên, đường vào ĐM quay rõ ràng có tỷ lệ biến cố chảy máu thấp hơn so với đường ĐM đùi, ngay cả trong bối cảnh PPCI cho BN ≥80 tuổi bị STEMI mà không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian tưới máu, đồng thời giảm biến cố chảy máu so với đường ĐM đùi.

Sử dụng liệu pháp chống huyết khối ở BN ≥80 tuổi

Mặc dù tình trạng cân bằng cầm máu ở BN ≥80 tuổi có xu hướng chuyển dịch sang tăng đông và giảm tiêu sợi huyết, nhưng những yếu tố khác, như là bệnh nhân có nhiều bệnh kèm phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc với những đáp ứng dược động học và dược lực học khác nhau, dẫn đến những tương tác thuốc khác nhau, tất cả chúng góp phần vào tăng nguy cơ chảy máu liên quan với liệu pháp chống huyết khối trước và sau can thiệp [8, 26].

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) được khuyến cáo trước và sau PCI cho tất cả BN bất chấp tuổi, mặc dù thời gian điều trị có thể thay đổi tùy theo bối cảnh (PCI chương trình hay cấp cứu), loại stent (BMS hoặc DES thế hệ 1 hay thế hệ 2). Không như đối với BN trẻ, sử dụng DAPT ở BN cao tuổi, đặc biệt BN ≥80 tuổi, cần quan tâm một số vấn đề không những tác động đến việc chọn stent mà còn ảnh hưởng đến cách xử trí bệnh ĐM vành: 1) Nguy cơ chảy máu cao hơn, 2) Sử dụng đồng thời thuốc kháng vitamin K cho rung nhĩ, 3) Xác suất cần phẫu thuật ngoài tim cao hơn trong tương lai gần sau PCI, và 4) Tăng nguy cơ té ngã.

Guideline khuyến cáo sử dụng aspirin cho BN cao tuổi, liều 75 mg - 150 mg/ngày có hiệu quả tương đương liều cao hơn nhưng nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn. Guideline cũng khuyến cáo sử dụng clopidogrel kết hợp aspirin. Prasugrel là thuốc ức chế P2Y12 mạnh hơn, giảm 19% nguy cơ tương đối biến cố thiếu máu cục bộ so với clopidogrel (NC TRITON TIMI 38), nhưng liên quan với tăng 32% nguy cơ chảy máu, đặc biệt ở BN ≥75 tuổi. Do vậy, prasugrel không được khuyến cáo cho BN BN ≥75 tuổi. Ticagrelor giảm nguy cơ tuyệt đối (2.8% sv 1.3%) và nguy cơ tương đối (17.0% sv 15.0%) biến cố thiếu máu cục bộ ở BN cao tuổi so với BN trẻ hơn (NC PLATO), và tỷ lệ kết cục phối hợp tử vong tim mạch, NMCT hoặc tai biến mạch máu não thấp hơn so với clopidogrel (9.0% sv 10.7%) mà không có sự khác biệt về tỷ lệ biến cố chảy máu chung và chảy máu nặng. Do vậy, ticagrelor có thể là một chọn lựa tốt hơn clopidogrel cho những BN cao tuổi bị STEMI được PCI sớm.

Tóm lại, so với BN trẻ, liệu pháp chống huyết khối dường như có hiệu quả thấp hơn ở người cao tuổi nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu lại cao hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá BN cẩn thận khi chọn thuốc chống đông, và xem xét thận trọng để cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và lợi ích giảm huyết khối. Cũng cần đặc biệt quan tâm đến bệnh phối hợp, và phải chắc chắn đã sử dụng độ thanh lọc creatinine và cân nặng của BN để xác định liều lượng thích hợp [8,9].

Những lý do của tật bệnh và tử vong cao ở BN ≥80 tuổi bị STEMI:

Nhóm BN này có tỷ lệ tử vong cao, có thể được giải thích như sau:

1/ Những hệ quả của tuổi cao như giảm đàn hồi mạch máu, phì đại và tái cấu trúc thất, rối loạn chức năng tâm trương, giảm đáp ứng với kích thích adrenergic, tăng nguy cơ suy tim và choáng tim.

