Ds Nguyễn Thị Mai

Vancomycin là một kháng sinh glycopeptid phổ hẹp, có tác dụng ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, tác động đến tính thẩm màng tế bào và quá trình tổng hợp ARD của vi khuẩn. Vancomycin có thể gây phản ứng quá mẫn, gồm hội chứng người đỏ( red man syndrome- RMS) và phản vệ.

RMS là phản ứng dạng phản vệ xuất hiện do sự mất hạt của các tế bào mast và bạch cầu ưa base, dẫn đến giải phóng histamine độc lập với kháng IgE hình thành trước đó hoặc con đường bổ thể. Có thể khó phân biệt dạng phản vệ liên quan đến tiêm truyền và phản ứng dị ứng qua trung gian IgE. Một nghiên cứu cho thấy nồng độ tryptase huyết tương tăng không đáng kể trong các trường hợp được khẳng định phản ứng dạng phản vệ và có thể áp dụng xét nghiệm này để phân biệt với phản ứng miễn dịch về mặt hóa học.

Biểu hiện lâm sàng của RMS bao gồm ngứa, đỏ da mặt, cổ, nửa người trên. Các triệu chứng này thường mất trong vòng 20 phút nhưng cũng có thể kéo dài trong vòng nhiều giờ. Một số biểu hiện khác cũng được ghi nhận bao gồm đau ngực, co thắt cơ, hạ huyết áp hoặc phù mạch. Hạ huyết áp có liên quan đến tốc độ truyền vacomycin. Các dấu hiệu của RMS có thể xuất hiện 4-10 phút sau khi bắt đầu truyền hoặc có thể xuất hiện sớm sau khi truyền xong thuốc. Một nghiên cứu trên bệnh nhân ở độ tuổi từ 6 tháng đến 21 tuổi cho thấy tỷ lệ RMS xuất hiện trong vòng 30 phút, trên một giờ sau khi bắt đầu truyền vacomycin lần lượt là 62%,21% và 16%. RMS xuất hiện với tỷ lệ tương đương ở nam và nữ. Đây là phản ứng quá mẫn thường gặp nhất của vacomycin, phụ thuộc vào liều và liên quan đến tốc độ truyền nhanh khi sử dụng liều cao.

Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm nồng độ dung dịch truyền( ≥5mg/ml), tiền sử RMS, chủng tộc người da trắng. RMS xuất hiện với tỷ lệ 5-50% ở bệnh nhân nội trú  có truyền vancomycin và đến 90% ở người tình nguyện khỏe mạnh. Tỷ lệ xuất hiện RMS khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu có thể do sự khác biệt về tốc độ truyền, nồng độ dịch truyền, thiết kế nghiên cứu, đặc điểm đối trượng nghiên cứu và thuốc dùng đồng thời. RMS cũng đã được ghi nhận ở bệnh nhân sử dụng vancomycin đường tiêm màng bụng và đường uống.

            Ở Việt Nam, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về phản ứng có hại của thuốc giai đoạn 2006-2014 đã ghi nhận 364 báo cáo ADR liên quan đến vancomycin, trong đó có 125(34,3%) báo cáo với biểu hiện đỏ vùng đầu, mặt,cổ, thân trên(có thể kèm ngứa, hạ huyết áp). Trong các bệnh nhân gặp phản ứng này, có 85 trường hợp xảy ra ở trẻ dưới 18 tuổi và có trường hợp sử dụng dung dịch truyền nồng độ cao( > 5mg/ml), sử dụng tiêm tĩnh mạch chậm thay vì truyền tĩnh mạch. Ngoài ra, trường hợp sử dụng vancomycin đường tiêm bắp gây tấy đỏ da cũng đã được báo cáo. Trong cùng giai đoạn trên, cơ sở dữ liệu về phản ứng có hại của Tổ chức y tế thế giới( Vigibase) đã ghi nhận 19.600 báo cáo liên quan đến vancomycin với 936( 4,8%) báo cáo về RMS( truy cập ngày 23/4/2015).

