Bs CK2 Trần Lâm - Khoa Nội TM

Hằng năm, các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) phải được đánh giá một cách hệ thống, bao gồm: tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, albumin niệu và tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm. Theo định nghĩa, bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV) bao gồm: các hội chứng vành cấp (HCVC), tiền sử nhồi máu cơ tim (NMCT), cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định hoặc không ổn định, tái thông mạch vành hoặc động mạch khác, đột quỵ, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA), và bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa. Các tình trạng bệnh lý đồng tồn tại với ĐTĐ, như THA, là những YTNC đối với BTMXV, và bản thân ĐTĐ là một YTNC độc lập. Ở BN ĐTĐ, việc kiểm soát tốt các YTNC tim mạch có hiệu quả trong dự phòng hoặc làm chậm sự tiến triển của BTMXV, hơn nữa, khi BN có nhiều YTNC cùng tồn tại thì lợi ích đó càng thấy rõ hơn.

Tăng HA gặp phổ biến ở BN đái tháo đường

THA gặp phổ biến ở BN ĐTĐ. Tần suất phụ thuộc vào typ ĐTĐ, tuổi, BMI và chủng tộc. THA là một YTNC quan trọng cho cả BTMXV và biến chứng vi mạch. Ở ĐTĐ typ 1, THA  thường là hậu quả của bệnh thận ĐTĐ. Còn trong ĐTĐ typ 2, THA thường cùng tồn tại với những YTNC tim mạch-chuyển hóa khác. 

1. Sàng lọc và chẩn đoán THA:

HA phải được đo thường quy ở mỗi lần thăm khám bệnh, được đo bởi 1 người đã được đào tạo, và đo theo hướng dẫn dành cho quần thể chung: đo sau 5 phút nghỉ ngơi, đo ở tư thế ngồi, bàn chân đặt trên sàn nhà, cánh tay ở ngang mức tim. Kích thước của bao đo phải tương ứng với chu vi của đoạn trên cánh tay. Nếu phát hiện có HA  tăng thì phải được xác nhận lại vào một ngày khác. Những thay đối theo tư thế của HA và mạch có thể là bằng chứng của bệnh thần kinh tự động, và do vậy phải điều chỉnh đích HA. Tự đo HA tại nhà và theo dõi Holter HA 24 giờ có thể cung cấp bằng chứng của THA áo choàng trắng, THA ẩn dấu, hoặc những khác biệt khác giữa HA văn phòng và HA “thật”. Nhiều nghiên cứu (N/C) cho thấy, những chỉ số HA tại nhà của người không bị ĐTĐ có thể tương quan tốt hơn với BTMXV hơn là chỉ số HA văn phòng. Tuy nhiên, phần lớn bằng chứng về lợi ích của điều trị THA ở người ĐTĐ đều dựa vào chỉ số HA văn phòng.

2. Đích HA bao nhiêu là phù hợp?

Nhiều phân tích dịch tễ học cho thấy, HA >115/75mmHg liên quan với tăng tỷ lệ biến cố và tử vong tim mạch ở người bị ĐTĐ, và HA tâm thu (HATTh) >120mmHg dự đoán bệnh thận giai đoạn cuối về lâu dài. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cũng đã chứng minh lợi ích của việc giảm HA <140/90mmHg ở người ĐTĐ (giảm biến cố tim vành, đột quỵ và bệnh thận ĐTĐ) [1]. Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên BN trưởng thành bị ĐTĐ typ 2 nhận thấy, so với đích HA chuẩn (giới hạn trên 140-160/85-100mmHg), đích HA tích cực (giới hạn trên 130/80mmHG) làm giảm 35% nguy cơ tương đối đột quỵ, nhưng nguy cơ tuyệt đối chỉ giảm 1%, không làm giảm có ý nghĩa tử vong và NMCT không tử vong, hơn nữa, còn liên quan với tăng nguy cơ các biến cố hạ huyết áp và ngất [3].