2/ Triệu chứng lâm sàng có thể không điển hình. Những biến đổi điện tâm đồ (ECG) thường không rõ rệt, ví dụ, block nhánh thường đã có trước, ST chênh lên tồn lưu do NMCT trước đây; đây là những thách thức không nhỏ. Tăng troponin tim có thể gặp trong những bệnh lý khác ngoài STEMI, và tăng theo tuổi. Tất cả những yếu tố này có thể làm tăng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được PPCI, do vậy ảnh hưởng xấu đến kết cục của BN.

3/ Sau PPCI, kết quả chụp mạch thường không được tối ưu, TIMI <3. Claessen và cs [3] nhận thấy, BN ≥80 tuổi bị STEMI có tỷ lệ TIMI 3 sau PPCI thấp hơn có ý nghĩa so với người trẻ hơn (78% sv 92%, P<0.01).

4/ BN ≥80 tuổi hay bị kèm những bệnh lý nội khoa cấp hoặc mạn khác. Sự gia tăng bệnh động mạch ngoại biên làm tăng nguy cơ biến chứng trong PPCI; gia tăng bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ suy thận cấp sau PPCI; đái tháo đường và bệnh ĐMV nhiều nhánh làm cho thủ thuật trở nên phức tạp và tiên lượng khó khăn, những rối loạn chuyển hóa chỉ mới được phát hiện trước PPCI có thể ảnh hưởng quan trọng đến chiến lược xử trí và kết cục...

5/ Trong N/C của R Sharma và cs (2017) [6], 284 BN STEMI được PPCI (100 BN chứng 65-69 tuổi, 164 BN ≥80 tuổi, và 20 BN >90 tuổi) từ 2009-2015. So với nhóm chứng, nhóm BN rất cao tuổi bị biến cố chảy máu nặng và nhẹ cao hơn (10.9% ở nhóm ≥80 tuổi và 25% ở nhóm > 90 tuổi so với 4.0% của nhóm chứng), tỷ lệ suy thận cấp cũng cao hơn (23,2% và 20% so với chỉ 12.0% của nhóm chứng), tỷ lệ tử vong nội viện và 1 năm của 2 nhóm BN ≥80 tuổi tương đương nhau, nhưng sống còn sau 1 năm giảm so với nhóm chứng.

Các yếu tố dự đoán (YTDĐ) tử vong ở người ≥80 tuổi bị STEMI

BN ≥80 tuổi có những đặc điểm nhân trắc và lâm sàng nguy cơ cao như đái tháo đường (ĐTĐ), THA, suy thận, thiếu máu, choáng tim, rối loạn nhận thức, bệnh động mạch ngoại biên, thời gian cửa- bóng dài hơn, mức BNP và hs-CRP cơ bản cao hơn..., và những đặc điểm can thiệp xấu, như động mạch ngoại biên ngoằn ngoèo, ĐMV canci hóa và tổn thương lan tỏa nặng hơn, tỷ lệ can thiệp thành công thấp hơn, tỷ lệ TIMI 3 và ST giảm chênh sau thủ thuật thấp hơn thì có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch nặng (MACE). Vậy trong số này, những yếu tố dự đoán độc lập quan trọng nhất của tử vong là gì?

Kết quả của 1 N/C ở Hà Lan [10] cho thấy, YTDĐ trực tiếp nhất của tử vong 30 ngày và 1 năm sau PPCI ở BN ≥80 tuổi bị STEMI là choáng tim ở thời điểm nhập viện. Tuy nhiên, tuổi và TIMI< 3 sau can thiệp là những YTDĐ độc lập của tử vong 30 ngày và 1 năm.

Sakai và cs [11] thực hiện 1 N/C ở BN người Nhật Bản ≥75 tuổi bị STEMI được PPCI, nhận thấy, choáng tim lúc vào viện, NMCT thành trước, tái tưới máu không thành công, tuổi >85, và giới tính nữ là những YTDĐ độc lập của tử vong 30 ngày.

Còn N/C của Tok và cs [12] thì phát hiện các YTDĐ độc lập của MACE sau PPCI ở BN ≥80 tuổi bị STEMI là mức độ Killip lúc nhập viện (OR 4.98, 95% CI 1.25–19.8; P=0.02) và TIMI sau PPCI (OR 3.42, 95% CI 1.19–10.76; P=0.04).

