Bs Lê Nhật Nam - 

Tóm Tắt Một Số Khuyến Cáo

Tổng quan:

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) bao gồm cả huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) . Ước tính khoảng 1-2 /1000 người/năm ở Mỹ. Các khuyến cáo bao hàm việc điều trị ban đầu, phòng ngừa tái phát và các biến chứng của VTE. Khuyến cáo nhấn mạnh việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân PE có huyết động ổn định, chuẩn INR (2- 3) và thấp hơn đối với bệnh nhân VTE có sử dụng kháng Vit_K phòng ngừa tái phát, bệnh nhân VTE không có nguyên nhân tái phát cần điều trị kháng đông kéo dài. Ưu tiên điều trị tại nhà hơn là nhập viện đối với VTE không biến chứng hoặc biến chứng thấp, và cũng ưu tiên điều trị kháng đông đường uống hơn là kháng Vit_K .

Phần khuyến cáo và quản lý điều trị :

Khuyến cáo 1:

Đối với bệnh nhân DVT không biến chứng và không có các yếu tố khác đi kèm (không tuân thủ điều trị, không đảm bảo phương tiện thuốc men, nguy cơ xuất huyết cao, cần dùng giảm đau qua đường tĩnh mạch hoặc có bệnh lý khác đi kèm mà cần phải nhập viện …) ưu tiên điều trị tại nhà hơn đến bệnh viện. (mức khuyến cáo IIb, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 2:

Đối với những bệnh nhân PE có biến chứng thấp (đánh giá dựa theo chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi PESI), đơn thuần thì ưu tiên điều trị tại nhà hơn nhập viện.( mức khuyến cáo III , mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 3 và 4:

Với bệnh nhân DVT và/hoặc PE thì hiệp hội đề xuất sử dụng kháng đông đường uống thay cho kháng Vit_K, và đó cũng là lựa chọn ưu tiên. không sử dụng khuyến cáo này với bệnh nhân suy thận (độ thanh thải Cre < 30ml/phút), bệnh gan vừa đến nặng, hội chứng kháng phospholipide. (khuyến cáo 3 ở mức khuyến cáo IIa và mức chứng cứ B, khuyến cáo 4 ở mức khuyến cáo III và mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 5:

Đối với bệnh nhân DVT gần đoạn gốc thì hiệp hội đề xuất dùng kháng đông đơn thuần hơn là sử dụng tiêu sợi huyết. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ xuất huyết thấp, cân nhắc yếu tố hậu huyết khối, tình trạng DVT đe dọa đến chi thể, thì cần xem xét đến việc điều trị tiêu sợi huyết. ( mức khuyến cáo IIb, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 6:

Như đã nói ở trên, với bệnh nhân PE có huyết động ổn thì việc sử dụng tiêu sợi huyết là cần thiết, sau đó dùng tiếp kháng đông.( mức khuyến cáo I, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 7:

Đối với những bệnh nhân PE có siêu âm Tim và hoặc các chỉ điểm sinh hóa có tổn thương thất phải, huyết động vẫn ổn thì vẫn đề xuất kháng đông đơn thuần hơn là liệu pháp tiêu sợi huyết đi kèm.(mức khuyến cáo IIb, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 8 và 9:

Đối với bệnh nhân DVT nhiều vị trí thì liệu pháp tiêu sợi huyết là ưu thế, đặc biệt sử dụng tiêu sợi huyết qua ống thông cho từng vị trí hiệu quả hơn là tiêu sợi huyết toàn thân. Đối với bệnh nhân PE thì tiêu sợi huyết nếu có chỉ định thì đề xuất sử dụng đường toàn thân.( mức khuyến cáo III, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 10 và 11:

Đối với bệnh nhân DVT trên nền bệnh tim phổi vừa/ nặng thì hiệp hội đề xuất sử dụng kháng đông đơn thuần thay vì dùng kháng đông kết hợp với IVC( bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới).(mức khuyến cáo IIb, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 12 , 13 và 14:

Để điều trị chung cho DVT và hoặc PE (dù yếu tố nguy cơ thoáng qua hay lâu dài hay không có căn nguyên) thì nó phân khoảng thời gian điều trị ra như sau: điều trị ban đầu (5-21 ngày đầu từ lúc chẩn đoán), điều trị chính (3-6 tháng tiếp theo), và sau đó là xem xét điều trị dự phòng tái phát (thời gian tùy trường hợp). (mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B)

Khuyến cáo 15, 16 và 17:

Đối với bệnh nhân DVT và hoặc PE không rõ nguyên nhân thì không sử dụng thường quy điểm tiên lượng, xét nghiệm D-dimer, siêu âm doppler mạch máu kiểm tra tình trạng huyết khối còn lại… để hướng dẫn thời gian điều trị chống đông. vì đa phần, những bệnh nhân này đều được điều trị kháng đông lâu dài. ( mức khuyến cáo III, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 18 và 19:

Sau khi điều trị kháng đông cho bệnh nhân DVT và hoặc PE có yếu tố nguy cơ mạn tính, không rõ căn nguyên , hết thời gian điều trị ban đầu thì vẫn tiếp tục điều trị kháng đông vô thời hạn. (mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B)

Khuyến cáo 20 và 21:

Với bệnh nhân DVT và hoặc PE sau thời gian điều trị ban đầu thì việc điều trị dự phòng tái phát, hiệp hội đề xuất dùng kháng đông nào đó (kháng Vit_K, kháng đông thế hệ mới …) thay vì Aspirin. khi sử dụng kháng Vit_K thì cần theo dõi mức chuẩn INR thông thường (2-3) sẽ giảm thấp hơn là (1,5-1,9). và khi điều trị ở giai đoạn dự phòng tái phát thì liều điều trị kháng đông đường uống là liều chuẩn hoặc thấp hơn. (mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B)

Khuyến cáo 23:

Với những bệnh nhân DVT và hoặc PE đáp ứng tốt với điều trị kháng Vit_K thì hiệp hội khuyến nghị dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp thay vì dùng kháng đông đường uống.(mức khuyến cáo III, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 24a và 24b:

Với trường hợp bệnh nhân DVT và hoặc PE với một yếu tố nguy cơ thoáng qua, tiền sử có VTE không rõ nguyên nhân hoặc có yếu tố nguy cơ mạn tính thì sau điều trị ban đầu là điều trị kháng đông vô thời hạn. với bệnh nhân VTE có yếu tố nguy cơ thoáng qua, tiền sử có VTE cũng với yếu tố nguy cơ thoáng qua thì sau khi hoàn tất điều trị chính, ngưng sử dụng kháng đông. (mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B)

Khuyến cáo 25:

Với bệnh nhân DVT và hoặc PE tái phát không có nguyên nhân thì sử dụng kháng đông vô thời hạn sau thời gian điều trị chính.( mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B)

Khuyến cáo 26:

Với bệnh nhân DVT và hoặc PE / bệnh tim mạch ổn định, có sử dụng Aspirin vì lý do bệnh lý tim mạch, thì khi điều trị VTE Aspirin sẽ được ngưng thay vào đó là kháng đông của điều trị VTE. (mức khuyến cáo III, mức chứng cứ C)

Khuyến cáo 27 và 28:

Với bệnh nhân DVT, có hoặc không tăng nguy cơ hội chứng sau huyết khối thì không nhất thiết phải sử dụng tất giãn tĩnh mạch. Tất có hiệu quả nhiều ở giai đoạn DVT cấp tính. (mức khuyến cáo III, mức độ chứng cứ C)

Nguồn tham khảo: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism