Bs CKII Nguyễn Thị Tuyết - Khoa Khám bệnh

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự tiết insulin không đầy đủ hoặc đề kháng với insulin tiết ra hoặc cả hai. Glucose máu tăng cao mạn tính gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể như mắt, thận, thần kinh, tim mạch. Khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tai biến mạch máu não…Bệnh không lây nhưng có xu hướng tăng nhanh và bùng phát ở thế kỷ 21 đặc biệt ở các nước đang phát triển.

1.Tình hình dịch tễ

Theo Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) bệnh ĐTĐ hiện nay trên thế giới có khoảng 285 triệu người mắc và ước tính sẽ tăng nhanh trong những năm tới, dự đoán đến năm 2030 có khoảng 438 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Điều đáng quan tâm là tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều ở các nước đang phát triển. Trong đó, 90% là người bệnh mắc ĐTĐ type 2. Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh ĐTĐ ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170%. 50% bệnh nhân ĐTĐ phát hiện lần đầu tiên đã có biến chứng tim mạch. Điều đó chứng tỏ biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn tiền đái tháo đường (TĐTĐ), chưa có triệu chứng lâm sàng.

Đái tháo đường gây xơ vữa động mạch

Việt Nam là một nước đang phát triển nhanh về kinh tế xã hội, cùng với sự thay đổi lối sống đã góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung của thế giới. Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết trung ương tiến hành, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Trong vòng 10 năm, (từ năm 2002 đến 2012),  tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam tăng 200 % gióng hồi chuông báo động về sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam.

Độ tuổi mắc tiểu đường ở nước ta hiện nay đang dần trẻ hóa. Có những trường hợp phát hiện tiểu đường khi mới 11 tuổi.

Bệnh ĐTĐ một khi có biến chứng sẽ làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị lên gấp nhiều lần và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đây cũng là nỗi lo chung của toàn cầu.

2. Biến chứng tim mạch

Biến chứng tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ là do tình trạng xơ vữa động mạch đi kèm hậu quả của nó, trong đó ¾ là do bệnh mạch vành và ¼ còn lại là do mạch não và mạch ngoại biên.

Cơ chế gây xơ vữa động mạch trên bệnh nhân ĐTĐ vẫn chưa được rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy, lượng đường trong máu cao làm tăng lắng đọng chất mỡ ở thành mạch và làm chậm dòng chảy của máu.Theo thời gian, sự lắng đọng mỡ có thể phát triển thành mảng xơ vữa và làm dày thành mạch máu. Mặc khác ĐTĐ làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, kích hoạt sự xâm nhập tế bào viêm, làm tăng kết dính ở thành mạch máu, các tiểu cầu dễ tích tụ lại ở vùng mạch máu đã bị tổn thương, các fibrin cũng tồn tại lâu hơn, do đó người bị ĐTĐ có nguy cơ xơ vữa mạch máu cao hơn người không bị ĐTĐ, và xơ vữa động mạch cũng xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn người không bị ĐTĐ.

Những mảng xơ vữa có thể vỡ ra trôi dạt đến nơi khác gây tắc nghẽn phía dưới nơi mạch máu chi phối gây tắc mạch đột ngột, có thể ảnh hưởng đến bất cứ mạch máu nào trong cơ thể. Ở mạch não gây đột quỵ, tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua. Ở mạch vành gây cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. Với mạch máu ngoại vi gây tắc mạch chi, hoại tử chi, loét bàn chân. Một số biến chứng ít gặp hơn như phình động mạch chủ, tắc mạch mạc treo…

Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 mới phát hiện thường có các rối loạn khác đi kèm như béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu góp phần gây xơ vữa động mạch. Phụ nữ ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh mạch vành cao hơn nam giới.

Bệnh mạch vành xuất hiện trên bệnh nhân ĐTĐ thường có triệu chứng không điển hình. Nhồi máu cơ tim có thể không đau hoặc thiếu máu cơ tim im lặng. Nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy tổn thương mạch máu ở người  ĐTĐ thường lan tỏa, nhiều mạch máu cùng bị và tương đối phức tạp nên việc điều trị can thiệp cũng gặp nhiều khó khăn hơn. Theo các chuyên gia can thiệp mạch máu thì đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ  làm cho việc can thiệp có tỉ lệ thành công thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường.

