Bs Nguyễn Đức Quang - Khoa Ngoại Tiêu hóa

TỔNG QUAN VỀ U TUYẾN TẾ BÀO GAN

1. Dịch tễ bệnh

U tuyến tế bào gan (HCAs), hay còn được gọi la u tuyến gan cùng với Hemangiomas, u nang gan, tăng sản dạng nốt khu trú (FNH), u mỡ gan, u mỡ-cơ-mạch, u mỡ-tủy gan là những bệnh u gan lành tính.

HCAs có tần suất gặp nhiều hơn ở nữ giới từ 20- 45 tuổi sử dụng thuốc tránh thai đường uống (chứa estrogen) kéo dài với tỉ suất gặp khoảng dưới 0.004%.

Theo thống kê ở Hoa Kì, mỗi năm gặp khoảng 1-1.3 cas/ 1triệu dân, trong khi đó đối với nhóm người có sử dụng thuốc tránh thai đường uống thì tỉ suất gặp trung bình 3-4cas/ 100000 người. Ở Việt Nam chưa có thống kê.

2. Nguyên nhân

Đến nay vẫn chưa có kết luận chính thức nào chỉ ra được nguyên nhân hình thành và phát triển của HCAs, tuy nhiên người ta chỉ ra được rằng HCAs có tần suất gặp ở những đối tượng thuộc các nhóm:

• Những phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc các estrogen khác kéo dài
• Chuyển hóa steroid: hay gặp ở nhóm đàn ông trẻ tuổi
• Bệnh dự trữ Glycogen (Glycogen Storage Diseases type I và III)
• Những nhóm yếu tố khác như beta-thalasemia, đái đường hoocmon,…

3. Vi thể

 HCAs có mặt cắt mềm màu vàng, có vỏ bao, xuất huyết trung tâm. Sự tăng sinh nhiều lớp tế bào gan và không có tế bào không điển hình (để phân biệt với carcinoma tế bào gan; không có khoảng cửa (để phân biệt với tăng sinh tế bào gan tái tạo); không có ống mật và mô liên kết sợi (để phân biệt với FNH). Có thể có sự xâm nhiễm mỡ ở vùng ngoại vi. Tế bào trong HA có thể loạn sản ở các mức độ khác nhau.

4. Đại thể

HCAs thường xuất hiện đơn độc (70-80%) và thường có kích thước lớn tại thời điểm được chẩn đoán. Chúng thường thấy ở thùy gan phải, tuy nhiên trong nhiều trường hợp phát hiện đa khối u(có khi trên 10 u tuyến) nằm ở nhiều phân thùy gan.

5. Triệu chứng học

• U tuyến tế bào gan đa phần không phát hiện được trên lâm sàng mà thường qua việc thăm khám sức khỏe định kì hoặc phát hiện qua siêu âm 1 bệnh lí khác.
• Có khoảng 25% các trường hợp bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau hạ sườn phải hoặc thượng vị
• Khi u kích thước >10cm có thể sờ thấy khối u ở vùng gan
•  HCAs nếu không phát hiện và điêu trị thì có tới 30% xuất hiện các biến chứng vỡ u gây chảy máu.

6. Tiến triển

• HCAs là u lành tính, tuy nhiên các khối u lớn không được phát hiện kịp thời và điều trị dẫn đến biến chứng vỡ  gặp trong 30% trường hợp bệnh. Trong đó có tới 20% u vỡ trong khoang phúc mạc.
• Tỷ lệ tử vong liên quan với xuất huyết cấp tính vào phúc mạc có thể cao tới 25-30% ở những bệnh nhân có khối u lớn.
• Các nguy cơ của biến đổi ác tính không hoàn toàn được biết đến và có thể cao như 13% dựa trên các nghiên cứu nhỏ. Một tổng quan hệ thống gần đây kết hợp tất cả các báo cáo về sự thoái hóa ác tính của u tuyến tế bào gan thành ung thư biểu mô tế bào gan cho thấy một nguy cơ với 4.2%, với chỉ 4,4% của những biến đổi ác tính xảy ra trong các tổn thương ít hơn 5 cm đường kính.

7.Điều trị

• Phẫu thuật cắt bỏ khối u
• Nút mạch hủy khối u
• Tùy theo kích thước, số lượng u cũng như thể trạng người bệnh mà có liệu trình điều trị
• Các khối u nhỏ, điển hình, không nằm dưới bao gan có thể theo dõi bằng các chỉ số siêu âm, AFB định kì mà không cần can thiệp ngoại khoa.
• Điều quan trọng là phải loại bỏ được các yếu tố nguy cơ, đó là ngừng việc sử dụng dược liệu chứa estrogen hoặc ngừng các liệu pháp hoocmon thay thế.

