Bs CKI Nguyễn Xuân Hiền - Khoa GPB

1. U gan lành tính

1.1. U mạch máu

U mạch máu gan là loại u lành tính thường gặp nhất. Trên phẫu tích tử thi, u mạch máu gan chiếm tỉ lệ khoảng 2 – 5%. Tỉ lệ không khác biệt ở nam và nữ.

- Giải phẫu bệnh lý: Kích thước u mạch máu gan ở nữ lớn hơn nam, thay đổi từ vài mm đếm 10 – 15cm. U có thể đơn ổ hoặc đa ổ. U có thể ở bề mặt hoặc nằm ở trung tâm. Về đại thể, u xốp mềm, có những mạch máu màu đen đôi khi có huyết khối. Về vi thể, u mạch máu gan bao gồm các mạch máu lớn lót tế bào nội mô dẹt trưởng thành, được bao quanh bởi mô đệm liên kết thưa.

 Hình ảnh vi thể u mạch máu dạng hang trong gan

Trong phần lớn các trường hợp u mạch máu gan đơn độc; một vài trường hợp có phối hợp với các nốt tăng sinh tế bào gan hoặc kết hợp với các u mạch máu ngoài gan. Trường hợp hiếm gặp được gọi là “bệnh u mạch máu gan” (Hepatic haemangiomatosis), trog trường hợp này u mạch máu xâm nhiễm lan tỏa toàn bộ gan.

 - Tiến triển và điều trị: Thông thường u mạch máu gan gia tăng kích thước theo thời gian. Vỡ u mạch máu gan là rất hiếm gặp. Phần lớn các trường hợp u mạch máu gan là không cần điều trị. Trường hợp u mạch màu gan phức tạp phải được được điều trị bằng phẫu thuật.

1.2. U tế bào gan lành

1.2.1 Tăng sản nốt (focal nodular heperplasia # FNH)

Là tổn thương hiếm gặp của gan, là tổn thương lành tính thường gặp thứ hai sau u mạch máu gan. Chiếm tỉ lệ 0,4 – 3% ở phẫu tích tử thi và 0,03% trên lâm sàng. Tỉ lệ nữ/ nam là 2/1 và tuổi trung bình từ 35 đến 50 tuổi.

- Giải phẫu bệnh lý: FNH thông thường là tổn thương đơn độc, khu trú ử thùy phải của gan. Kich thước trung bình khoảng 3cm. Về vi thể, FNH diển hình bao gồm sự tăng sản nốt của mô chủ và những nốt này được bao bọc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn bởi mô sợi liên kết.

Hình ảnh vi thể tăng sản dạng nốt (FNH)

- Lâm sàng: FNH được phát hiện tình cờ khảng 74% trường hợp. FNH thường không có triệu chứng, một vài trường hợp có đau vùng gan hoặc gan to, sinh hóa gan bình  thường, AFP, CEA, Ca 19.9 bình thường. FNH là tổn thương hoàn toàn lành tính. Dưới 10% trường hợp thay đổi kích thước được theo dõi trong vòng 9 năm. Nguy cơ chảy máu và chuyển thành ác tính dường như không xảy ra. Chẩn đoán xác định FNH chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT scan, MRI). Khi lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và chẩn đoán hình ảnh không chẩn đoán được FNH thì chẩn đoán giải phẫu bệnh được sử dụng bắt buộc.

- Điều trị: Phần lớn FNH không có triệu chứng nên được điều trị bảo tồn kết hợp với ngừng uống thuốc tránh thai (nếu bệnh nhân đang dùng thuốc tránh thai). Nếu có chảy máu, dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán chắc chắn thì được chỉ định phẫu thuật.