Theo 1 báo cáo từ kho dữ liệu tim mạch quốc gia Mỹ của ACC (American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry) [13], các biến số liên quan với tăng tử vong là tuổi cao, NMCT mới đây và thời gian tương đối đến khi PCI, suy thận, bệnh phổi, bệnh động mạch ngoại biên, và EF <60%. Nhìn chung, các rối loạn huyết động bao gồm suy tim, choáng tim, TIMI sau PPCI là những YTDĐ độc lập mạnh nhất của tử vong ở BN ≥80 tuổi bị STEMI được PPCI.

Futoshi Yamanaka và cs (2013) [7] phân tích hồi cứu 9877 BN STEMI được PPCI bằng stent phủ thuốc (DES) trong nghiên cứu KAMIR (Korean Acute Myocardial Infarction Registry), bao gồm 1494 BN ≥80 tuổi, để so sánh tỷ lệ tử vong và MACE sau 1 năm với nhóm < 80 tuổi. Kết quả, nhóm BN ≥80 tuổi có Killip ≥ II (34.8% vs 22.5%, p < 0.001), bệnh nhiều mạch vành (65.8% vs. 53.7%, p < 0.001), tử vong 1 năm (22.3% vs. 6.5%, p < 0.001) và MACE 1 năm cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Tuổi, Killip ≥ II, STEMI, EF < 40%, tốc độ lọc cầu thận < 60 ml/min/1.73 m2, hs-CRP và NT-proBNP là những YTDĐ độc lập của tử vong 1 năm. Trong khi đó, tuổi, hội chứng chuyển hóa, EF < 40%, tốc độ lọc cầu thận < 60 ml/min/1.73 m2, hs-CRP, troponin I, và bệnh nhiều mạch vành là những YTDĐ độc lập của MACE 1 năm. Như vậy, ngay cả trong kỷ nguyên DES, BN ≥80 tuổi bị STEMI được PPCI vẫn có tỷ lệ tử vong và MACE cao hơn.

Ở Nhật Bản, Ipek G và cs (2017) [14] phân tích dữ liệu của 2353 BN STEMI được PPCI để tìm các YTNC của tử vong nội viện. Kết quả cho thấy, nhóm BN ≥80 tuổi có nguy cơ tử vong cao gấp 10,6 lần so với nhóm BN < 80 tuổi. Trong phân tích đơn biến và đa biến, huyết khối stent cấp là YTNC rõ ràng nhất của tử vong nội viện ở nhóm ≥80 tuổi (OR 21.13, 95% CI 2.11-102.76, P < 0.001). Ngoài ra, NMCT thành trước ((OR 4.90, 95% CI 1.90-22.10, P = 0.04), loạn nhịp thất (OR 15.64, 95% CI 2.81-87.12, P = 0.002), bệnh nhiều mạch vành (OR 6.5, 95% CI 1.11-38.85, P = 0.04), EF < 30% (OR 1.24, 95% CI 0.26-6.00, P = 0.04) và KILLIP ≥2 (OR 1.20, 95% CI 0.20- 7.41, P = 0.01) cũng là những YTNC độc lập của tử vong nội viện sau PPCI ở nhóm BN đặc biệt này.

Chiến lược nhằm cải thiện kết cục của bệnh nhân

Với việc kết hợp các khâu từ sàng lọc, đánh giá và chuẩn bị BN trước can thiệp, sự cải tiến kỹ thuật PCI, các biện pháp dự phòng những biến chứng nặng sau PCI và cải thiện khâu chăm sóc sau can thiệp, PPCI có thể thực hiện ở BN ≥80 tuổi với kết quả chấp nhận được. Pagé và cs [15] trình bày một xu hướng theo thời gian trong tái thông mạch và kết cục sau NMCT ở BN ≥80 tuổi. Họ nhận thấy, từ tháng 3/1996 đến tháng 3/2007, việc thực hiện PCI tăng từ 2.2% lên 24.9%, và kê đơn thuốc dựa vào bằng chứng tăng (P<0.001), tử vong 1 năm cũng cải thiện theo thời gian (46.5% của 1996–1999 sv 40.9% của 2003–2006; P<0.001); trong khi đó, tỷ lệ bệnh kèm theo cao hơn trong giai đoạn 2003–2006 so với 1996–1999. Mặc dầu không thể điều chỉnh hoặc sửa chữa ngay được một số yếu tố nguy cơ đã có trước, nhưng vài chiến lược có thể vẫn được sử dụng để cải thiện kết cục của BN:

