Bs Nguyễn Quốc Việt - Khoa Ngoại TN-LN

ĐẠI CƯƠNG

Tĩnh mạch là hệ thống mạch máu có chức năng  mang máu nghèo oxy từ ngoại vi về tim (trừ hệ thống tĩnh mạch phổi). Trong lòng những tĩnh mạch có vị trí thấp hơn tim, sẽ có các van một chiều nhằm mục đích không cho dòng máu chảy ngược do áp lực thủy tĩnh. Nếu vì lý do gì đó mà các van tĩnh mạch không hoạt động tốt (bị hỏng hoặc bị rò rỉ), máu không chảy được về tim sẽ gây ra tình trạng máu bị ứ lại dẫn tới dãn thành mạch được gọi là trào ngược hoặc suy tĩnh mạch.

Chức năng tĩnh mạch chi dưới:

• Hồi lưu máu từ chân về tâm thất phải.
• Bể chứa máu (65 – 75% lượng máu cơ thể).
• Điều hòa cung lượng tim.
• Điều hòa nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết.

Hồi lưu máu tĩnh mạch chi dưới về tim theo các con đường sau:

• Máu từ nông vào sâu nhờ các nhánh xuyên và từ tĩnh mạch hiển lớn đổ trực tiếp vào tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch hiển bé đổ trực tiếp vào tĩnh mạch khoeo.
• Máu đi từ dưới lên trên

Các yếu tố đảm bảo quá trình hồi lưu máu tĩnh mạch:

• Sức ép của bàn chân khi bước đi.
• Lực bóp của khớp và cơ.
• Hệ thống van chỉ cho máu đi từ nông vào sâu và từ dưới lên.
• Các yếu tố khác : trương lực tĩnh mạch, co thắt mạch máu do tư thế, sự lan truyền của  lực co bóp của động mạch đi kế bên, lực hút của cơ hoành, lực hút của tim…

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

• Tuổi: Tần suất suy tĩnh mạch tăng dần theo tuổi. Ở độ tuổi 70, 70% dân số có suy tĩnh mạch
• Di truyền: tần suất mắc bệnh cao gấp 2 lần trong gia đình có tiền sử suy tĩnh mạch.
• Giới tính: tần suất bệnh ở phái nữ cao hơn là phái nam.
• Thai: đa thai làm cho nguy cơ mắc bệnh giãn tĩnh mạch cao ở phụ nữ.
• Nghề nghiệp: công việc đòi hỏi đứng lâu hay ngồi lâu làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
• Nguy cơ tăng dần theo thời gian làm việc. Làm việc trong môi trường nóng, nâng vật nặng hay ngồi nhiều làm tăng thêm nguy cơ.
• Béo phì: trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh, đặc biệt là ở nữ.

SINH LÝ BỆNH:

Sự ứ đọng tĩnh mạch  => quá tải mao mạch tĩnh mạch => đóng cơ thắt tiền đình mao mạch, giảm thải chất cặn bã (tăng CO2 mô, tăng chất cặn bã), tăng tính thấm mao mạch, tăng lưu lượng => phù, toan quá máu, tăng kết dính bạch cầu, kết tụ hồng cầu, tiểu cầu => viêm => phóng thích các chất trung gian (histamine, serotonin, bradykinin, prostaglandin) => đau, cảm giác nặng chân, nóng, dị cảm. 

TRIỆU CHỨNG

Bệnh nhân thường không có triệu chứng hay triệu chứng nhẹ trong trường hợp giãn tĩnh mạch trong da, giãn tĩnh mạch dạng lưới hay giãn nhẹ thân tĩnh mạch. Vấn đề chủ yếu là thẫm mỹ.

Cảm giác đau, nặng chân nhất là về chiều, tê, nóng rát, ngứa.

Phù chân nhẹ, thường là ở vùng cổ chân, nặng dần về chiều, sau một ngày làm việc, giảm khi nằm kê chân cao, tiếp xúc với lạnh hoặc mang vớ thun băng ép.

