Bs Lê Thị Hà - Khoa Mắt

Thuốc có thể được sử dụng trong nhãn khoa bằng 2 cách: tại chỗ khi các thuốc được dùng trực tiếp ở mắt và đường toàn thân khi thuốc được uống hay tiêm vào cơ thể rồi theo máu đến mắt. Điều trị thuốc toàn thân có hiệu quả hơn đối với các bệnh phần sau nhãn cầu: Bệnh hắc mạc – màng bồ đào, cũng mạc, võng mạc, thị thần kinh và hốc mắt .

I. Một số đặc điểm chung của điều trị thuốc tại mắt

Điều trị tại mắt có hiệu quả hơn đối với các bệnh thuộc phần trước nhãn cầu: kết mạc ,giác mạc, tiền phòng và mống mắt. Tùy theo bệnh cảnh cụ thể có thể dùng thuốc tại mắt dưới dạng thuốc tra mắt nước, thuốc mở ,thuốc tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh cầu, tiêm hậu cầu và thuốc đưa vào nhãn cầu bằng điện di hoặc bằng siêu âm di. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng.

Hoạt chất trong hầu hết các thuốc tra nhỏ mắt chỉ tiếp xúc với kết mạc và giác mạc trong thời gian ngắn (khoảng 30 phút). Tuy nhiên, thuốc có thể cũng tác động đến cơ thể bằng tính dược động học của thuốc hoặc do sử dụng không đúng. Nếu muốn duy trì hàm lượng thuốc cao tại mắt, thuốc cần được sử dụng thường xuyên, có nghĩa là hàng giờ hoặc nữa giờ 1 lần. Do đó, một vài loại thuốc tra mắt cũng có chứa thêm tá dược như methyl cenlulose làm cho dung dịch thuốc nhầy hơn, khiến thuốc được tiếp xúc lâu hơn tại mắt.

Thuốc mỡ tra mắt lưu giữ tại mắt lâu hơn và thường được tra vào buổi tối trước khi đi ngủ. Tuy nhiên, thuốc mỡ thường làm mờ mắt và dính bẩn hơn thuốc nước. Một nhược điểm khác của thuốc mỡ là các hoạt chất thường chỉ hòa tan trong thành phần mỡ của thuốc. Không biết rõ các hoạt chất đó sau bao lâu sẽ ngấm vào thành phần của nước mắt và sau đó ngấm vào tổ chức của mắt.

Tiêm dưới kết mạc có thể gây đau nên chỉ áp dụng để duy trì lâu dài hàm lượng thuốc cao tại mắt trong một số trường hợp bệnh nặng.

II. Các loại thuốc thường dùng trong nhãn khoa

Theo mục đích sử dụng thuốc tra mắt thường có thể được phân loại như sau:

1. Thuốc gây tê tại chỗ

Các thuốc tra mắt gây tê thường được sử dụng để gây tê giác mạc và kết mạc trong các trường hợp sau:

• Trước khi khám mắt có tiếp xúc với giác mạc như đo nhãn áp, khám mắt có viêm loét giác mạc bởi ánh sáng chói.
• Trước khi lấy dị vật kết mạc, giác mạc.
• Trước khi phẫu thuật mắt hoặc bơm rửa, thông lệ đạo.

*Chú ý: thuốc tra mắt gây tê không bao giờ dùng để điều trị các bệnh đau nhức mắt

Các thuốc tra mắt gây tê thường dùng là:

• Thuốc nước Dicain 0,5_1% gây tê nhanh nhưng không kéo dài, tra mắt 1-2 lần đến khi bệnh nhân không còn cảm giác xót mắt là thuốc đã có tác dụng.
• Thuốc nước Novesin 0,4%: tác dụng gây tê tốt hơn, lâu hơn và không gây kích ứng mắt.