 ------------------------------------------------------------------------------------------------

BÁO CÁO BỆNH ÁN

1. Bệnh nhân

• CAO VĂN H., tuổi 37 tuổi
• Địa chỉ: Quế Thọ, Hiệp Đức, Quảng Nam
• Số HSBA:10858

2. Ngày vào viện: 9h ngày 25/3/2016

3. Lí do vào viện: đau tức hạ sườn phải

4. Quá trình bệnh:

Cách nhập viện khoảng 2 năm, bệnh nhân đột ngột đau tức dữ dội vùng gan, kèm sốt, đau không có hướng lan không nôn, không vàng da vàng mắt, khám và điều trị tại BV ĐN BV Chợ Rẫy, chẩn đoán U gan (có giấy ra viện kèm theo), sau thời gian sống yên bình, bệnh nhân sinh hoạt bình thường, không điều trị gì thêm, sức khỏe ổn định. Nay đau tức hạ sườn phải nên xin nhâp viện

5.Yếu tố tiền căn:

• Không có triệu chứng gan mật trước thời điểm cách đây 2 năm.
• Chưa phát hiện mắc bệnh lí VGB, xơ gan hay bệnh lí gan mạn khác
• Gia đình không ai mắc bệnh lí gan mật nào khác
• Không có tiền sử sử dụng thuốc nhóm Steroids
• Viêm họng mạn tính
• Tiền sử gia đình không mắc bệnh lí liên quan

6. Thăm khám tại Khoa Ngoại tổng hợp

• Thể trạng chung trung bình cân nặng 61kg
• Niêm mạc mắt hồng
• Kết mạc mắt không  vàng
• Không có giãn mạch không có nốt nhện
• Khám bụng mềm không chướng không báng không tuần hoàn bàng hệ
• Dưới bờ sườn gan không lớn
• Diện đục gan ngang gian sườn 7 đường nách trước
• Ấn vùng gan tức
• Rung gan âm tính
• Kẽ sườn ấn không đau
• Chưa thấy dấu hiệu bụng ngoại khoa
• Cơ quan khác chưa tìm ra bệnh lí đặc biệt

7. Xét nghiệm CLS

Công thức máu

• Wbc    7,57. 106/l
• Rbc      5.05.109/L
• HB       12g/dL
• Hct      37,5%
• PLT      410.103/L

SHH máu

• SGPT                      20,8 UI/L
• SPOT                      20.3 UI/L
• Bilirubin TT           10,3  umol/L
• Bilirubin TP           13,8  umol/L
• AFP                        2.0 ng/L
• HbsAg                   âm tính

8. Kết quả giải phẩu bệnh (30.3.2016)

• GPB đại thể: Chọc hút u dưới hướng dẫn Siêu âm
• GPB vi thể: Hiện diện các đám tế bào gan, kích thước tế bào đều,nhân nhỏ, nhiễm săc chất mịn, bào tương rộng, có chứa sắc tố mật. Ít tế bào Lympho, thực bào
• Không thấy tế bào nghi ngờ trên bệnh phẩm

KẾT LUẬN: PHÙ HỚP VỚI U TUYẾN TẾ BÀO GAN LÀNH TÍNH (HEPATOCELLULAR ADENOMA)

9. CT scan 16 slides có thuốc cản quang

Khối giảm tỷ trọng gan phải kích thước 162x128cm

Tăng quang không đồng nhất thì động mạch, sau đó giảm ở thì tĩnh mạch và thì muộn

10. Tóm tắt bệnh

• Bệnh nhân nam, tiền căn đau dữ dội vùng gan cách 2 năm, đi khám và điều trị nhiều đợt.
• Hồi cứu cơn đau bụng cấp vùng gan do hoại tử nội u
• Thể trạng chung tốt
• Hc tăng áp cửa (-)
• Hội chứng hủy tế bào gan (-)
• Hội chứng suy tế bào gan (-)
• Khám gan lớn từ gian sườn 7 đường nách trước
• Hình ảnh CT scan không điển hình của HCC
• AFB 2ng/ml
• HbsAg (-)
• Giải phẩu bệnh phù hợp HCAs

11. Chẩn đóan

• Bệnh chính: ADENOMA TẾ BÀO GAN
• Bệnh kèm: không
• Biến chứng: chưa

12. Bàn luận

Bệnh HCAs là bệnh lí hiếm gặp, 1-1,3cas/1.000.000 dân số, < 0,004% nhóm đối tượng co nguy cơ. Bệnh thường gặp ở nữ giới độ tuổi 20-45t.

Bệnh cũng có thể gặp ở nam nhưng với tỉ lệ ít hơn, hiếm gặp hơn. Đối với nam có thể gặp ở nhóm rối loạn chuyển hóa Steroid ngoại sinh, người mắc bệnh Von Gierke (thiếu glucozo-6-photphas trong bệnh dự trữ glycoge nhóm Ia).

Hướng điều trị: theo dõi, tái khám định kì, tư vấn bệnh. Các chỉ định can thiệp khác không được đặt ra với lí do u tuyến rất lớn, gần trọn gan phải. Bất kì can thiệp nào đều có thể dẫn đến suy gan cấp.

Các chỉ số cần theo dõi:

• Siêu âm
• CTscanner
• AFB
• AST, ALT