ĐTĐ tăng nguy cơ đột qụy lên 1,8 – 2 lần, tăng nguy cơ tử vong lên 6 lần đối với người kèm bệnh mạch vành.

Bênh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gây hoại tử chi nhất là khi bệnh nhân có kèm nghiện hút thuốc lá. Gây hoại tử khô, thâm đen đầu chi, nếu không điều trị kịp thời có thể mất ngón chân, nặng hơn cắt cụt chi.

3. Cách phòng biến chứng tim mạch

- Cần kiểm soát đường huyết tối ưu: việc ổn định đường máu là hết sức quan trọng để phòng ngừa các biến chứng đối với bệnh nhân ĐTĐ, đưa HbA1c <  6,5%.

- Kiểm soát trị số huyết áp:

Đo huyết áp mỗi lần thăm khám. Trong ĐTĐ type 2, 50% bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bị các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc và bệnh thận) cũng như các biến chứng tim mạch (đột quỵ, bệnh động mạch vành và mạch máu ngoại biên). Mục tiêu điều trị nhằm đạt trị số huyết áp < 130/80 mmHg.

Các nhóm thuốc thông dụng điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, chẹn kênh canxi. Chẹn bêta giao cảm khuyên dùng khi bênh nhân có kèm bệnh mạch vành.

- Điều trị rối loạn lipide máu: Các bệnh nhân đái tháo đường cần được kiểm tra lipide máu 6-12 tháng 1 lần: bao gồm cholesterol xấu (LDL-C), triglyceride và cholesterol có lợi (HDL-C) sau khi nhịn đói 10-12 giờ. Nếu bất thường chuyển hóa lipide không đáp ứng bởi thay đổi lối sống và kiểm sóat đường huyết chặt chẽ thì nên tiến hành điều trị bằng thuốc.

Mục tiêu điều trị rối loạn lipide máu là: LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl), triglyceride < 150mmol/l (1,68mg/dl), HDL-C> 1,0 mmol/l (40 mg/dl). Bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV), nồng độ LDL-C tối ưu cần đạt được là < 2,1 mmol/l (80 mg/dl).

Để phòng ngừa các biến chứng tim mạch cần ưu tiên đạt nồng độ LDL-C mục tiêu trước sau đó là nồng độ HDL-C và triglyceride. Một số trường hợp, nếu trigliceride > 4,5 mmol/l (400mg/dl) thì nên điều trị giảm trigliceride trước để phòng ngừa viêm tụy cấp và thuốc fibrat nên được chọn đầu tiên. Các bệnh nhân còn lại có LDL-C cao ưu tiên chọn statin. Statin cũng làm giảm triglyceride và nâng cao HDL-C. Khi LDL- C đã đạt mục tiêu mà HDL- C vẫn còn cao thì nên cân nhắc, nếu bệnh nhân thuộc yếu tố nguy cơ cao (ĐTĐ trên bệnh nhân bị bệnh mạch vành) thì có thể phối hợp statin và fibrat để làm tăng nồng độ HDL-C nhưng nguy cơ viêm cơ vân, vì vậy nên thận trọng.

- Định lượng microalbumin niệu hay đạm niệu ít nhất 1 năm một lần.

- Đo điện tâm đồ: Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường có các triệu chứng bệnh ĐMV không điển hình do vậy nên làm điện tâm đồ lúc nghỉ cho tất cả các bệnh nhân, nếu thấy dấu hiệu bất thường nên làm điện tim gắng sức hoặc chụp mạch vành. Siêu âm tim 6 tháng/ lần khi có cơn đau thắt ngực.

- Khám bàn chân định kỳ 3tháng/lần đề phòng tắc mạch chi dưới, Doppler động mạch chi dưới khi bị tê chân hay tím các đầu ngón chân.

- Ngưng thuốc lá, giảm cân.