2. Thuốc tra mắt nhuộm giác mạc:

Các loại thuốc này dùng để tìm vết xước biểu mô giác mạc và/hoặc ổ loét biểu mô giác mạc . Sau khi tra vào cùng đồ kết mạc mắt cần khám 1 giọt Fluorescen 2% , và rửa lại bằng vài giọt nước muối sinh lý làm trôi thuốc nhuộm màu đi, các tổn thương giác mạc có thể nhìn thấy rõ ràng hơn như những ổ bắt màu thuốc nhuộm màu xanh trên giác mạc khi soi ánh sáng vào.

Các thuốc nhuộm màu giác mạc thường dùng là:

• Thuốc nhuộm màu Fluorescin 2%, khi chiếu ánh sáng vào, ổ loét bắt màu xanh lá cây (màu của huỳnh quang )
• Thuốc đỏ 2%: nếu không có Fluorescin, có thể dùng để thay thế, thuốc dễ kiếm, ổ loét se bắt màu đỏ khi chiếu ánh sáng vào.

3.Thuốc dãn đồng tử

Thuốc dãn đồng tử tác dụng theo hai cơ chế chính :

- Hầu hết các thuốc dãn đồng tử gây chặn hệ thần kinh giao cảm và do đó làm giãn cơ co đồng tử. Các thuốc này cũng làm giãn cơ thể mi làm liệt điều tiết khiến mắt nhìn gần không rõ. Hiện tượng này gọi là “liệt điều tiết” và các thuốc dãn đồng tử thuộc nhóm này gọi là thuốc làm liệt điều tiết.

Các thuốc làm liệt điều tiết thường dùng là:

• Thuốc nhỏ mắt Atropin (0,5% ,1%, 2%) và thuốc mỡ Atropin 1%(để điều trị): tác dụng của thuốc có thể kéo dài 2 tuần, nếu sử dụng không đúng có thể gây tác dụng phụ toàn thân: khô miệng , khó nuốt ,mạch nhanh vì vậy cần ấn chặn vùng da góc trong - mũi trong vài phút khi tra nhỏ thuốc Atropin vào mắt .
• Thuốc tra mắt Homatropin 1%- 4%, Cyclopentolate 1% và Tropicamide 1% : là thuốc dãn đồng tử có tác dụng ngắn trong vài giờ.

- Một số thuốc dãn đồng tử gây kích thích cơ dãn đồng tử được điều khiển bởi hệ thần kinh giao cảm. Các thuốc này không làm liệt điều tiết. Phenylephrine5%, 10%là thuốc có hiệu quả tốt nhất trong nhóm này .

Các thuốc giãn đồng tử được dùng trong các trường hợp:

• Để làm giãn đồng tử: cho phép khám đáy mắt, khám chu vi thể thủy tinh , dịch kính dễ dàng hơn và trong phẫu thuật nội nhãn. Có thể sử dụng bất cứ thuốc nào trong nhóm thuốc dãn đồng tử từ tác dụng ngắn hoặc Phenylephrine hoặc cả 2 loại trên 
• Để làm dãn cơ trơn của thể mi và mống mắt, và do đó sử dụng để điều trị các bệnh viêm mống mắt, thể mi-viêm  màng bồ đào, thường dùng Atropin trong trương hợp này.
• Để làm liệt điều tiết khi cần đo khúc xạ khách quan (soi bóng đồng tử).

Không được dùng thuốc giãn đồng tử khi:

• Glaucom góc đóng nguyên phát hoặc nghi ngờ có Glaucom góc đóng (góc tiền phòng hẹp ).
• Dị ứng với thuốc dãn đồng tử.

4. Thuốc co đồng tử:

Thuốc co đồng tử gây kích thích hệ thần kinh phó giao cảm và làm cơ co đồng tử co lại. Thuốc này cũng làm co nhẹ cơ thể mi khiến mắt bị điều tiết không theo ý muốn. Điều đó làm cho mắt mờ nhẹ khi nhìn xa, đặc biệt ở người trẻ.

