• Phone:0235.3851.429
  • Hotline:0964091919
  • Thông tin:

dieuhanhtructuyen

Đào tạo NCKH

Gây mê hồi sức cho các phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch (phần I)

  • PDF.

Bs Lê Tấn Tịnh - Khoa GMHS

Các biến chứng tim mạch chu phẫu đối với phẫu thuật ngoài tim ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo vẫn còn là một thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức và các phẫu thuật viên, với tỉ lệ tử vong khoảng 4- 5%, mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật gây mê hồi sức cũng như can thiệp và điều trị nội khoa tim mạch.

Ở Châu Âu, các nghiên cứu đa trung tâm về các biến chứng chu phẫu đối với 19 triệu trường hợp phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hàng năm thì biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ 42%, và trong đó có 319.000 trường hợp tử vong chu phẫu có nguyên nhân từ biến chứng tim mạch.

Trong số 25 triệu phẫu thuật ngoài tim hàng năm ở Mỹ, người ta ước tính có khoảng 7 triệu trường hợp được xếp vào nhóm có bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu có nguy cơ cao. Bệnh van tim từ trung bình đến nặng vào khoảng 2,5% trong 25 triệu trường hợp phẫu thuật ngoài tim này và dao động tùy theo nhóm tuổi, từ 0,7% đối với nhóm 18- 44 tuổi lên đến 13,3% ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi.

Goldman và cộng sự báo cáo trong tổng số hơn 250 triệu phẫu thuật ngoài tim hằng năm trên thế giới có khoảng 500.000 cho đến 900.000 trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu với tỉ lệ tử vong thay đổi từ 10-25%.

gaymetim

Lần cập nhật cuối lúc Thứ năm, 15 Tháng 11 2018 18:37

Đọc thêm...

Cập nhật về xử trí thai chưa rõ vị trí

  • PDF.

Bs Phan Thị Hồng Ngọc - Khoa Phụ Sản

Mang thai không rõ vị trí (PUL: Pregnancy of unknown location) được xác định là tình huống khi xét nghiệm thử thai dương tính nhưng không thấy dấu hiệu có thai trong tử cung hoặc thai ngoài tử cung qua siêu âm đầu dò ngã âm đạo (TVUS:  transvaginal ultrasonography ). Cần lưu ý rằng PUL không có nghĩa là mang thai ngoài tử cung (EP) . Nó không phải là một chẩn đoán cuối cùng và đôi khi ở một số phụ nữ, không có chẩn đoán xác định.Siêu âm phối hợp với định lượng gonadotropin (hCG) trong huyết thanh có thể xác định vị trí mang thai. Trong thực hành lâm sàng, nạo hút buồng tử cung hay nội soi ổ bụng có thể xác định vị trí mang thai. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng xác định vị trí của thai kỳ trong trường hợp PUL vì cả sẩy thai và thai ngoài tử cung có thể tự thoái triển mà không cần điều trị.

thaichua1

Lần cập nhật cuối lúc Chủ nhật, 04 Tháng 11 2018 16:37

Đọc thêm...

Thuốc ức chế men chuyển điều trị tăng huyết áp làm tăng nguy cơ ung thư phổi?

  • PDF.

Bs Nguyễn Lương Quang - Khoa Nội TM

Hơn 3 thập niên kể từ khi Captopril là một thuốc ức chế men chuyển đầu tiên được đưa vào điều trị trên lâm sàng, ngày nay các thuốc ức chế men chuyển vẫn được xem là lựa chọn hàng đầu để điều trị các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, suy tim... Guideline 2018 của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) điều trị THA vẫn chọn UCMC hoặc ức chế thụ thể angiotenin với mức khuyến cáo IA, đặc biệt cho bệnh nhân THA kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn…Tuy nhiên gần đây, có sự hoài nghi liêu UCMC có tăng nguy cơ gây ung thư trong đó có ung thư phổi? Một số bằng chứng sinh học cho thấy mối liên hệ giữa UCMC và nguy cơ ung thư phổi. Việc sử dụng các UCMC gây ra sự tích tụ bradykinin trong phổi, kích thích sự phát triển của ung thư phổi. Sử dụng UCMC cũng dẫn đến tích tụ chất P.45, được biểu hiện trong mô ung thư phổi và có liên quan đến sự tăng sinh khối u và tăng sinh mạch.

Sơ đồ tác dụng hạ huyết áp của thuốc UCMC

ucche1

Lần cập nhật cuối lúc Thứ bảy, 27 Tháng 10 2018 21:49

Đọc thêm...

Nhồi máu cơ tim cấp không tắc nghẽn động mạch vành (Myocardial Infarction with Non-Obstructing Coronary Arteries- MINOCA)

  • PDF.