- Thay đổi lối sống:

Nên có lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý, hạn chế bia rượu, ăn nhiều rau, chất xơ, tránh lạm dụng chất béo, muối, Nên thể dục thường xuyên, ít nhất 30 phút mỗi ngày. Chế độ luyện tập thay đổi tùy theo sức khỏe của bệnh nhân, đơn giản nhất là đi bộ 30 phút/ ngày hay 10-15 phút sau mỗi bữa ăn.

- Liệu pháp Aspirin:

Aspirin hiệu quả rõ rệt và không bàn cãi trong phòng ngừa thứ phát. Việc sử dụng Aspirin phòng ngừa tiên phát còn nhiều bàn cãi.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường, Hiệp hội Tim mạch và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ - 2010 việc dùng Aspirin để phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ như sau:

Việc dùng Aspirin liều thấp (75-162 mg/ngày) nhằm phòng ngừa tiên phát là hợp lý đối với những người trưởng thành có bệnh ĐTĐ và không có tiền sử bệnh tim mạch nhưng có nguy cơ tim mạch cao (xác suất bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới hơn 10%) và những người không có nguy cơ cao chảy máu (dựa vào tiền sử chảy máu ống tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng hoặc có dùng đồng thời các thuốc khác làm tăng nguy cơ chảy máu, ví dụ thuốc kháng viêm không steroid hoặc warfarin). Những người trưởng thành có bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao gồm đa số đàn ông trên 50 tuổi và phụ nữ trên 60 tuổi có thêm ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng sau: hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm và albumin niệu (khuyến cáo loại IIa, mức chứng cứ B).

Aspirin không được khuyên dùng nhằm phòng ngừa bệnh tim mạch cho những người trưởng thành có bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch thấp (nam dưới 50 tuổi và nữ dưới 60 tuổi không có thêm một yếu tố nguy cơ quan trọng nào; xác suất bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới dưới 5%) vì tác dụng phụ chảy máu vượt trội so với những lợi ích có thể đạt được (khuyến cáo loại III, mức chứng cứ C).

Aspirin liều thấp (75-162 mg/ngày) có thể được xem xét dùng cho những người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung gian (những người trẻ hơn có một hay nhiều yếu tố nguy cơ, hoặc những người lớn tuổi nhưng không có yếu tố nguy cơ, hoặc những người có xác suất bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới từ 5% đến 10%) cho đến khi có thêm chứng cứ mới (khuyến cáo loại IIb, mức chứng cứ C).

Theo những hướng dẫn thực hành trên lâm sàng năm 2015 của Malaysia trong kiểm soát ĐTĐ type 2 thì việc sử dụng Aspirin liều thấp không được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa bước đầu các bệnh lý tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ trừ khi họ trên 65 tuổi.

Tài liệu tham khảo:

1. Tạ Văn Bình ( 2006).Bệnh đái tháo đường tăng glucose máu.Nhà xuất bản Y học, Hà nội
2. Đỗ Thị Mỹ Hạnh, Phạm Thị Thu Vân, Bước đầu đánh giá một số yếu tố nguy cơ của tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.Kỷ yếu các báo cáo khoa học tại hội thảo Đái tháo đường nội tiết – bệnh chuyển hóa khu vực miền trung lần 1-1999
3. Nguyễn Hải Thủy ( 2001).Triglycerid và đái tháo đường.Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội nội tiết và đái tháo đường Việt nam lần thứ 1 tháng 1/ 2001
4. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. A position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. Published online May 27, 2010; doi:10.1016/j.jacc.2010.04.003   
5. Creager MA, Luscher TL. Diabetes and vascular disease. Pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part 2. Circulation. 2003;108:1655–1661
6. Cottrell DA, Marshall BJ, Falko JM. Therapeutic approaches to dyslipidemia in diabetes mellitus and metabolic syndrome. Curr Opin Cardiol. 2003;18:301–308.
7. Haffner S.M et al (1998), “Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction”, N. Engl J. Med., 339: 229-234.
8. Beckman J.A, Creager M.A et al (2002), “Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and management”, JAMA, 287: 2570-25819. Gaede P, Vedel P, Larsen N et al (2003), “Multifactorial intervention and crdiovascular disease in patients with type 2 diabetes”, N. Eng. J. Med., 384: 383-393