1. Đánh giá trước can thiệp: Người thầy thuốc phải nhận thức được rằng, PPCI

là một chiến lược tái thông hiệu quả để điều trị cho những BN ≥80 tuổi bị STEMI, nhưng việc đánh giá cẩn thận trước can thiệp, phát hiện sớm thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh mạch máu ngoại biên, rối loạn chức năng thận, các phương pháp dùng để giảm thể tích thuốc cản quang cần trong can thiệp, và đặc biệt, dự phòng chảy máu tại vị trí chọc kim phải được xem quan trọng như khi mở thông động mạch vành, đặc biệt, xem xét ảnh hưởng của những yếu tố này trên tử vong dài hạn.

2.Dự phòng chảy máu: BN ≥80 tuổi bị STEMI được PPCI có nguy cơ cao các

biến chứng chảy máu. Oduncu và cs [16] nhận thấy có đến một nửa BN ≥80 tuổi STEMI đã có thiếu máu, 9.5% bị chảy máu nặng và 19% cần chuyền máu trong giai đoạn nằm viện. Một N/C sổ bộ (CathPCI Registry study) [17] gồm 10469 BN ≥80 tuổi được PPCI, phát hiện có 1002 BN (9.6%) bị biến chứng chảy máu. Trong phân tích đa biến, việc sử dụng các phương pháp tránh chảy máu (thuốc ức chế thrombin trực tiếp, dụng cụ đóng mạch máu, và đường vào động mạch quay) liên quan với nguy cơ chảy máu thấp hơn. Những N/C gần đây cho thấy, PPCI qua đường động mạch quay liên quan với tử vong thấp hơn có ý nghĩa khi so với đường động mạch đùi, đặc biệt nhờ dự phòng chảy máu tại vị trí chọc kim. Nghiên cứu RIVAL (Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes) [18] là một N/C đa trung tâm, nhóm song song, ngẫu nhiên, bao gồm những BN STEMI được PCI, nhận thấy BN nhóm động mạch quay có tỷ lệ tử vong toàn bộ thấp hơn so với nhóm BN động mạch đùi. Đường động mạch quay có thể cũng làm tăng tỷ lệ thành công của PPCI ở BN ≥80 tuổi nhờ giải quyết được những vấn đề thủ thuật liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên rất hay gặp ở BN ≥80 tuổi, và có thể khắc phục những khó khăn khi đưa dụng cụ đi qua các động mạch đùi, chậu, bụng, ngực ngoằn ngoèo.

Theo đó, liệu pháp chống huyết khối cũng nên được chi tiết ở những BN ≥80 tuổi để dự phòng biến cố chảy máu nặng. Bivalirudin ức chế thrombin trực tiếp, là một thuốc hỗ trợ cho PPCI (Khuyến cáo Ib). Một phân tích theo nhóm tuổi của N/C ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) đã chứng minh, mặc dầu không có sự khác biệt ý nghĩa về hiệu quả nhưng bivalirudin đã làm giảm tuyệt đối biến cố chảy máu ở BN ≥75 tuổi.

Tóm lại, chiến lược dự phòng chảy máu nặng ở BN ≥80 tuổi bao gồm chỉnh liều thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa, chỉnh liều enoxaparin ở BN suy thận, cân nhắc dùng bivalirudin khi PPCI, xem xét aspirin liều thấp (81 mg/ngày) cho liệu pháp kháng tiểu cầu kéo dài, tránh liệu pháp kháng đông 3 loại khi có thể, và chọn đường vào động mạch quay thay vì động mạch đùi.