N/C ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) không cho thấy lợi ích trên những tiêu chí chủ yếu (NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong, và tử vong tim mạch) của việc điều trị tích cực HATTh (<120mmHg) ở BN ĐTĐ có nguy cơ cao BTMXC  so với chiến lược điều trị chuẩn ( HATTh 130-140mmHg) [4], mặc dù chi phí có cao hơn.

N/C SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng, đa trung tâm, so sánh 2 chiến lược điều trị với đích chuẩn HATTh <140mmHg hoặc đích tích cực < 120mmHg. Kết cục chủ yếu là NMCT, hội chứng vành cấp, đột quỵ, suy tim và tử vong tim mạch. N/C đã được Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ cho phép ngưng sớm do xuất hiện những kết quả đầy thuyết phục: Nhóm điều trị tích cực với đích HATTh <120mmHg đã giảm nguy cơ biến cố tim mạch gần 1/3 và giảm nguy cơ tử vong gần 1/4 so với nhóm HATTh chuẩn <140mmHg [5]. Tuy nhiên, kết quả của N/C SPRINT không có ý nghĩa trực tiếp đối với BN ĐTĐ vì ĐTĐ là 1 tiêu chuẩn loại trừ của thử nghiệm lâm sàng này.

Huyết áp tâm thu: Rất nhiều bằng chứng cho thấy HATTh >140mmHg đưa đến kết cục có hại. Vì vậy, cần sớm bắt đầu thuốc điều trị THA và chuẩn liều để đạt và duy trì HATTh <140mmHg. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã chứng minh rằng, cứ giảm 10mmHg HATTh ở BN ĐTĐ typ 2 liên quan với giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong, biến cố tim mạch, bệnh tim vành, đột quỵ, albumin niệu và bệnh lý võng mạc. Tuy nhiên, khi phân nhóm theo HATTh trung bình ban đầu ³ 140mmHg và < 140mmHg lại cho thấy, việc điều trị giảm huyết áp liên quan với giảm nguy cơ đột quỵ và albumin niệu, bất chấp mức HATTh ban đầu là bao nhiêu [6]. Do vậy, có thể chọn đích HATTh < 130mmHg cho những BN có nguy cơ đột quỵ.

Huyết áp tâm trương: Tương tự, bằng chứng mạnh từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ủng hộ đích HA tâm trương (HATTr) <90mmHg. Các guideline trước đây khuyến cáo đích HATTr thấp hơn (<80mmHg) chủ yếu dựa vào phân tích hậu kiểm của N/C HOT (Hypertension Optimal Treatment). Tuy nhiên, đích HATTr <80mmHg có thể vẫn còn thích hợp đối với những BN có kỳ vọng sống lâu dài, BN bị bệnh thận mạn, tăng bài tiết albumin niệu, và những BN có các YTNC BTMXV như  rối loạn lipid máu, hút thuốc lá hoặc béo phì. Khuyến cáo năm 2016 của Hội ĐTĐ Hoa kỳ ủng hộ đích HATTr <90mmHg mặc dù những mức thấp hơn có thể phù hợp với một vài đối tượng BN. Ấn bản gần đây của JNC 8 (Eighth Joint National Committee) cũng khuyến cáo đối với BN > 18 tuổi bị ĐTĐ, đích HATTh và HATTr là <140mmHg và < 90mmHg [2].

3. Điều trị không dùng thuốc (điều chỉnh lối sống):