Bs Nguyễn Lương Quang - Nội Tim mạch

TỔNG QUAN

Cơ chế sinh bệnh của bệnh ĐMV đã biết là do mảng xơ vữa trong lòng ĐMV, mảng xơ vữa phát triển gây bệnh ĐMV mạn hay cơ đau thắt ngực ổn định, sự nứt vỡ mảng xơ vữa gây cơn đau thắt ngực không ổn định, nếu huyết khối hình thành làm tắc các vi mạch gây NMCT không ST chênh lên, huyết khối tắc hoàn toàn một ĐMV gây NMCT ST chênh lên tương ứng với vùng mà ĐMV đó tưới máu. Trước đây, NMCT do co thắt ĐMV, cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmental, NMCT type 2… đã được nhiều tác giả quan tâm nhưng nhồi máu cơ tim không tắc ĐMV còn là một ẩn số chưa xuất hiện trong y văn. Một vài năm gần đây, nhiều nhà lâm sàng can thiệp đã nhận thấy có nhiều trường hợp NMCT có ST chênh lên nhưng không thấy tổn thương ĐMV trên chụp mạch, nhiều nghiên cứu đã được công bố nhưng đến Guidelines ESC 2017 và khuyến cáo của Hội tim mạch Việt nam 2018 về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thì thuật ngữ nhồi máu cơ tim không tắc động mạch vành mới chính thức được định nghĩa với cụm từ MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries). MINOCA là một trong 10 điểm mới trong Guidelines lần này của ESC [8].

DỊCH TỂ

Tỷ lệ mắc bệnh, nguyên nhân, tiên lượng MINOCA gần đây đã được nhiều tác giả quan tâm, Kerrison và cs nghiên cứu 2.095 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp thì có 39 bệnh nhân (1,86%) được chẩn đoán MINOCA, trong đó 39% không xác định được nguyên nhân, 13% do rối loạn nhịp tim, 10% là do hội chứng Takotsubo, 17% có nguyên nhân bệnh cơ tim, 9% do co thắt ĐMV, phụ nữ, trẻ tuổi và dân tộc NZ Maori chiếm tỷ lệ cao bị nhồi máu cơ tim không tắc ĐMV[1].

Sivabaskari Pasupathy và cs tổng hợp số liệu từ 28 nghiên cứu, gồm 176.502 bệnh nhân NMCT, tỷ lệ trung bình MINOCA là 6%(1-14%), phụ nữ chiếm 40%, tuổi trung bình là 55. Yếu tố nguy cơ tim mạch rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân MINOCA hơn NMCT có tổn thương ĐMV (32% vs 21%). Để tìm nguyên nhân, MRI tim cho thấy có sự xuất hiện của tình trạng nhồi máu cơ tim điển hình 24% bệnh nhân, viêm cơ tim xảy ra ở 33%, không không tìm thấy nguyên nhân là 26%. Chụp ĐMV cho thấy co thắt ĐMV chiếm 27%. Rối loạn đông máu được phát hiện ở 14% các trường hợp MINOCA. Tử vong ở nhóm MINOCA sau 12 tháng là 4,7% so với NMCT có tổn thương ĐMV là 6,7%(p<0,01) [2].      

Planer D. và cs trong thử nghiệm ACUITY, tỷ lệ MINOCA là 8,8% trong 2442 bệnh nhân Non STEMI có troponin máu tăng, tỷ lệ tử vong 1 năm ở nhóm MINOCA cao hơn (5.2 vs. 1.6%; HR 3.44, CI 1.05–11.28; P=0.04). nhưng chủ yếu nguyên nhân tử vong không phải do tim mạch [3].

Gehrie ER. và cs trong nghiên cứu CRUSADE, trong 55.514 bệnh nhân Non STEMI, tỷ lệ MINOCA là 10%, nữ 15,1% so với 6,8% ở nam, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 0,6% ở nữ và 0,7% ở nam [4].

Theo tác giả Nathaniel R. và cs, nghiên cứu tổng hợp ACTION bao gồm 322.523 bệnh nhân nhồi máu cơ tim, tỷ lệ MINOCA là 5.9% (18.918 bệnh nhân), nữ gặp nhiều hơn nam (10.5% so với 3.4%; P<0.0001). tỷ lệ tủ vong của MINOCA thấp hơn nhóm nhồi máu cơ tim có tắc ĐMV, tỷ lệ tử vong ở nam và nữ như nhau ở nhóm MINOCA (1.1% so với 1.0%; P=0.84) [7].

Tùy tác giả, MINOCA chiếm tỷ lệ khoảng 1-14% bệnh nhân NMCT, xảy ra phổ biến ở những phụ nữ, bệnh nhân trẻ, có rối loạn lipid máu, có thể có vấn đề về động mạch vành, bệnh lý mao mạch hoặc cơ tim. Tuy nhiên chẩn đoán MINOCA dựa trên lâm sàng là không khả thi. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu của MINOCA là 3,5% do đó bệnh nhân MINOCA nên được quản lý như những bệnh nhân NMCT khác.

CƠ CHẾ SINH BỆNH – NGUYÊN NHÂN

Cơ chế sinh bệnh MINOCA có thể do: (1) Sự nứt vỡ, bào mòn mảng xơ vữa, embolism hay bóc tách ĐMV ở thượng tâm mạc, (2) Co thắt ĐMV dẫn đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy, (3) Co thắt vi mạch trong tim và (4) Tổn thương cơ tim như viêm cơ tim hoặc hội chứng Takotsubo [8]. Để chẩn đoán cơ chế của MINOCA, ngoài chụp ĐMV chọn lọc, một số cận lâm sàng khác cũng nên được thực hiện:

Siêu âm tim có thể cung cấp nhiều thông tin, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn vận động thành tim, túi phình ở đỉnh thất trái.