3. Dự phòng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang:

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang liên quan với cả tính chất can thiệp cấp cứu và tuổi cao. Lượng thuốc cản quang dùng trong PCI cấp cứu thường cao hơn so với can thiệp chương trình. Do vậy, chuyền dịch đầy đủ trước và sau dùng thuốc cản quang, tránh các thuốc độc thận, hiện vẫn còn được khuyến cáo để dự phòng tổn thượng thận cấp. Bằng chứng lâm sàng gần đây không ủng hộ dùng N-acetylcysteine để dự phòng tổn thương thận cấp [19].

4. Điều trị choáng tim:

Biến chứng choáng tim gặp ở 5-8% BN bị STEMI, là nguyên nhân hàng đầu của tử vong sau nhập viện. Trong N/C SHOCK (SHOCK: SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK) [20], mặc dầu ĐMV tắc nghẽn đã được tái thông cấp cứu nhưng không thấy ích lợi nào của tái thông ở nhóm BN > 75 tuổi. Tuy nhiên, vài N/C quan sát lớn hơn gần đây đã cho thấy ích lợi của tái thông mạch vành sớm ở BN rất cao tuổi bị choáng tim. Trong N/C sổ bộ SHOCK (1993-1997) [21] bao gồm 277 BN rất cao tuổi, tử vong nội viện ở nhóm tái thông sớm là 48% (trong vòng 18 giờ NMCT) so với 81% ở nhóm không / hoặc tái thông muộn (P=0.0002). Tương tự, trong 1 N/C choáng tim ở Mayo Clinic (1991 – 2000), nhóm BN được PCI cấp cứu có tỷ lệ tử vong nội viện và tử vong 30 ngày, lần lượt là 44% và 47% [22]. Những dữ liệu này gợi ý, BN ≥ 80 tuổi bị choáng tim có thể được hưởng lợi nếu được tái tưới máu sớm.

5. Dự phòng chậm dòng hoặc mất dòng:

Chậm dòng hoặc mất dòng hay gặp ở BN STEMI được PPCI. Sau PPCI, BN ≥ 80 tuổi thường có kết quả chụp mạch không được tối ưu (TIMI sau can thiệp <3). Các bằng chứng hiện nay không đủ mạnh để khuyến cáo sử dụng 1 số thuốc như adenosine, sodium nitroprusside, nicorandil,... hỗ trợ cho PPCI ở BN STEMI. Về dụng cụ cơ học, mặc dù 1 phân tích gộp [23] ủng hộ sử dụng dụng cụ hút huyết khối qua catheter để cải thiện tưới máu vi mạch, giảm tử vong và các biến cố tim nặng khác, nhưng không có bằng chứng cho thấy dụng cụ hút huyết khối có thể dự phòng hiệu quả thuyên tắc xa ở BN ≥ 80 tuổi [24,25].

Tóm lại, hiện nay PPCI là chiến lược tái tưới máu thích hợp nhất ở BN ≥ 80 tuổi bị STEMI. Tuy nhiên, phải thừa nhận rằng, PPCI ở BN ≥ 80 tuổi là một thách thức rất lớn do nhiều lý do, như giải phẫu ĐMV phức tạp hơn, nhiều bệnh kèm, tăng biến chứng chảy máu, tăng biến chứng mạch máu, tăng suy thận,...

Như vậy, việc quyết định thực hiện PPCI ở BN ≥ 80 tuổi không chỉ dựa vào tuổi sinh học mà còn phụ thuộc vào toàn bộ bối cảnh lâm sàng và BN có hội đủ điều kiện để tiến hành thủ thuật hay không. PPCI cần tiến hành đơn giản, nhanh gọn, an toàn, chỉ can thiệp động mạch thủ phạm, những tổn thương khác sẽ được can thiệp chọn lọc trong những lần sau.

