BSCK2. Lê Tự Định - 

MỞ ĐẦU

COVID-19 (Bệnh coronavirus-2019) là do coronavirus SARS-CoV-2 (hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus-2), thời điểm hiện tại bệnh đã đã lây lan nhanh chóng đến hơn 200 quốc gia trên thế giới, với gần 1,5 triệu trường hợp nhiễm bệnh và hơn 83 nghìn trường hợp tử vong trên toàn cầu. Cơ chế lây lan của virus là chủ yếu bằng cách truyền các giọt hô hấp giữa người với người. Thời gian ủ bệnh trung bình 6 - 8 ngày, sau đó là 1- 2 tuần không có triệu chứng. Bệnh được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng bao gồm ho, sốt, đau cơ và các vấn đề về hô hấp như viêm phổi do virus và suy hô hấp. Trong những trường hợp xấu nhất, có thể dẫn đến tử vong. Thời gian từ khi bắt đầu phát bệnh đến khi nhập viện trung bình là 6-7 ngày. Một tỷ lệ người nhiễm bệnh không có triệu chứng (dù vẫn còn nhiễm trùng) hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ. Bệnh do chủng coronavirus mới (COVID-19) là một bệnh truyền nhiễm mới, biểu hiện chủ yếu là bệnh hô hấp viêm phổi cấp tính nhưng có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như thận, tim, đường tiêu hóa, máu và hệ thần kinh.

Tại Hoa Kỳ, trường hợp đầu tiên nhiễm COVID-19 được phát hiện vào ngày 21 tháng 1 năm 2020. Đến ngày 28 tháng 2, báo cáo về trường hợp tử vong đầu tiên của quốc gia này do nhiễm COVID-19 đã được tiết lộ, tiếp theo là trường hợp tử vong thứ 2 chỉ sau 48 giờ. Cả hai đều là bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) đang được lọc máu chu kỳ. Bệnh do chủng coronavirus mới (COVID-19) là một bệnh truyền nhiễm mới, biểu hiện chủ yếu là bệnh hô hấp viêm phổi cấp tính nhưng có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như thận, tim, đường tiêu hóa, máu và thần kinh hệ thống, đặc biệt các bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Đứng trước tình hình đại dịch Covid-19 lan rộng toàn cầu, bắt buộc chúng ta phải có phản ứng ngay lập tức để quản lý các mối đe dọa tại các cơ sở điều trị.

SINH LÝ BỆNH VÀ HẬU QUẢ CỦA TÌNH TRẠNG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (AKI) Ở BỆNH NHÂN COVID-19

Trong khi các báo cáo ban đầu từ Vũ Hán cho thấy hậu quả của AKI với COVID-19 tương đối thấp, từ 3% đến 9%, các phân tích sau đó đã chứng minh tỷ lệ này cao tới 15% 3. AKI phổ biến hơn ở những bệnh hân mắc bệnh nghiêm trọng , đặc biệt ở các bệnh nhân điều trị tại ICU, và được coi là yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến sự sống còn. Y văn truyền thống cho thấy một đáp ứng viêm hệ thống kém thích nghi, khi đối mặt với cơn bão cytokine, góp phần gây ra tổn thương do giảm tưới máu của ống thận. Ngoài ra tình trạng suy chức năng các cơ quan do rối loạn miễn dịch, cho thấy khả năng hiệu ứng tác dụng trực tiếp trên tế bào của SARS-CoV-2. ACE2 và các thành phần của protease, cần thiết cho sự hấp thu virus của các tế bào chủ, được bộc lộ rõ trên các tế bào biểu mô tế bào và tế bào ống thận. Các báo cáo về albumin niệu và tiểu máu ở bệnh nhân COVID-19, cùng với sự phân lập RNA virus từ nước tiểu , hỗ trợ thêm cho hậu quả tác động tiềm tàng của SARS-CoV-2 bệnh nhiệt đối với thận.

NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN COVID-19

Hiện tại không có phương pháp điều trị nhắm mục tiêu chống SARS-CoV-2, dù một số loại thuốc đang được tích cực điều tra trong các thử nghiệm lâm sàng. Chăm sóc COVID-19 vẫn chủ yếu hỗ trợ, đặc biệt là tại ICU nơi các nguyên tắc chung để quản lý ARDS và nhiễm trùng huyết là tối quan trọng. Một cân nhắc quan trọng là tỷ lệ bệnh nhân cuối cùng sẽ cần điều trị thay thế thận. Nhu cầu lọc máu thường phát sinh trong tuần thứ 2 của nhiễm trùng và ảnh hưởng đến 5% bệnh nhân tại ICU. Cả đại dịch Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) đều do coronavirus gây ra mang một mức độ tương đồng cao với SARS-CoV-2.