Mặc dù không có những N/C đối chứng tốt nhưng kết quả của N/C DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) đã chứng minh chế độ ăn uống lành mạnh ở người không bị ĐTĐ có tác dụng hạ áp tương đương với hiệu quả của đơn trị liệu thuốc hạ áp. Liệu pháp điều chỉnh lối sống bao gồm: giảm quá cân, hạn chế nhập natri (<2.300mg/ngày), tăng sử dụng trái cây, rau quả (8-10 xuất nhỏ/ngày) và sản phẩm bơ sửa ít béo (2-3 xuất nhỏ /ngày), tránh lạm dụng rượu (không > 2 ly nhỏ/ngày ở đàn ông, và không >1 ly nhỏ/ngày ở phụ nữ) [7], và tăng mức độ hoạt động. Chiến lược điều chỉnh lối sống cũng có thể ảnh hưởng tốt trên đường máu và lipid máu, và nên được khuyến khích cho cả những người có HA tăng nhẹ. Liệu pháp không dùng thuốc phù hợp với những người ĐTĐ có HA tăng nhẹ (HATTh >120mmHg hoặc HATTr >80mmHg). Nếu HATTh ³140mmHg và/hoặc HATTr ³90mmHg thì nên bắt đầu dùng thuốc hạ áp kết hợp với điều chỉnh lối sống. Để có thể tuân thủ lâu dài, liệu pháp điều chỉnh lối sống phải phù hợp với từng BN và được xem là một phần của chế độ chăm sóc ĐTĐ.

4. Điều trị THA bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin:

Một số N/C cho thấy, nhóm thuốc ức chế men chuyển (UCMC) có thể ưu thế hơn nhóm thuốc chẹn kênh canci dihydropyridine trong việc giảm biến cố tim mạch. Trong một thử nghiệm trên những đối tượng có nguy cơ cao BTMXV bao gồm  một số lớn BN bị ĐTĐ, thuốc UCMC có hiệu quả làm giảm các kết cục BTMXV. Và ở BN suy tim sung huyết với ĐTĐ, thuốc chẹn thụ thể Angiotensin (CTTA) cũng có tác dụng làm giảm các kết cục BTMXV chính. Ở BN ĐTĐ typ 2 với bệnh thận ĐTĐ có ý nghĩa, thuốc CTTA ưu thế hơn thuốc chẹn kênh canci trong việc làm giảm suy tim [8].

5. Vấn đề phối hợp thuốc:

Sử dụng phối hợp thuốc UCMC + CTTA không được khuyến cáo do thiếu những bằng chứng về lợi ích, và nguy cơ tăng các biến cố bất lợi như tăng kali máu, ngất và rối loạn chức năng thận [9].Trong N/C ADVANCE, sử dụng thường quy phối hợp thuốc liều cố định 1 UCMC (perindopril) và 1 lợi tiểu (indapamide) đã làm giảm  có ý nghĩa các biến cố mạch máu nhỏ và lớn, tử vong tim mạch và tử vong chung. Kết cục lâm sàng cải thiện có thể là do HA trong nhánh perindopril + indapamide đạt mức thấp hơn [13]. Trong 1 thử nghiêm khác, tật bệnh và tử vong giảm trong  nhóm BN được điều trị phối hợp benazepril và amlodipine so với đơn trị liệu [10]. Có thể nói, những lợi ích rõ ràng đầy thuyết phục của 2 nhóm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin ở BN ĐTĐ và albumin niệu hoặc suy thận là cơ sở để khuyến cáo sử dụng chúng. Nếu cần để đạt được đích HA, có thể bổ sung thêm amlodipine, hydrochlorothiazide (HCTZ) hoặc chlorthalidone. Nếu độ lọc cầu thận ước tính <30 mL/min/1.73 m2, nên sử dụng lợi tiểu quai hơn là HCTZ hoặc chlorthalidone. Chuẩn liều và / hoặc bổ sung thuốc hạ áp khác nên được thực hiện sớm để đạt được đích HA mong muốn. Hầu hết BN ĐTĐ kèm THA đều cần nhiều thuốc để đạt được đích điều trị. Việc nhận biết và tập trung giải quyết những rào cản đối với việc tuân thủ điều trị, như chi phí và tác dụng phụ, nên được làm thường quy. Nếu HA vẫn không kiểm soát được dù đã tuân thủ chặc chẻ liều tối ưu của ít nhất 3 thuốc hạ áp của các nhóm khác nhau, trong đó có 1 thuốc lợi tiểu, thì nên xem xét tìm các nguyên nhân thứ phát của THA.

