Bs CK2 Trương Thị Kiều Loan - Khoa Vi sinh

Khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh được sinh ra mỗi năm tại Hoa Kỳ. Trong số những trẻ này, khoảng một phần ba được sinh  mổ lấy thai. Một trong những mối  nguy cơ về mổ lấy thai là nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm trùng ở mẹ, cao hơn 5-10 lần so với việc sinh qua đường âm đạo.  Trong mổ lấy thai, khoang nội mạc tử cung và vùng phẫu thuật có thể bị nhiễm khuẩn từ đường sinh dục hoặc da, dẫn đến các bà mẹ có nguy cơ bị nhiễm trùng nội mạc tử cung (tỷ lệ mà không phòng ngừa, 4-18%) và các bệnh nhiễm trùng phẫu thuật tại chỗ ( tỷ lệ mà không phòng ngừa, 7-10%).  Để giảm những nguy cơ nhiễm trùng, liệu trình dự phòng kháng sinhh đường tĩnh mạch, thường dùng là cefazolin, thường xuyên được khuyến khích. Liệu trình như vậy làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng này khoảng một nửa. Tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp kiểm soát lây nhiễm và các thuốc kháng sinh phổ rộng  có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng.

Kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc sử dụng kháng sinh dự phòng phổ rộng với azithromycin (một kháng sinh nhóm macrolid) cho mổ lấy thai tại 14 bệnh viện của Mỹ. Khoảng 2.000 phụ nữ thai đơn ở 24 tuần hoặc tuổi thai lớn hơn và những người ối chưa vỡ hoặc có ối đã vỡ được chọn ngẫu nhiên để nhận được một liều 500 mg duy nhất của azithromycin hoặc giả dược tiêm tĩnh mạch trước khi rạch mổ, ngoài các liều tiêm tĩnh mạch của cefazolin được khuyến cáo thường qui tại mỗi trung tâm. Phụ nữ mổ lấy thai chủ động, người có nguy cơ thấp hơn hơn là những trường hợp mổ lấy thai không chọn lọc, đã được loại trừ.

Tỷ lệ kết quả nhiễm trùng (nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ, hoặc nhiễm trùng khác xảy ra trong vòng 6 tuần sau khi sinh) là thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng dự phòng azithromycin so với nhóm dùng giả dược (6.1%, so với 12,0%, P <0,001), với ý nghĩa sự khác biệt về tỷ lệ nội mạc tử cung (3,8% so với 6,1%, P = 0,02) và nhiễm trùng vết mổ (2,4% so với 6,6%, p <0,001). Các đánh giá của một số kết quả của mẹ quan trọng trên lâm sàng khác, bao gồm cả nhập viện trở lại, và sử dụng kháng sinh sau khi sinh, cũng thấp hơn đáng kể ở nhóm azithromycin. Kết quả ở trẻ sơ sinh, được ghi nhận lên đến 3 tháng, cũng tương tự như trong hai nhóm thử nghiệm.

Để có thể đánh giá các lợi ích rõ rệt của azithromycin dự phòng, giả thuyết của các tác giả trong việc thiết kế các thử nghiệm là sự bổ sung của azithromycin sẽ cung cấp cho các hoạt động vi sinh đối với các thành phần chung của các vi khuẩn chí niêm mạc âm đạo thường không được phát hiện bởi các nuôi cấy vi khuẩn thông thường. Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng sự xâm nhập đường sinh dục hoặc nhau thai với Ureaplasma urealyticum tăng đáng kể nguy cơ nội mạc tử cung sau sinh và nhiễm trùng vết thương.  Dự phòng với cefazolin không có tác dụng chống các mầm bệnh đó.Thật không may, nghiên cứu này không bao gồm các loại dữ liệu mà có thể giúp để xác nhận giả thuyết này.

Ngoài ra, đối tượng nghiên cứu là nguy cơ cao bị nhiễm trùng. Mổ lấy thai là chọn lọc, và trong 73% số phụ nữ, chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 30 và béo phì có liên quan với tăng gấp đôi nguy cơ biến chứng của nhiễm trùng. Mặc dù liều thực tế không được chỉ định, cefazolin có thể đã dùng liều tối đa ở phụ nữ BMI cao,  kết quả sử dụng azithromycin được cải thiện trên cơ sở của các hiệu ứng phụ của hai loại thuốc chống lại mầm bệnh phẫu thuật phổ biến, chẳng hạn như loài tụ cầu (P = 0,001).

Thực tế là azithromycin tập trung ở và được giữ lại trong nhiều ngày ở cơ tử cung và mô mỡ là một lý do về hiệu quả của việc điều trị bằng một liều trước phẫu thuật duy nhất cho vị trí của phẫu thuật này.  Mặc dù kết quả  cần được diễn giải một cách thận trọng, việc sử dụng các kháng sinh dự phòng thường được khuyến khích vì giảm nguy cơ nhiễm trùng.  Nghiên cứu dược lý cho thấy azithromycin chỉ có tối thiểu qua nhau thai vào tuần hoàn của thai nhi ảnh hưởng cho trẻ sơ sinh,  mặc dù còn theo dõi trẻ sơ sinh có thể cung cấp bảo đảm rằng các nguy cơ biến chứng macrolide, như hẹp môn vị và khiếm thính, không tăng.

Do đó, azithromycin nay được khuyến cáo như là một kháng sinh dự phòng thay thế  cefazolin cho việc phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng trong  mổ lấy thai? Trước khi áp dụng lâm sàng, những vấn đề sau đây cần được xem xét. Thứ nhất, tỷ lệ cao của bệnh béo phì.Thứ hai, lợi ích tiềm năng liều cao cefazolin một mình cần được đánh giá thêm trước khi sử dụng thêm một kháng sinh dự phòng thứ hai.  Thứ ba, các nghiên cứu vi sinh học sẽ giúp để kiểm tra giả thuyết rằng việc ngăn ngừa các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi loài Ureaplasma âm đạo hoặc các mầm bệnh tương tự; thu thập dữ liệu như vậy cũng có thể hỗ trợ trong việc đánh giá hiệu quả của dự phòng rộng hơn về các vi khuẩn chí ở bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Thời gian sẽ trả lời liệu những phát hiện này, dẫn đến những thay đổi trong kháng sinh dự phòng thường xuyên trước khi mổ lấy thai. Tuy nhiên, trên cơ sở thiết kế tốt, thực dụng, thử nghiệm đa trung tâm này, có vẻ như là liều 500 mg duy nhất của azithromycin tĩnh mạch sẽ làm giảm một số biến chứng nhiễm trùng đối với một số phụ nữ  mổ lấy thai không chọn lọc. 

Nguồn: Robert A. Weinstein, MD, và Kenneth M. Boyer, MD,N Engl J Med 2016; 375: 1284-1286 29 Tháng Chín 2016 DOI: 10,1056 / NEJMe1610010.