Nếu xuất hiện RMS, cần ngừng truyền ngay vancomycin. Diphenhydramin hydroclorid 50mg( dùng đường tĩnh mạch hoặc uống) có thể giúp giải quyết hầu hết các triệu chứng của phản ứng. Sau khi hết mẩn, ngứa, có thể thử truyền lại ở tốc độ thấp hơn và/hoặc liều thấp hơn. Vancomycin được dung nạp tốt hơn nhiều khi được dùng với các liều nhỏ hơn và số lần dùng nhiều hơn. Nếu xuất hiện tụt huyết áp, cần truyền dịch và sử dụng thuốc làm tăng huyết áp trong trường hợp nặng. Hạ huyết áp có thể là vấn đề đáng lo ngại nếu xuất hiện trong khi gây mê sau dùng vancomycin làm kháng sinh dự phòng. Bệnh nhân có dùng thuốc chẹn beta trước khi phẩu thuật có khả năng ngừa phản ứng tụt huyết áp do truyền vancomycin.

Để giảm thiểu phản ứng có hại liên quan đến truyền, mỗi liều vancomycin nên được truyền trong vòng ít nhất 60 phút với tốc độ tối đa 10mg/phút và thay đổi luân phiên vị trí truyền. Để giảm nguy cơ RMS, liều 1g thường được khuyến cáo truyền trong vòng 2 giờ. Theo một nghiên cứu, truyền vacomycin(1g) trong 2 giờ làm giảm có ý nghĩa thống kê về tần suất, mức độ nặng RMS và lượng histamine được giải phóng vào huyết tương so với truyền trong vòng 1 giờ. Lưu ý, RMS cũng đã ghi nhận khi truyền chậm vancomycin. Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và nên ngừng vancomycin ngay nếu phát hiện tụt huyết áp, đau ngực, đau cơ hoặc bất kỳ biến cố cóa hại nào trong quá trình truyền thuốc.

Nhiều nghiên cứu cho rằng thuốc kháng histamine, thuốc giảm đau opioid và thuốc phong bế dẫn truyền thần kinh – cơ có tác dụng ngăn ngừa RMS khi được sử dụng dự phòng trước khi truyền vancomycin. Kết hợp thuốc kháng H1 Và H2 có hiệu quả dự phòng cao hơn so với việc sử dụng thuốc kháng H1 đơn độc. Tuy nhiên, một nghiên cứu được công bố năm 2012 lại cho rằng việc sử dụng thuốc kháng histamine trước khi dùng vancomycin chỉ làm giảm đáng kể triệu chứng đỏ da ở bệnh nhân gặp RMS mà không ngăn ngừa RMS. Thêm vào đó, việc sử dụng thuốc kháng histamine với bất kỳ lý do nào trước khi dùng vancomycin lại liên quan đến tăng nguy cơ RMS. Các kết quả này cần được kiểm chứng qua nghiên cứu tiến cứu, có đối chứng trong tương lai. Trong trường hợp phải ngừng sử dụng vancomycin do RMS, có thể cân nhắc thay thế kháng sinh khác, ví dụ teicoplanin. Tecoplanin cũng là một kháng sinh nhóm glycopeptid có phổ kháng khuẩn tương tự nhưng có tỷ lệ xuất hiện RMS thấp hơn so với vancomycin.

HƯỚNG DẪN PHA DUNG DỊCH TRUYỀN VACOMYCIN

• Truyền ngắt quãng: Hòa tan mỗi 500mg trong 10 ml niwowcs cất pha tiêm, pha loãng mỗi 500mg trong 100ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, thời gian truyền ≥ 60 phút.
• Truyền liên tục: pha thuốc với nồng độ 2,5-5mg trong 01ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, thời gian truyền 24 giờ

Chú ý: Sử dụng ngay sau khi pha, có thể bảo quản ở 2-8°C trong 24 giờ.

Tài liệu tham khảo:

1. Bản tin Cảnh giác dược, số 2-2015
2. Vancomycin. Drugdex Evaluatison. In: Micromedex. Truven Health Analytics. Accessed on April 17,2015.
3. Bộ Y Tế(2015).Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 của Bộ Y Tế. Phụ lục 4: Hướng dẫn tiêm/ truyền một số loại kháng sinh.