6. Vấn đề sử dụng liều thuốc ban đêm:

Nhiều bằng chứng cho thấy, có mối liên quan giữa HA tăng lúc ngủ với tăng biến cố BTMXV. Một N/C theo dõi 448 BN ĐTĐ kèm THA trong thời gian 5,4 năm nhận thấy, nếu có ít nhất 1 thuốc hạ áp được sử dụng vào giờ đi ngủ sẽ dẫn đến giảm biến cố tim mạch và tử vong [11]. Vì vậy, trong thực tế lâm sàng, nên sử dụng ≥ 1 thuốc hạ áp vào giờ đi ngủ.

7. Vấn đề điều trị THA ở phụ nữ ĐTĐ thai nghén:

Ở phụ nữ mang thai bị ĐTĐ và THA mạn, đích HA 110-129/65-79mmHg có thể góp phần cải thiện sức khỏe mẹ về lâu dài. Mức HA thấp hơn có thể liên quan với giảm phát triển thai nhi. Trong thời kỳ mang thai, điều trị THA bằng thuốc UCMC và CTTA bị chống chỉ định do chúng có thể gây tổn thương thai nhi. Những thuốc hạ áp đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn trong thai kỳ là methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin. Sử dụng kéo dài thuốc lợi tiểu trong thai kỳ không được khuyến cáo  do có thể liên quan với giảm thể tích huyết tương của mẹ, dẫn đến giảm tưới máu tử cung-rau [12].

Có thể tóm tắt những điểm chính của Khuyến cáo hiện nay như sau:

• BN ĐTĐ kèm THA phải được điều trị để đạt được đích HA <140/90 mmHg. Đích HA thấp hơn, như <130/80 mmHg, có thể thích hợp với một số đối tượng ĐTĐ: BN trẻ, albumin niệu dương tính, và / hoặc THA kèm 1 hoặc nhiều YTNC của BTMXV.
• BN với HA >120/80 mmHg nên được khuyên điều chỉnh lối sống để giảm HA.
• BN với HA phòng khám >140/90mmHg, ngoài việc điều chỉnh lối sống, phải bắt đầu ngay điều trị bằng thuốc và chuẩn liều để đạt đích HA.
• Đối với BN cao tuổi, đích HA <130/70mmHg không được khuyến cáo, bởi vì với mức HA này không cho thấy cải thiện kết cục tim mạch mà còn liên quan với tăng tỷ lệ tử vong.
• Điều chỉnh lối sống bao gồm việc giảm cân nếu có tình trạng quá cân hoặc béo phì. Chế độ ăn kiểu DASH được khuyến cáo, bao gồm giảm nhập natri, tăng kali, uống rượu bia vừa phải và tăng hoạt động thể lực.
• Thuốc điều trị THA cho BN ĐTĐ phải là UCMC hoặc CTTA, nhưng không được kết hợp cả hai, nếu BN không dung nạp được loại này mới dùng loại kia.
• Kết hợp thuốc (bao gồm lợi tiểu thiazide + UCMC / CTTA), liều tối đa, thường được sử dụng để đạt được đích HA. Cần theo dõi creatinine huyết thanh / độ lọc cầu thận ước tính, và kali huyết thanh.
• Ở phụ nữ mang thai với ĐTĐ và THA mạn, đích HA 110–129/65–79 mmHg được khuyến cáo với mục tiêu tối ưu hóa sức khỏe lâu dài của mẹ mà ít ảnh hưởng đến phát triển thai nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arguedas JA, Leiva V, et al. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008277.
2. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311: 507–520.
3. McBrien K, Rabi DM, Campbell N, et al. Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:1296–1303.
4. Cushman WC, Evans GW, et al. ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–1585.
5. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 9 November 2015.
6. Emdin CA, Rahimi K, et al. Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2015;313:603–615.
7. Sacks FM, Svetkey LP, et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3–10.
8. Berl T, Hunsicker LG, et al. Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138:542–549.
9. Yusuf S, Teo KK, et al. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.
10. Jamerson K, Weber MA, et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428.
11. Hermida RC, Ayala DE, et al. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patientswith type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276.
12. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257–265.
13. Patel A, MacMahon S, et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–840.
14. Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39 (Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011.