Hình ảnh bóng đỉnh (apical ballooning) thất trái trong chụp buồng thất trái có thể nghĩ đến bệnh lý cơ tim Takotsubo.

Siêu âm nội ĐMV (Intravascular Ultrasound - IVUS) hoặc cắt lớp quang tuyến (Optical Coherence Tomography - OCT) có thể phát hiện bóc tách ĐMV, huyết khối hoặc nứt vỡ mảng xơ vữa.

Thử nghiệm gây co thắt với acetylcholine hoặc ergonovine rất hữu ích để loại trừ co thắt ĐMV.

Khảo sát áp lực lòng mạch bằng đo dự trữ vành (FFR) đánh giá rối loạn chức năng vi mạch.

MRI tim có thể phát hiện được nhồi máu dưới nội mạc, viêm cơ tim, rối loạn vận động các thành tim, phù nề, sẹo, xơ hóa cơ tim…

D-dimer để loại trừ tắc mạch phổi, các xét nghiệm đông máu, số lượng tiểu cầu, các chỉ điểm viêm, sàng lọc lạm dùng các chất gây nghiện,

Sinh thiết cơ tim để phát hiện viêm cơ tim cấp.  

Các bước chẩn đoán nguyên nhân của MINOCA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam 2018:

MINOCA

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán MINOCA dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

1. Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách phân vị kèm theo ít nhất một yếu tố sau:

  • a. Đau ngực kiểu ĐMV
  • b. Thay đổi ST-T, bloc nhánh trái mới
  • c. Tiến triển sóng Q bệnh lý
  • d. Bằng chứng TMCT trên thăm dò hình ảnh học (RLVĐV)
  • e. Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV, mổ tử thi…)

2. Không có tắc nghẽn động mạch vành trên chụp động mạch (được định nghĩa là không có tổn thương ≥50%).

3. Không có nguyên nhân rõ ràng về lâm sàng cho thấy trình trạng bệnh lý cấp tính.

KẾT LUẬN

Nhồi máu cơ tim không tắc nghẽn động mạch vành là một vấn đề đã được nghiên cứu từ vài năm trở lại đây. Từ sau ESC 2017 đến VNHA 2018 mới được định nghĩa, chẩn đoán và tên gọi một cách chính thống.

Biểu hiện lâm sàng của MINOCA tương tự nhồi máu cơ tim có tổn thương ĐMV, chẩn đoán sau khi chụp ĐMV chọn lọc. Chẩn đoán nguyên nhân MINOCA rất quan trọng vì liên quan đến thái độ cũng phương pháp điều trị, dự phòng, tiên lượng bệnh…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. C. Kerrison, B. Kneale, J. Goodson, (2015), “Myocardial infarction with non-obstructing coronary arteries (MINOCA) - The Tauranga experience”, Heart Lung and Circulation, Volume 24, Supplement 2, Pages S101–S102.
  2. Sivabaskari Pasupathy et al, (March, 2015), “Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries”, Circulation 10, 861-869.
  3. Planer D, (2014 Jun), “Prognosis of patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: propensity-matched analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy trial”, Circ Cardiovasc Interv;7(3):285-93. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.113.000606. Epub 2014 May 20.
  4. Planer D., (2009 Oct), “Characterization and outcomes of women and men with non-ST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: results from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) quality improvement initiative”, Am Heart J;158(4):688-94.
  5. Giampaolo Niccoli, (2015), “Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management”, EuropeanHeart Journal, 36, 475–481 doi:10.1093/eurheartj/ehu469.
  6. Sivabaskari Pasupathy, (2016), “The What, When, Who, Why, How and Where of Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA)”, Circ J 80: 11 – 16,
  7. Nathaniel R. et al, (2017), “Mortality of Myocardial Infarction by Sex, Age, and Obstructive Coronary Artery Disease Status in the ACTION Registry–GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With the Guidelines)”, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 10 :e003443.
  8. Borja Ibanez et al, (2017). “2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation”, European Heart Journal, 00, 1–66.

Lần cập nhật cuối lúc Thứ tư, 24 Tháng 10 2018 19:02

Hệ thống dữ liệu và mô tả kết quả hình ảnh tuyến vú (BI-RADS) của Hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR)

  • PDF.

Bs Nguyễn Tấn Thương - CĐHA

Tường trình khám vú được ghi nhận và đánh giá theo phân loại về hệ thống dữ liệu và mô tả hình ảnh vú BI-RADS của ACR. Phân loại này được sử dụng cho cả chụp NA, SA tuyến vú và CHT vú [2].

phanloaibiras

Lần cập nhật cuối lúc Thứ sáu, 19 Tháng 10 2018 09:06

Đọc thêm...

You are here Đào tạo