Bs Lê Nhật Nam - Khoa Ngoại TN-LN

1. Lịch sử

• 1839, Jobert đề xuất hút máu khoang màng ngoài tim để giảm tử suất , kết quả chưa ghi nhận
• 1896, Farina lần đầu tiên khâu vết thương tim , kết quả bệnh nhân tử vong
• 1897, ludwig van Rehn khâu vết thương thất phải thành công

Từ thập niên 60 của thế kỷ 19 đến nay, các công trình nghiên cứu khẳng định: mở ngực khâu vết thương tim sớm là phương pháp hữu hiệu nhất, hợp lý nhất, giảm tử vong cho bệnh nhân vết thương tim.

2. Nguyên nhân

• Vết thương do vật nhọn đâm thủng: dao, lưỡi lê, cọc nhọn… vết thương thường sắc gọn, khu trú trên đường đi mà tác nhân gây ra
• Vết thương do hỏa khí gặp ở cả thời bình lẫn thời chiến . vết thương phức tạp , lan tỏa , dập nát mô nhiều . tiên lượng nặng nề
• Một số nguyên nhân khác : đầu xương sườn , xương ức đâm thủng , thông tim can thiệp , đặt ống dẫn lưu ngực….

3. Chẩn đoán

a. Vị trí vết thương :

• Tất cả bệnh nhân có vết thương xuyên ngực, dù từ vùng cổ, vùng bụng xuyên cơ hoành hay từ  vùng lưng….đặc biệt nhất là vùng trước ngực đều có thể gây nên vết thương tim

b. Lâm sàng :

• Hội chứng chèn ép tim cấp
• Hội chứng sốc mất máu cấp
• Tại Việt Nam , ghi nhận tần suất tổn thương giảm dần theo thứ tự : Thất (P) ; Thất (T) ; Nhĩ (P) ; Nhĩ (T) ;mạch máu lớn trong màng ngoài tim

4. Cận lâm sàng

a. X- quang ngực : có thể thấy những hình ảnh bóng tim to , tim hình bầu nậm , bờ trái thẳng , trung thất giãn rộng, bóng hơi trong khoang màng ngoài tim , TM/TK màng phổi đi kèm nếu có

b. ECG :ít sử dụng trong trường hợp khẩn cấp . nếu có , dấu hiệu thiếu máu cơ tim , ST chênh lên ở các chuyển đạo thì khả năng tổn thương ĐMV .

c. Siêu Âm Tim :Dịch màng ngoài tim , chèn ép tim (P), tổn thương các cấu trúc trong tim , dị vật trong tim , vết thương phần gốc các mạch máu lớn và các tổn thương phối hợp khác trong lồng ngực . siêu âm tim cấp cứu có thể nói là phương tiện CLS ưu việt nhất góp phần cho việc đánh giá , chẩn đoán và xử tri vết thương tim trong trường hợp khẩn cấp

d. CT-scan ngực: cũng là phương pháp tối ưu cho chẩn đoán vết thương tim nhưng đòi hỏi lâm sàng và huyết động bệnh nhân ổn . đây là kỹ thuật CLS hỗ trợ tích cực và khách  quan cho phẩu thuật viên trước và trong quá trình phẩu thuật xử trí vết thương tim . bên cạnh đó , so với các kỹ thuật CLS khác , CT-scan ngực đánh giá đầy đủ hơn , chi tiết hơn các tổn thương khác trong lồng ngực đi kèm

5. Thủ thuật thăm dò

a. Chọc hút màng ngoài tim:

• Sử dụng trong các trường hợp có chèn ép tim cấp ,đây cũng là một thủ thuật can thiệp tạm thời trong lúc chờ phẩu thuật . đường thường dùng là đường Marfan , nếu có siêu âm hướng dẫn thì càng tốt .
• Tuy nhiên , tỷ lệ âm tính giả cũng khá cao , có thể gây tổn thương tim , chậm đưa đến quyết định phẩu thuật

b. Mở khoang màng ngoài tim tối thiểu :

• Đây cũng là một can thiệp tạm thời , trong tình trạng huyết động bệnh nhân ổn , có thể gây mê hoặc tê tại chỗ .
• Mở đường dọc giữa mũi ức , qua cơ hoành , bộc lộ màng ngoài tim và đi vào khoang màng ngoài tim

6. Điều trị

a. Chuẩn bị trước mổ :

• Máu và các loại dịch truyền cần thiết
• Đường truyền TM , đặc biệt catheter TMTW
• Thông khí nhân tạo , monitor

b. Phẩu thuật :

Dẫn lưu MP trước gây mê nếu có TK-TM khoang màng phổi. Nếu quá nặng thì gây mê đặt nội khi quản ngay luôn.

Nếu tổn thương bên (T) thi mở ngực (T), bên (P) thì mở ngực bên (P) và tổn thương phức tạp thì đường mở hai bên ngực.

Hút và lấy máu đông gây chèn ép khoang màng tim, đồng thời kiểm soát chảy máu từ vết thương tim.

• Bịt chỗ thủng buồng tim bằng ngón tay hoăc sonde foley
• Kiểm soát nguồn máu về tim (P) , làm rỗng tim bằng cách kẹp 2 TMC trên và dưới
• Kẹp rốn phổi nếu tổn thương phối hợp để hạn chế mất máu và khí xâm nhập vào tuần hoàn hệ thống
• Chèn gạc nhiều để nâng tim lên khi xử trí thương tổn mặt sau, cẩn thận xoắn tim gây ngừng tim

Hỗ trợ tuần hoàn bằng cách kẹp DMC ngực đoạn xuống để ưu tiên máu cho Não và Tim

Xử trí vết thương tim:

• Tổn thương thành cơ tim khâu lại bằng chi polyprolene 3-4.0 có độn . thành cơ nhĩ va tiểu nhĩ có thể kẹp Satinsky nhưng tránh tổn thương ĐMV
• Vết thương thành tâm thất khâu theo phương pháp Halsted , vết thương cạnh ĐMV thì mũi khâu luồn dưới ĐMV để tránh chèn ép . vết thương nham nhở , mủn nát thì cắt lọc dùng chỉ độn Pledzet khâu lại. nếu có dị vật vùng xử lý thương tổn thì lấy bỏ
• Khi có tổn thương mạch vành , nếu nhánh bé có thể thắt , nếu nhánh lớn thì làm bắc cầu chủ vành
• Nếu tổn thương rách vách liên nhĩ – thất , rách van tim , dị vật mắc phức tạp trong buồng tim thì đòi hỏi phẩu thuật cấp cứu với hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể , những tổn thương như thế này và tổn thương do hỏa khí tỷ lệ tử vong rất cao

Rửa sạch , đóng không hoàn toàn màng ngoài tim , rửa ngực , xử lý các thương tổn đi kèm , dẫn lưu và đóng ngực

7. Tiên lượng

Tuy với phương tiện hồi sức và kỹ thuật mổ hiện đại nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân vết thương tim còn khá cao , đặc biệt những bệnh nhân vết thương phức tạp và do hỏa khí gây ra