1.2.2 U tuyến tế bào gan lành (Hepatocellular adenoma)

- Định nghĩa: U tế bào gan (HA) là rất hiếm gặp, tổn thương thường dạng nốt có vỏ bao, được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào gan

- Dịch tể học: HA là tổn thương ít gặp hơn FNH, với tỉ lệ HA/FNH là 1/10. Tuy nhiên tỉ lệ HA trên phẫu tích tử thi là 1% so với 3% của FNH. Tổn thương chủ yếu xảy ra ở phụ nữ độ tuổi sinh sản và phụ nữ dùng thuốc tránh thai kéo dài trên 9 năm.

- Giải phẫu bệnh lý: HA có mặt cắt mềm màu vàng, có vỏ bao, xuất huyết trung tâm. Sự tăng sinh nhiều lớp tế bào gan và không có tế bào không điển hình (để phân biệt với carcinoma tế bào gan; không có khoảng cửa (để phân biệt với tăng sinh tế bào gan tái tạo); không có ống mật và mô liên kết sợi (để phân biệt với FNH). Có thể có sự xâm nhiễm mỡ ở vùng ngoại vi. Tế bào trong HA có thể loạn sản ở các mức độ khác nhau.

Hình ảnh vi thể  u tế bào gan lành tính: Bên trái là mô gan bình thường có khoảng cửa. U tuyến tế bào gan ở bên phải, gồm các tế bào tân sinh giống như tế bào gan bình thường nhưng sắp xếp tế bào không sắp xếp theo cấu trúc của mô gan bình thường

- Yếu tố lâm sàng và tiến triển: HA thường là đơn độc những có đến 30% có tổn thương đa ổ. So với FNH, khoảng 50% trường hớp có đau bụng hoặc gan lớn, có thể do xuất huyết trong u. Sự thoái triển của HA được ghi nhận ở những bệnh nhân ngưng sủ dụng thuốc tránh thai. Nguy cơ gia tăng kích thước ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai và có thể dẫn đến ung thư gan. Nguy cơ ác tính có thể cao hơn ở những bệnh nhân có tổn thương HA đa ổ. HA có thể liên quan đến bệnh tăng dự trữ glycogen như sử dụng ma túy và bệnh đái tháo đường.

Điều trị: Đối với bệnh nhân có dùng thuốc tránh thai và phát hiện u dưới 4cm thì tốt nhất là bảo tồn và theo dõi chặt chẻ bằng siêu âm. Nếu u tiến triển thì có thể can thiệp phẫu thuật.

1.2.3 Nốt tăng sinh tái tạo (Nodular regenerative hyperplasia, # NRH)

- Định nghĩa: FNH của gan là những rối loạn cấu trúc mắc phải của nốt tăng sinh tế bào gan kèm hay không kèm với tăng sinh mô sợi ở mức độ nhẹ.

- Dịch tể học: NRH phần lớn không được chẩn đoán bằng lâm sàng. Tỉ lệ NRH khoảng 2,5% trên nghiên cứu khám nghiệm tử thi 3000 trường hợp. Tỉ lệ nữ/ nam từ 1/1 đến 2/1. NRH thường gặp ở những người trên 60 tuổi, tuy nhiên một số trường hợp có thể thấy ở trẻ nhỏ.

- Giải phẫu bệnh lý: NRH là một cấu trúc hổn hợp của tăng sinh tế bào gan xen kẻ với những vùng teo tế bào gan hoặc tăng sản tế bào gan không có  tăng sản mô sợi liên kết. Tổn thương thường thấy ở rốn gan và xung quanh khoảng cửa. Về đại thể, gan có kích thước bình thường và kích thước u khoảng từ 1 – 10mm đường kính. Yế tố dễ nhận thấy là vết sẹo xơ hình sao ở trung tâm gặp 60 – 70% trường hợp. Về vi thể có sự gia tăng tiểu thùy gan với sự tăng sinh của ống mật và sự tăng sinh của vách sợi mạch, đó là kiểu vi thể hay gặp nhất.