Chắc chắn câu hỏi đặt ra là liệu điều trị thay thế thận có nên được tiếp cận khác nhau trong bối cảnh chăm sóc cấp tính hay không. Nếu cơn bão cytokine góp phần gây nên mức độ nghiêm trọng ở bệnh nhân COVID-19, thì theo lý thuyết, độ thanh thải dựa trên đối lưu có thể vượt trội hơn trong việc loại bỏ các cytokine kích thước lớn, khi so sánh với các phương thức dựa trên khuếch tán. Mặc dù lập luận này đã được đưa ra nhiều lần trong việc kiểm soát nhiễm trùng huyết, nhưng bằng chứng lâm sàng tốt nhất thì chưa có kết luận. Các quyết định trong cộng đồng địa phương của chúng tôi về phương thức lọc máu đã được thông báo bằng sự nhạy bén của bệnh, với liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) hoặc thẩm tách máu hiệu quả thấp (SLED) dành cho những bệnh nhân quá yếu không chịu được chạy thận nhân tạo thường quy (HD). Trong trường hợp không có dữ liệu chứng minh rõ ràng sự vượt trội của một phương thức này so với phương thức khác, sự lựa chọn phương thức lọc máu nên được thông báo trước bởi các nguồn lực sẵn có và kih nghiệm và khả năng chuyên môn của mỗi trung tâm.

KẾ HOẠCH DỰ PHÒNG VÀ PHƯƠNG SÁCH QUẢN LÝ NÀO CẦN ĐƯỢC XEM XÉT KHI ĐỐI MẶT VỚI SỰ LAN TRÀN CỦA ĐẠI DỊCH COVID-19 ?

Dù tỷ lệ tử vong do nhiễm SARS-CoV-2 có vẻ thấp hơn so với các đại dịch coronavirus trước đó, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chung sẽ lớn hơn nhiều do sự xâm nhập toàn cầu của nó. Các bệnh viện khu vực tại Hoa Kỳ đã bị hạn chế đáng kể về nguồn lực và tài nguyên ở giữa đợt bùng phát COVID-19 và tình hình dự kiến sẽ trở nên tồi tệ hơn nhiều. Mô hình hiện tại dự đoán rằng vào tuần thứ hai của tháng 4. Dựa trên ước tính quốc gia, 15% trường hợp sẽ phải nhập viện và 5% sẽ yêu được chăm sóc tại ICU, vì thế có nguy cơ vượt quá đáng kể công suất giường ICU tại các bệnh viện. Thảm họa suy thận xảy ra sau đó, theo đó những người bị suy thận có nguy cơ không được tiếp cận với dịch vụ chạy thận nhân tạo, có thể buộc các quyết định khó khăn được đưa ra xung quanh việc phân bổ nguồn lực và ưu tiên chọn lựa bệnh nhân để điều trị. Kế hoạch dự phòng hiện nay là rất cần thiết. Ngoài việc cung cấp dịch vụ chăm sóc thẩm tách máu duy trì cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối trong cộng đồng, các bệnh viện còn phối hợp với các bệnh viện lân cận khác để cung cấp liệu pháp thay thế thận tại ICU. Vì thế chúng ta nên thực hiện các biện pháp dưới đây:

•Thực hiện các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và các quy trình sàng lọc phổ quát tại cơ sở thận nhân tạo, để tiếp tục cung cấp dịch vụ chăm sóc lọc máu duy trì suốt đời cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19, trong khi vẫn đảm bảo an toàn cho tất cả bệnh nhân và nhân viên khác. Một nguyên tắc hướng dẫn ngay từ đầu là giữ cho bệnh nhân ESRD ổn định ra khỏi bối cảnh chăm sóc cấp tính, để không gây thêm gánh nặng cho các bệnh viện lân cận.

• Đánh giá năng lực CRRT hiện tại của bệnh viện và các mô hình sử dụng theo xu hướng trong quá trình bùng phát COVID-19. Mặc dù hiện tại bệnh vẫn có đủ năng lực nhưng tình hình dịch có thể tăng nhanh.

• Tham gia với các hệ thống chăm sóc sức khỏe tại địa phương để đánh giá sự sẵn có của nguồn lực và xu hướng điều tra dân số COVID-19 nội trú, nhằm giải quyết tốt hơn nhu cầu phát triển của liệu pháp thay thế thận ở cấp độ khu vực.

• Cung cấp liên lạc thường xuyên với các bác sĩ lâm sàng về mối quan tâm về năng lực và để xem xét thực hành kê đơn. Cộng đồng y tế đã trả lời các yêu cầu giảm thời gian điều trị HD ngắt quãng xuống còn 3 giờ hoặc ngắn hơn khi thích hợp về mặt lâm sàng, để đáp ứng nhu cầu lâm sàng. Các hướng dẫn của Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (ASN) được phát hành vào ngày 21 tháng 3 để quản lý CRRT ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19 cũng khuyến nghị hạn chế CRRT trong 10 giờ với tốc độ lọc tăng (40 đến 50 ml / kg / giờ) nếu cần. Những trường hợp khác được khuyến nghị lọc màng bụng cấp tính.

• Ưu tiên an toàn đội ngũ nhân viên thông qua giáo dục và cảnh giác liên tục xung quanh các thiết bị bảo vệ cá nhân phù hợp. Giao tiếp với các đối tác chăm sóc sức khỏe tại địa phương là rất quan trọng để tạo sự liên kết xung quanh việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc với giọt nước, so với các biện pháp phòng ngừa trong không khí đối với một số bệnh nhân ICU và các quy trình phun khí dung. Các chiến lược giúp giảm bớt căng thẳng bao gồm chuyển từ các bài tập điều dưỡng 1: 1 để cho phép chăm sóc đồng thời nhiều bệnh nhân.

• Trữ lượng quản lý của bồn thẩm tách K+ = 1mEq / L và nhựa liên kết với kali, nên tần suất lọc máu cần được giảm xuống. Chúng tôi vẫn hy vọng rằng các nhiệm vụ giãn cách xã hội mà nhà nước của các quốc gia đã thực hiện sẽ ngăn chặn làn sóng một cách có ý nghĩa để các nguồn lực hữu hạn của hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta không bị quá tải. Tuy nhiên, việc quản lý thành công ổ dịch COVID-19 sẽ đòi hỏi sự linh hoạt, hợp tác và ý thức chia sẻ trách nhiệm xuyên suốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Watnick S., McNamara E. On the Frontline of the COVID-19 Outbreak: Keeping Patients on Long-Term Dialysis Safe [Epub ahead of print 2020 Mar 28]. Clin J Am Soc Nephrol. doi:10.2215/CJN.03540320.
2. Huang C.,Wang Y.,Li X. et al.
3. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
4. Lancet Lond Engl. 2020; 395: 497-506.
5. International Society of Nephrology Academy Online Learning. Webinar: COVID19 for the Nephrologist: Real-Life experience from Italy. https://academy.theisn.org/isn/2020/covid-19/290431/prof.vivekanand.jha.doctor.francesco.iannuzzella.26.doctor.arvind.canchi.html?f=menu%3D13%2Abrowseby%3D8%2Asortby%3D2%2Alabel%3D19791. Accessed March 30, 2020.
6. Cheng Y., Luo R., Wang K., et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19 [Published online: March 19, 2020]. Kidney Int. 2020. doi:10.1016/j.kint.2020.03.005.
7. Naicker S., Yang C-W, Hwang S-J., Liu B-C., Chen J-H., Jha V. The Novel Coronavirus 2019 epidemic and kidneys [Published online: March 7, 2020]. Kidney Int. 2020. doi:10.1016/j.kint.2020.03.001
8. Xu D, Zhang H., Gong H., et al. Identification of a Potential Mechanism of Acute Kidney Injury During the Covid-19 Outbreak: A Study Based on Single-Cell Transcriptome Analysis. Preprint at https://www.preprints.org/manuscript/202002.0331/v1. Accessed March 30, 2020.
9. Anti -2019-nCoV Volunteers., Li Z., Wu M., et al. Caution on Kidney Dysfunctions of COVID-19 Patients. Preprint at . Accessed March 30, 2020.
10. Kupferschmidt K., Cohen J.
11. Race to find COVID-19 treatments accelerates.
12. Science. 2020; 367: 1412-1413
13. Guan W., Ni Z., Hu Y. et al.
14. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China [Published online February 28, 2020].
15. N Engl J Med. 2020;https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
16. Honore P.M., Hoste E., Molnár Z. et al.
17. Cytokine removal in human septic shock: Where are we and where are we going?.
18. Ann Intensive Care. 2019; 9: 56.
19. Klein D, Hagedorn B, Kerr C, Hu H, Bedford T, Famulare M. Working paper – model-based estimates of COVID-19 burden in King and Snohomish counties through April 7,2020. . Accessed March 30, 2020.

(Nguồn American Journal of Kidney Diseases.org, https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.04.001, Published: April 07, 2020)