Một số triệu chứng khác có thể liên quan đến suy tĩnh mạch mạn tính như vọp bẻ vào ban đêm, cảm giác mỏi chân, chân không “ngơi nghỉ”.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển: theo 2 giai đoạn

• Thời kỳ còn bù: Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới khi đứng lâu, có thể xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng hoặc bàn chân và vào cuối ngày làm việc, nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa nhiều, không liên tục.
• Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ . Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất hiện như: viêm da, xơ cứng da, loét…

Biến chứng:

Trên mạch máu:

• Quá tải hệ thống sâu gây suy tĩnh mạch sâu.
• Viêm tắc tĩnh mạch nông: huyết khối hình thành ở tĩnh mạch bị giãn do tình trạng ứ trệ. Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thể gây biến chứng thuyên tắc phổi đe dọa tính mạng người bệnh.
• Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn thường là do chấn thương, có thể chấn thương nhẹ, vào vùng tĩnh mạch giãn, hiếm khi vỡ tự nhiên. Chảy máu có thể nguy hiểm nếu vỡ các thân tĩnh mạch nông chính.

Trên da:

• Xơ mỡ da (Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và lớp mỡ dưới da do suy tĩnh mạch. Da trở nên chai cứng lại và bóng. Lớp mỡ dưới da trở nên dày và cứng. Lớp hạ bì chai lại và dính với các lớp bên dưới. Sang thương này khi ấn thấy mềm.
• Teo da trắng (White atrophy):  Tên được gọi như vây là do màu sắc và hình thái của da. Sang thương đặc trưng bởi những vùng giới hạn rõ ở thượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do thiếu những mao mạch làm mất màu hồng bình thường trên da.
• Chàm: Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy tĩnh mạch. Bề mặt da thường khô và láng. Sang thương này rất ngứa và thường kèm theo viêm thần kinh da thứ  phát.
• Loét chân: được xem là biến chứng da cuối cùng và nặng nề nhất của suy tĩnh mạch. Loét chân do tĩnh mạch thường khu trú ở vùng thấp của cẳng chân đến phía trên mắt cá trong.

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa:

• Thay đổi thói quen sinh hoạt và công việc hằng ngày
• Thuốc: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, làm bền thành mạch (aescin, flavonoid, daflon, vitamin C…)

Ngoại khoa:

Phẫu thuật:

Năm 1860, Friedrich Von Trendelenbourg giới thiệu phương pháp phẫu thuật rạch da đường ngang phía trên đùi và cột bỏ tĩnh mạch hiển lớn. Sau đó, Charles Mayo thực hiện đường rạch da dài từ bẹn đến ngay trên gối để cắt bỏ tĩnh mạch hiển. Đầu thế kỉ 20, Mayo và Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ tĩnh mạch hiển bằng cách sử dụng dây rút tĩnh mạch gọi phương pháp Stripping và được áp dụng rộng rãi từ 1950 cho đến ngày nay. Tiếp đó, năm 1962, Robert Müller đề xướng phương pháp dùng những móc chuyên dụng để lấy bỏ các nhánh tĩnh mạch giãn qua những đường rạch da siêu nhỏ (microplebectomy) và được sử dụng tới nay với tên gọi là phương pháp Muller. Nhìn chung, phương pháp phẫu thuật cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phương pháp vô cảm thường phải tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân, hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động kéo dài, có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đau và dị cảm sau mổ cao.

Can thiệp nội mạch:

- Phương pháp chích xơ: Nguyên lý của phương pháp chích xơ là chích chất gây xơ hoá vào lòng mạch sẽ làm tan lớp màng fibrinogen bảo vệ nội mạc làm phá hỏng lớp nội mạc. Fibrin lắng đọng trong và xung quanh thân tĩnh mạch tạo ra phản ứng viêm gây xơ hóa tĩnh mạch trong vòng khoảng 6 tháng và làm nghẽn mạch. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được áp dụng cho những trường hợp tĩnh mạch giãn có đường kính nhỏ. Các biến chứng có thể gặp là: phản ứng dị ứng, thuyên tắc xa, hoại tử mô nếu chất tạo xơ thoát ra ngoài lòng mạch, thay đổi sắc tố da và tỷ lệ tái phát cao.

-Phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch bằng nhiệt cao tần: Nguyên lý của phương pháp này là tác dụng nhiệt trực tiếp lên thành tĩnh mạch (850C) để làm teo và xơ hoá lòng tĩnh mạch. Hiệu quả của phương pháp này khá cao, khoảng 97%. Tuy nhiên, phương pháp chỉ tác dụng tốt với những tĩnh mạch có đường kính ≤ 12mm.

- Phương pháp laser nội tĩnh mạch : Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của ánh sáng laser để biến đổi thành nhiệt thông qua sự hấp thụ của Hemoglobin trong máu để tác động lên thành tĩnh mạch. Phương pháp này áp dụng được cho hầu hết mọi đường kính tĩnh mạch nhưng tốt nhất là ≤ 20mm. Laser nội tĩnh mạch cũng cho kết quả thành công cao, khoảng 97 – 98% và ít tai biến.

ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH

Chỉ định:

• Có triệu chứng: nặng chân khi đứng lâu, ngồi lâu.
• Có quai tĩnh mạch giãn từ C2 theo phân loại CEAP.
• Siêu âm doppler mạch máu cho hình ảnh: đường kính tĩnh mạch hiển lớn ≥ 5mm, tĩnh mạch hiển bé ≥ 4mm và có dòng trào ngược.

Chống chỉ định:

• Đang mang thai hoặc đang cho con bú.
• Bệnh lý rối loạn đông máu hay đang điều trị thuốc chống đông.
• Cơ địa tăng đông, rối loạn chức năng gan
• Dị ứng với thuốc tê
• Huyết khối tĩnh mạch nông và sâu
• Dị dạng mạch máu bẩm sinh(dò động tĩnh mạch…)

Kỹ thuật thực hiện:

• Siêu âm Doppler kiểm tra và vẽ đường đi của tĩnh mạch hiển, vị trí của quai tĩnh mạch hiển.

• Đánh dấu điểm cách quai 2cm và điểm luồn dây laser (thường là trên và dưới gối vài cm)
• Sát trùng toàn bộ chiều dài chân bằng betadine, trải khăn vô trùng. Bác sĩ  rửa tay ngoại khoa, mặc áo và mang găng vô trùng.

• Dụng cụ bao gồm hệ thống máy laser diode; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0.035, ống nong mạch máu, ống dẫn (Sheath) 5F, dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml), ống chích 10ml.
• Dùng lidocain 2% để gây tê tại chỗ sẽ đâm kim. Có thể đâm kim vào tĩnh mạch hiển qua siêu âm định vị hoặc bộc lộ tĩnh mạch hiển bằng đường rạch da nhỏ 3mm.
• Dùng phương pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide-wire) và ống dẫn (sheath) đến đúng vị trí đã đánh dấu (cách quai 2cm).

• Sợi dây laser được luồn vào trong lòng sheath, đầu dây ló ra khỏi sheath 1-2cm và cố định bằng 1 khóa (Luer Lock).
• Kiểm tra dây laser trong lòng tĩnh mạch ở đúng vị trí bằng siêu âm và ánh sáng tia laser. Lưu ý, nếu mất ánh sáng tia laser ở dưới da thì có nghĩa là đầu dây đã ở sai vị trí.

• Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân tĩnh mạch hiển qua siêu âm nhằm giảm đau, tách tĩnh mạch ra khỏi mô xung quanh để tránh làm phỏng mô, ép thân tĩnh mạch giúp tăng diện tiếp xúc của thành tĩnh mạch với tác động nhiệt từ laser.
• Năng lượng được dùng thường là 10W, phát sóng liên tục. Dây laser được rút dần đều với tốc độ 1-2 mm/s.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Sau thủ thuật, bệnh nhân  được quấn băng thun ép hoặc mang vớ tĩnh mạch trong vòng 5 ngày. Bệnh nhân có thể xuất viện sau 2 giờ và được theo dõi sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.

Ngoài ra, để tránh tình trạng bầm, sưng sau thủ thuật, người bệnh cũng được khuyên không nên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, kê chân cao khi nằm, dùng thêm thuốc kháng viêm và uống ít nhất 2 lít nước mỗi ngày.

TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• Bỏng da
• Huyết khối tĩnh mạch sâu ( 0,4%)
• Thuyên tắc mạch phổi ( 0,1%)
• Bầm tụ máu dưới da chỗ đâm kim
• Nhiễm trùng
• Viêm tĩnh mạch
• Tê liệt tạm thời
• Tổn thương thần kinh (0,8%)

LỢI ÍCH CỦA PHƯƠNG PHÁP

• Phương pháp can thiệp ít xâm lấn.
• Không tốn nhiều thời gian điều trị bệnh, xuất viện trong ngày.
• Nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau khi can thiệp.
• Hạn chế tối đa thời gian chăm sóc hậu phẫu.
• Chỉ cần gây tê cục bộ khi thực hiện thủ thuật.
• Đạt tính thẩm mỹ cao ,sẹo rất nhỏ.
• Rất ít có biến chứng.
• Tổng chi phí phẫu thuật tương đối thấp so với các phương pháp điều trị khác.