Thuốc co đồng tử chủ yếu dùng để điều trị bệnh Glaucom. Khi đồng tử co sẽ làm mở rộng thêm góc tiền phòng , khiến cho bệnh Glaucom góc đóng nguyên phát nhẹ đi. Thuốc co đồng tử cũng làm tăng lưu thông thủy dịch qua vùng bè cũng mạc và do đó làm hạ nhãn áp trong bệnh Glaucom góc mở nguyên phát .

Thuốc co đồng tử thường hay dùng nhất là:

• Thuốc nhỏ mắt Pilocarpin 1%, 2%, 4%: tác dụng kéo dài khoảng 8 giờ.
• Eserine: Có tác dụng giống Pilocarpin
• Carbachol: có tác dụng giống Pilocarpin
• Mintacol (Paraxone).

Chú ý: không dùng thuốc co đồng tử kéo dài ngày vì gây co thắt điều tiết, dẫn đến nhức mắt, nhìn xa mờ và có thể gay đục thể thủy tinh vì các thuốc kháng Choline esterase ức chế hô hấp của tế bào thể thủy tinh.

Không được dùng thuốc co đồng tử khi:

• Viêm loét giác mạc
• Viêm mống mắt thể mi, viêm màng bồ đào

5. Thuốc sát khuẩn:

Chỉ có tác dụng diệt khuẩn tại chỗ tức thì, không có tác dụng kiềm hãm sự sinh sản của vi khuẩn. thuốc này thường dùng tra mắt ngày 3-6 lần khi bị nhiểm khuẩn nhẹ, sau khi lấy các dị vật kết giác mạc, sau khi nhuộm màu giác mạc hoặc đo nhãn áp…

Các thuốc tra mắt sát khuẩn thường dùng là povidin1-5%, Argyrol 1-10%,thimerosan 0,03%.

6. Thuốc kháng sinh

Các thuốc kháng sinh có tác dụng chống vi khuẩn. Các KS tra nhỏ mắt không gây vấn đề gì đối với toàn thân, nên có nhiều loại KS có thể được dùng để điều trị các bệnh mắt. Việc điều trị tại chỗ các bệnh mắt cấp tính với các thuốc KS , kháng nấm, kháng Virus nên được sử dụng nhiều lần trong ngày, đặc biệt khi giác mạc bị nhiểm trùng. Điều này có nghĩa là cần tra nhỏ thuốc nước ít nhất hàng giờ và thuốc mỡ tra mắt cứ 2 giờ 1 lần.

Thuốc KS tra mắt dạng nước hoặc mỡ cũng được sử dụng rộng rãi để đề phòng nhiểm khuẩn kết giác mạc hoặc sau phẫu thuật mắt. Trong các trường hợp này, thuốc nước hoặc thuốc mỡ chỉ cần tra mắt 3-4 lần trong ngày .  

Các thuốc tra mắt KS thường dùng là :

• Chloramphenicol 0,4%, thuốc tra mắt mỡ 1%
• Oxytetraciclin 1% , thuốc tra mắt mỡ 1%
• Gentamycin 0,3%, thuốc tra mắt mỡ Ophthagram 1%
• Thuốc tra mắt mỡ Neomicin 1%
• Polymicin 1%, thuốc tra mắt mỡ 1%
• Tobramycin 0,3%, thuốc tra mắt mỡ 1% (Tobrex, Tobrin, Tobcimax, Ocle, Toeyecin…)
• Nhom Quinolon: Ciprofloxacin 0,3%, Ofloxacin 0,3%, Levofloxacin 0,5%  (Cravit), Moxifloxacin 0,5% (Vigamox)….

7. Các thuốc chống virus

IDU và TFT có thành phần giống như pyrimidine trên phân tử của Acid nhân AND của virus Herpes nên cạnh tranh với chúng làm cho virus lấy nhầm vào để tổng hợp AND của mình làm ngăn chặn quá trình mã hóa AND tiếp theo. Acyclovir là một gốc tương tự như Acyclic nucleoside có tác dụng chọn lựa giống virus bằng cách lấy men Thymidine Kinase của virus trong các tế bào bị nhiểm virus, làm nó bị mất hoạt tính, trong khi đó, các tế bào cơ thể con người lại không có loại men này .Acyclovir ít độc và có tác dụng mạnh nhất đối với Herpes Simplex virus (HSV) type 1 và có tác dụng yếu hơn đối với virus HSV typ 2 hoặc đối với virus Varicella-zoster.

Các thuốc tra mắt kháng virus thường dùng là:

• Thuốc tra mắt IDU= Idoxuridine (Herpidu, Iduviran). Thuốc nước tra 1 giờ 1 lần, thuốc mỡ 5 lần/ ngày
• Thuốc tra mắt TFT= TriFluoroThimidin: tra mắt 5-6 lần / ngày
• Thuốc tra mắt Acyclorvir 1%( Zovirax1%, mỡ  Virupos1%, mỡ Mediclorvir1% tra 5 lần/ ngày

8.Các thuốc chống nấm

Các thuốc nhóm này dùng để điều trị các bệnh nhiễm nấm, ví dụ như viêm loét giác mạc do nấm.

Các thuốc chống nấm có thể chia ra làm 3 nhóm:

- Nhóm Imidazoles

Nhóm này gồm 3 thuốc: Clotrimazole 1%, Miconazole 10% -10ml, Econazole 1%.Các thuốc này có tác dụng tốt với nhiều loại nấm như Aspergillus, Fusarium, Curvularia, Penicilium, Cephalosporium, nấm nem Candian. Riêng Miconazole tác dụng kém với Fusarium.

- Nhóm Polyenes

Nhóm này gồm Amphotericin B, Natamycin 5% -thuốc mỡ hoặc nước. Các thuốc này có tác dụng tốt với nhiều loại nấm, đặc biệt tốt đối với Fusarium, nhưng thấm vào giác mạc kém vì không hòa tan, kích thích và chậm quá trình liền sẹo giác mạc. Riêng Amphotericin B khá độc.

- Flucytosine 1- 1,5% chỉ tác dụng đối với nấm men Candida.

9. Các thuốc chống viêm

Các Corticosteroids có tác dụng chống viêm mạnh nhất và còn có tác dụng chống xuất tiết và chống dị ứng. Thuốc được sử dụng cả toàn thân và tại chỗ.

Các corticosteroid được sử dụng khi:

• Viêm mống mắt thể mi, viêm màng bồ đào.
• Viêm kết mạc, giác mạc có tính chất dị ứng (viêm kết mạc mùa xuân, viêm nhu mô giác mạc).
• Sau phẫu thuật mắt.
• Viêm củng mạc.

Các corticosteroid không được sử dụng khi:

• Viêm loét giác mạc (vì gây nhũn tổ chức, chậm làm sẹo giác mạc). Mỗi bệnh nhân cần được khám kĩ giác mạc với thuốc nhuộm màu Fluorescein để chắc chắn rằng không có viêm loét giác mạc trứơc khi quyết định cho tra nhỏ thuốc chứa steroid.
• Viêm loét giác mạc do virus Herpes simplex, do nấm: các steroids có tác dụng không chỉ làm kìm hãm các phản ứng viêm của tổ chức, mà còn ức chế cả sức chống đỡ của cơ thể đối với các nhiễm trùng. Do đó kích thích các vi sinh vật ở kết mạc và giác mạc sinh sản phát triển. Các nhiễm trùng có thể tiếp tục phát triển và lan rộng, gây ra các biến chứng nặng trong khi các triệu chứng của bệnh nhân lại có vẻ được cải thiện.

Các tác dụng phụ: bệnh nhân sử dụng thuốc steroid tại mắt kéo dài có nguy cơ mắc 2 tác dụng phụ có hại như sau:

• Đục bao sau thể thủy tinh thứ phát.
• Glôcôm thứ phát do cortison.

Tác dụng phụ này hay gặp nhất với dexamathason và ít nhất với hydrocortison. Clobetason and fluorometholon là các thuốc steroids ít gây biến chứng tăng nhãn áp.

Các thuốc corticosteroids thường sử dụng: các cocticoid chia làm 4 nhóm theo tác dụng mạnh dần như sau:

• Hydrocortison: huyền dịch 125 mg tiêm dưới kết mạc. Dung dịch và mỡ 1% các thuốc chứa Hydrocortison như mỡ Cloroxit H, Levocid H.
• Betamethason: dung dịch Eubetal 1%.
• Prednisolon: dung dịch 1% Pre-Forte, SoluPred.
• Dexamethason: ống 5mg- 2ml tiêm dưới kết mạc. Thuốc nước 1%, mỡ 1%.

Các chế phẩm có chứa Dexamethason như: Dexaclor, Clordexan, Dexason, Polydexan, Tobradex, Ofloxadex, Maxidex, Maxitrol… cần đọc kỹ thành phần trước khi sử dụng thuốc.

Các thuốc chống viêm không có streroids:

Các thuốc này có thể sử dụng để điều trị các bệnh mắt, cả tại chỗ và toàn thân. Chúng thường được sử dụng tại chỗ, có tác dụng yếu hơn so với các thuốc steroids nhưng không gây các tác dụng phụ nặng nề, đặc biệt là khi sử dụng kéo dài.

Các thuốc chống viêm không Steroid thường dùng là:

• Cromoglycate (Clivent), Nedocromil, Iodoxamide: Dùng để ức chế các phản ứng dị ứng ở kết mạc
• Các thuốc Anti-Histamines: (Uniten, Ketolerg) dùng để điều tri viêm kết mạc dị ứng
• Các thuốc ức chế Prostaglandin: như Diclofenac (Aipexin, Naclof, CL Nac, Dilorop )
• Indomethacin (Indocolyre) dùng để ức chế các phản ứng viêm của tổ chức, đặc biệt là sau phẫu thuật mắt.

10.Các thuốc thay thế nước mắt

Các thuốc nhóm này là các chất nhầy giúp duy trì lớp phim nước mắt trên bề mặt giác mạc và thường sử dụng trong các trường hợp sau:

• Khi bệnh nhân bị thiếu nước mắt (hội chứng khô mắt )
• Khi mi mắt không thể nhắm kín được và do vậy không thể trãi đều lớp phim nước mắt trên giác mạc (hở mi )
• Sau phẫu thuật Lasik
• Khi biếu mô giác mạc bị thương tổn (xước chợt biểu mô, viêm loét giác mạc, bỏng giác mạc …)

Các thuốc thay thế nước mắt cũng được cho thêm vào thành phần của một số thuốc để tăng độ nhớt, vì vậy thuốc tra mắt sẽ được tồn tại lâu hơn trong túi kết mạc.

Các thuốc thay thế nước mắt thường dùng là:

• Nước mắt nhân tạo: các chế phẩm như: Tear Fresh, Blueye, Natural Tear, …
• Các thuốc làm tăng tái tạo tế bào biểu mô của kết giác mạc: Keratyl, Sanlein, Hylene, Hyalasa…

11. Các thuốc làm giảm điều tiết

Có tác dụng làm giảm điều tiết của mắt, đỡ nhức mắt, mỏi mắt. Được sử dụng khi mỏi điều tiết, cận thị, hội chứng máy vi tính…

Các thuốc thông dụng là: Mindrop, Eyerich, Pinkle, Unina, Tobirov, Corectol,Daigaku, Computer Eye Drop…

Tài liệu tham khảo:

1. Chăm sóc mắt cộng đồng – Bệnh viện mắt Trung Ương
2. AAO: “Optic, Refractive error and contact lens”- Vol-III-2002
3. CBM –Nossal Partnership for Disability Inclusive Development : “Disability Inclusive Practices in Eye Health” 2011
4. WHO : Geneva-1993 “Blindness Prevention Strategies in the National programs”…