Bs Bùi Quốc Xết - Khoa Nội Tiêu hóa

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Bệnh lý trào ngược thực quản dạ dày (TQDD) là hiện tượng sinh lí bình thường, đặc biệt sau bữa ăn. Bệnh trào ngược TQDD xảy ra khi dịch dạ dày trào ngược lên thực quản quá mức giới hạn gây nên triệu chứng có/ không gây tổn thương niêm mạc thực quản.

- Trong một nghiên cứu của Richter và tổ chức quốc gia Gallup Hoa Kỳ đã ước tính 25% - 40% có biểu hiện ợ nóng, ít nhất một lần/tháng. Khoảng 7% - 10% dân số có cùng triệu chứng trên mỗi ngày. Còn gọi là GERD.

- Trên hầu hết bệnh nhân bị GERD, cơ chế đề kháng tự nhiên của thực quản hạn chế tối đa tác dụng xấu của chất trào ngược từ dạ dày, cơ chế bảo vệ này bao gồm; hoạt động của cơ vòng thực quản dưới và nhu động thực quản. Khi cơ chế này bị suy yếu GERD xuất hiện.

II. CHẨN ĐOÁN

1.Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng điển hình: cảm giác nóng rát sau xương ức, ợ nóng, có vị chua trong miệng, vị thức ăn trong dạ dày.

- Các triệu chứng ngoài thực quản:

• Bệnh lý liên quan: ho kéo dài, viêm thanh quản, hen suyễn, ăn mòn răng, đau ngực không do tim.
• Bệnh lý có thể liên quan: viêm thanh quản, viêm phổi thùy, viêm phổi hít, viêm họng tái phát, xơ hóa phổi, viêm xoang, viêm tai giữa.

- Các thuốc có thể gây GERD do giảm co thất cơ vòng thực quản dưới gây tổn thương niêm mạc thực quản: đồng vận beta energic, đối vận alpha adrenergic, ức chế kênh calci, theophilline, estrogen, chống trầm cảm ba vòng, Alendronate, Aspirin, muối sắt, NSAIDS, Potassiumchioride, tetracycline.

- Các thực phẩm và lối sống là yếu tố thúc đẩy hoặc làm biểu hiện GERD nặng hơn: café, chocolate, bạc hà, cồn, nước uống có gas nước chanh, sốt cà, giấm, tăng cân quá mức,hút thuốc, ăn trước khi ngủ.

2.Triệu chứng cận lâm sàng:

- Tiêu chuẩn vàng vẫn là đo độ pH/24h.

- Xác đinh tổn thương niêm mạc thực quản cần được đánh giá qua nội soi. Đặc biệt trong các trường hợp có những triệu chứng báo động như; khó nuốt, nuốt đau vùng hầu họng, sút cân xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, tuổi cao, tiền sử gia đình có người mắc bệnh ung thư ống tiêu hóa trên.

- Khoảng 50% trường hợp không thấy tổn thương qua nội soi.

- Sự trào ngược cũng xảy ra trên sản phụ.

III. ĐIỀU TRỊ

- Thay đổi lối sống: tránh dùng các thực phẩm có gas, cồn, tránh ăn trước khi ngủ 2 giờ, nằm đầu cao khi ngủ, chia nhỏ ra nhiều bữa ăn, không mặc quần áo quá chật. Ngưng thuốc lá và tránh tăng cân.

- Tuân thủ điều trị: GERD là bệnh mạn tính, điều trị dựa trên triệu chứng lâm sàng. 43 -75% không uống thuốc khi không có triệu chứng lâm sàng.

- Thuốc trung hòa acid giúc giảm nhanh triệu chứng, dùng ngắn ngày uống sau ăn 1 giờ và 3 giờ.

- Ức chế thụ thể H2: có tác dụng tốt thể GERD nhẹ và trung bình liều: 1-2 viên uống trước khi ăn 15-30 phút.

- PPI (ức chế bơm proton): có chỉ định dùng trong GERD thể trung bình và nặng, có biến chứng. Liều chuẩn 1 viên trước khi ăn 30 phút, kéo dài trong 4 -8 tuần, nếu không đáp ứng dùng liều gấp đôi, dùng trong 4 -8 tuần. Dùng PPI có duy trì kéo dài tùy theo nhu cầu của bệnh nhân. PPI có thể làm giảm hấp thu sắt calci vitamin B12 và magiesium máu cần theo dõi và điều trị bù trừ khi cần thiết. Tránh dùng phối hợp omeprazol với clopidrogel do tác dụng ức chế men cyp2c19. Gần đây có nhiều báo cáo PPI gây tăng sinh khuẩn, nhiễm clostridium difficile khi dùng lâu dài trên 5 năm.

- Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại, theo yêu cầu của bệnh nhân không muốn dùng thuốc lâu dài. Phương pháp: phẫu thuật tạo hình Nissen. Biến chứng sau phẫu thuật (5 – 20%): nuốt khó, đau ngực, hội chứng ợ hơi sa dạ dày và tiêu chảy do tổn thương dây thần kinh số X. Tỷ lệ tử vong < 1%. Khoảng 62% bệnh nhân phải dùng thuốc PPI sau phẫu thuật 10 năm.

Bệnh trào ngược không viêm thực quản (NERD )

Khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình như GERD nhưng không kèm trào ngược acid. Điều trị như GERD, tuy nhiên sự đáp ứng với thuốc trung hòa và ức chế tiết acid kém. Có thể dùng thêm thuốc chống trầm cảm ba vòng để cải thiện triệu chứng.

VI. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Chiến thuật điều trị là làm thay đổi lối sống tích cực và giảm liều dần nhưng vẫn duy trì được sự cải thiện các triệu chứng lâu dài (2- 3) tháng. Tỷ lệ tái phát # 80% sau khi ngưng thuốc trên bệnh nhân viêm thực quản trào ngược. Khoảng 2% bệnh nhân có biến chứng bệnh Barrett thực quản sau 10 năm mắc bệnh. Đặc biệt trên bệnh nhân > 50 tuổi, cần theo dõi định kì qua nội soi mỗi 6 tháng để phát hiện sớm ung thư thực quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. John R. saltzman. Gastroesophageal Reflux Disease in current Diagnosis and Treatment 2012, internatonal edition, p: 174- 154.
2. Devault RR., cartel DO. Updated guidelines for the duagnosis and treatment of Gastroesophageal reflux disease. Am j gastroenterol. 2005; 100: 190-200.
3. LÊ ĐÌNH PHƯƠNG -Trưởng khu ngoại trú bv FV. Guideline for the Diagnosis and Management of GERD.