Hình ảnh vi thể nốt tăng sinh tái tạo (NRH)

- Yếu tố lâm sàng và tiến triển: NRH phần lớn không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ trên bệnh nhân có bệnh lý khác về gan hoặc các bệnh về tăng sinh hạch phản ứng. Triệu chứng điển hình của NRH là chảy máu thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to và lách to gặp dưới 50% trường hợp.

Hình ảnh MRI của nốt tăng sinh tế bào gan (NRH)

Điều trị: NRH tiến triển chậm và hầu hết không có triệu chứng nên thường không cần điều trị. Tuy nhiên có một vài trường hợp có chảy máu do tăng áp lực tỉnh mạch cửa nên cần can thiệp.

2. U ác tính:

2.1. U tế bào gan ác tính nguyên phát

Ung thư tế bào gan nguyên phát (H.C.C) được xem là một lọai ung thư ít gặp ở Châu Âu, chủ yếu tập trung ở Châu Á, Châu Phi. Tuy nhiên trong vài thập kỷ trở lại đây, tình hình đã thay đổi đáng kể, tỉ lệ HCC đã tăng lên ở các nước Châu Âu một cách đáng kể. Ươc tính gần đây cho thấy HCC là ung thư đứng thứ 5 trên toàn thế giới và đứng thứ 3 tỉ lệ tử vong do ung thư.

Yếu tố nguy cơ: HCC trên nền xơ gan chiếm tỉ lệ 80% trường hợp. Do vậy, bất kỳ các tổn thương gan mạn tính, xơ gan được xêm là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây ung thư gan. HBV, HCV và rượu được xem là nguyên nhân chính dẫn đén HCC.

 Hình ảnh vi thể ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

2.2. U trung mô ác tính của gan

Ung trung mô ác tính nguyên phát của gan là ít gặp hơn ung thư nguyên phát có nguồn gốc từ biểu mô. Sarcôm mạch máu, u nội mô mạch máu dạng biểu mô và sarcôm phôi không biệt hóa là thường gặp hơn. Nhưng u khác như sarcôm cơ vân, sarcôm sợi, sarcôm cơ trơn và u mô bào sợi ác tính là rất hiếm gặp.

3. U di căn đến gan

Gan là cơ quan phổ biến của các ung thư di căn đến, đặc biệt các loại ung thư của đường tiêu hóa, vú và phổi là hay gặp nhất.

Mặc dù tỉ lệ ung thư gan nguyên phát mà chủ yếu là HCC đang gia tăng đáng kể trên toàn thế giới mà nguyên nhân chủ yếu là viêm gan virus B và C, thì ung thư gan thứ phát do di căn đến gan cũng thường gặp. Trong một loạt 19208 trường hợp khám nghiệm tử thi tại Hoa Kỳ từ năm 1918 đến 1980; kết quả là có 7299 trường hợp, trong khi ung thư gan nguyên phát là 405 trường hợp (nhỏ hơn 18 lần). Cũng một báo cáo tương tự trên tử thi của Pickren và cộng sự thì tỉ lệ ung thư di căn đến gan gấp 41 lần ung thư gan nguyên phát. Trong khi đó, ở các quốc gia châu Á nơi có tỉ lệ HCC cao hơn rất nhiều thì tỉ lệ ung thư gan di căn vẫn chiếm ưu thế. Nghiên cứu trên tử thi năm 2002 tại Nhật Bản thì có 5504 trường hợp ung thư gan di căn trên 17085 khối u ác tính ở gan; trong khi đó chỉ có 2183 trường hợp ung thư gan nguyên phát (kể cả ung thư gan và đường mật). Như vậy tỉ lệ ung thư gan di căn gấp 2,5 lần ung thư gan nguyên phát.

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Sào Trung, Bệnh học các tạng và hệ thống, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh, 2008
2. Juan Rodés MD, Jean-Pierre Benhamou MD, Andres T. Blei MD, Jürg Reichen MD, Mario Rizzetto MD. Hepatology, Textbook of Hepatology – Third Edition – Companion CD