Bs Bùi Văn Bình - Khoa Nội TM

Trường hợp lâm sàng:

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi , có tiền sử  suy tim / rung nhĩ / basedow được theo dõi và điều trị ngoại trú, vào viện ngày 27/ 4/ 2016 vì sốt, ho, khó thở. Tại Khoa nội TM, được chẩn đoán và điều trị: Rung nhĩ /  hở vừa đa van tim / basedow, biến chứng NYHA IV + viêm phổi. Bệnh diễn biến theo chiều hướng thuận lợi. Tuy nhiên, vào ngày 03/5, bệnh nhân đau nhiều cẳng chân phải, lạnh chi + mất mạch khoeo và mu chân phải. Siêu âm theo dõi tắc động mạch khoeo và động mạch chày trước phải. MSCT mạch máu chi dưới phát hiện huyết khối tắc hoàn toàn động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu và động mạch khoeo phải, và huyết khối tắc hoàn toàn động mạch khoeo trái. Ngày 4 /5, bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch máu chi dưới trên DSA, kết quả:  huyết khối tắc hoàn toàn động mạch đùi chung và động mạch khoeo phải. Đưa microwire 0.035 qua chỗ tắc dễ dàng. Hút ra được nhiều cục máu đông, tái lập lại dòng chảy chân phải, vẫn còn huyết khối ở động mạch đùi chung trái. Sử dụng tiêu sợi huyết tại chổ bằng Alteplase liều 0.75 mg/giờ/24 giờ. Sau 24h, bệnh nhân giảm đau chân phải nhiều, da ấm, mạch khoeo rõ, cẳng bàn chân phải phù nề. Sau 10 ngày, bệnh nhân được siêu âm mạch máu kiểm tra, hệ thống mạch máu 2 chân thông tốt không thấy huyết khối. Bệnh nhân ra viện trong tình trạng cẳng chân phải còn phù nề và đau nhẹ, không loét và hoại tử.

Hình ảnh động mạch chân phải trước và sau can thiệp

Đặt vấn đề:

Thiếu máu chi cấp tính ALI (acute limb ischemia) là tình trạng suy giảm đột ngột tưới máu chi mà thời gian khởi phát diễn ra trong vòng 2 tuần. Đây là một trong những bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu và trầm trọng nhất đối với mạch ngoại biên, có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng bảo tồn chi, cũng như tỷ lệ tàn tật và tử vong.

Nguyên nhân: ALI có thể do:

- Cục máu đông gây thuyên tắc

- Huyết khối

- Chấn thương mạch máu

- Phình hoặc giả phình động mạch ngoại biên có huyết khối bám thành

- Huyết khối trong graft sau phẫu thuật bắc cầu bằng mạch nhân tạo .

Trong đó, nguyên nhân cục máu đông và huyết khối thường gặp nhất .

Biểu hiện lâm sàng:  là hội chứng 5P:

1. Đau (Pain): có thể thay đổi tùy theo thời điểm khởi phát, tiến triển theo thời gian, vị trí và mức độ tắc nghẽn.

2. Mất mạch (Pulselessness): sờ mạch mu chân không thấy là một dấu hiệu gợi ý có giá trị. Tuy nhiên, cần đo ABI (chỉ số cổ chân/cánh tay) hoặc siêu âm Doppler ngay lập tức khi nghi ngờ có ALI để chẩn đoán xác định.

3. Xanh nhợt (Pallor): sờ vào chi thấy xanh nhợt và lạnh. Dấu hiệu lạnh chi so với bên đối diện rất quan trọng và đặc hiệu.

4. Rối loạn cảm giác chi (Paresthesia): khoảng 50% các trường hợp có biểu hiện tê bì, dị cảm.

5. Liệt vận động (Paralysis): đây là dấu hiệu gợi ý tiên lượng rất xấu cho người bệnh.

Chiến lược điều trị:

Điều trị cơ bản luôn bắt đầu bằng nội khoa, cụ thể là liệu pháp chống đông để ngăn ngừa, hạn chế tiến triển của cục máu đông.

Điều trị tiêu huyết khối trực tiếp qua đường ống thông (CDT-catheter directed thrombolysis) là phương pháp hiệu quả để điều trị bệnh nhân ALI có thời gian dưới 14 ngày (khuyến cáo IA)

Dụng cụ hút huyết khối thường được sử dụng cho bệnh nhân ALI do tắc nghẽn động mạch ngoại vi (khuyến cáo IIA)

Tiêu huyết khối trực tiếp qua đường ống thông và hút huyết khối có thể cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân ALI có thời gian trên 14 ngày (khuyến cáo II B )

Bàn luận:

Bệnh nhân được phát hiện sớm ở giai đoạn chi còn sống, không đe dọa ngay nên phương pháp điều trị ưu tiên là can thiệp nội mạch hút huyết khối và tiêu sợi huyết qua đường ống thông.Điều trị tiêu huyết khối bằng Alteplase có tỉ lệ tái tươi máu thành công cao hơn so với nhiều loại tiêu sợi huyết khác với tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng cũng thấp hơn.

Bảng 1 : Kết quả so sánh hiệu quả giữa streptokinase với Urokinase và Alteplase (2)

Bảng 2 :  Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết theo phương pháp CDT (3)

Kết luận: Thiếu máu chi dưới cấp là một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề của bệnh mạch máu ngoại biên. Việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời bằng phương pháp can thịêp nội mạch mang lại tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng .

Tài liệu tham khảo:

1. Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
2. Dotter CT, Rosch J, Seaman AJ. Selective clot lysis with low-dose streptokinase. Radiology 1974; 111:31-37.
3. Amonkar SJ, Cleanthis M, Nice C, et al. Outcomes of intra-arterial thrombolysis for acute limb ischemia. Angiology 2008;58:734-42.