Tương lai, cần có nhiều N/C hơn nữa để đánh giá một cách đầy đủ về tính hiệu quả và an toàn của PPCI ở đối tượng đặc biệt nguy cơ cao này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rajani R, Lindblom M, Dixon G, et al. Evolving trends in percutaneous coronary intervention. Br J Cardiol. 2011;18:73–76.
2. Antonsen L, Jensen LO, Terkelsen CJ, et al. Outcomes after primary percutaneous coronary intervention in octogenarians and nonagenarians with ST-segment elevation myocardial infarction: from the Western Denmark Heart Registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81(6):912–919.
3. Claessen BE, Kikkert WJ, Engstrom AE, et al. Primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction in octogenarians: trends and outcomes. Heart. 2010;96(11):843–847.
4. Fereydoon Noohi, et al. In-hospital and six-month outcomes of elderly patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. ARYA Atheroscler. 2016 Jan; 12(1): 28–34.
5. Daniel I. Bromage, et al. Outcome of 1051 Octogenarian Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Observational Cohort From the London Heart Attack Group. J Am Heart Assoc . 2016.
6. R Sharma, B Hiebert, et al. Primary coronary intervention in octogenarians and nonagenarians with ST-segment elevation myocardial infarction: A canadian perspective canadian journal of cardiology. Volume 33, 2017.
7. Futoshi Yamanaka MD et al. Comparison of clinical outcomes between octogenarians and non-octogenarians with acute myocardial infarction in the drug-eluting stent era: Analysis of the Korean Acute Myocardial Infarction Registry. Journal of Cardiology. Volume 62, Issue 4, October 2013, Pages 210-216.
8. Bueno H, Betriu A, Heras M, et al. Primary angioplasty vs fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J. 2011;32(1):51–60.
9. Vimalraj Bogana Shanmugam, et al. An overview of PCI in the very elderly. J Geriatr Cardiol. 2015 Mar; 12(2): 174–184.
10. Moonen LA, et al. Procedural and long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention in octogenarians. Neth Heart J. 2010;18(3):129–134.
11. Sakai K, Nagayama S, Ihara K, et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in the elderly aged >/=75 years. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(1):50–56.
12. Tok D, Turak O, Ozcan F, et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in elderly aged 75 years and over: in-hospital mortality and clinical outcome. Turk Kardiyol Dern Ars. 2012;40(7):565–573. Turkish.
13. Wang TY, Masoudi FA, et al. Percutaneous coronary intervention and drug-eluting stent use among patients ≥85 years of age in the United States. J Am Coll Cardiol. 2012;59(2):105–112.
14. Ipek G, Kurmus O et al. Predictors of in-hospital mortality in octogenarian patients who underwent primary percutaneous coronary intervention after ST segment elevated myocardial infarction. Geriatr Gerontol Int. 2017 Apr;17(4):584-590.
15. Page M, Doucet M, Eisenberg MJ, Behlouli H, Pilote L. Temporal trends in revascularization and outcomes after acute myocardial infarction among the very elderly. CMAJ. 2010;182(13):1415–1420.
16. Oduncu V, Erkol A, Tanalp AC, et al. Comparison of early and late clinical outcomes in patients >= 80 versus <80 years of age after successful primary angioplasty for ST segment elevation myocardial infarction. Turk Kardiyol Dern Ars. 2013;41(4):319–328. Turkish.
17. Dodson JA, Wang Y, Chaudhry SI, Curtis JP. Bleeding-avoidance strategies and outcomes in patients ≥80 years of age with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the NCDR CathPCI Registry) Am J Cardiol. 2012;110(1):1–6.
18. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011;377(9775):1409–1420.
19. Erturk M, Uslu N, Gorgulu S, et al. Does intravenous or oral high-dose N-acetylcysteine in addition to saline prevent contrast-induced nephropathy assessed by cystatin C. Coron Artery Dis. 2014;25(2):111–117.
20. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625–634.
21. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. Eur Heart J. 2003;24(9):828–837.
22. Migliorini A, Moschi G, Valenti R, et al. Routine percutaneous coronary intervention in elderly patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am Heart J. 2006;152(5):903–908.
23. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29(24):2989–3001.
24. Parodi G, Valenti R, Migliorini A, et al. Comparison of manual thrombus aspiration with rheolytic thrombectomy in acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(3):224–230.
25. Jolly SS, Bertrand OF. Another chapter in the story of thrombectomy in ST-elevation myocardial infarction: a story not yet finished. Eur Heart J. 2013;34(14):1024–1026.
26. Lei Gao, Xin Hu, et al. Percutaneous coronary intervention in the elderly with ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1241–1246. Published online 2014 Jul 31.