BSCKII. Lê Tự Định - 

PHẦN 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, có hình cánh bướm, thường nằm ở phía trước, dưới của cổ. Chức năng của tuyến giáp là tổng hợp và dự trữ hormon giáp. Khi được phóng thích vào máu, hormon giáp sẽ đến tác động tại các mô đích trong cơ thể.

Hormon giáp có vai trò quan trọng trong điều tiết chuyển hóa, điều chỉnh quá trình giải phóng năng lượng của cơ thể. Hormon giáp cũng ảnh hưởng đến sự phát triển trí não, hô hấp, tim và các chức năng hệ thống thần kinh, sinh nhiệt độ cơ thể, sức mạnh cơ bắp, da, chu kỳ kinh nguyệt, trọng lượng.…

Bệnh lý tuyến giáp rất đa dạng, đặc biệt phụ nữ thời kỳ mang thai đã làm thay đổi hoạt động sinh lý của tuyến giáp và có thể làm thay đổi quá trình diễn tiến bệnh tuyến giáp.

Bệnh lý tuyến giáp thời kỳ mang thai khá phổ biến và đa dạng, ảnh hưởng đến 1% đến 2% phụ nữ mang thai.

Khi người phụ nữ mang thai bị bệnh tuyến giáp sẽ có nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng đến người mẹ và thai nhi. Ở nước ta nguy cơ bị mắc bệnh tuyến giáp cao nhất là miền núi vì khu vực này nằm trong vùng thiếu iốt. Vì thế phát hiện và xử lý kịp thời bệnh tuyến giáp khi có thai sẽ giảm được các biến chứng nguy hiểm.

Việc điều trị bệnh lý tuyến giáp ở phụ nữ có thai còn phức tạp, cần có sự tham gia của thầy thuốc chuyên khoa nội tiết và chuyên khoa sản.

SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP THỜI KỲ MANG THAI

Sinh lý tuyến giáp được điều chỉnh bởi trục hạ đồi - tuyến yên. Vùng dưới đồi liên tục kích thích tuyến yên thông qua hormon giải phóng tuyến giáp (TRH), mức độ tương quan nghịch với các hormon tuyến giáp. TRH điều hòa việc sản sinh hormon kích thích tuyến giáp (TSH) của tuyến yên, và TSH lần lượt kích thích sự giải phóng các hormon của tuyến giáp, thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3). Mức TSH được kiểm soát bởi TRH và phản hồi ngược (feedback) âm tính của T3 và T4 trên trục hạ đồi - tuyến yên.

Thay đổi chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

Trong thời kỳ mang thai, chức năng tuyến giáp của người mẹ có nhiều thay đổi.

Thay đổi về hormon

Khi mang thai cơ thể người mẹ sẽ sản sinh ra 2 hormon chính: βhCG (Human chorionic gonadotropin) và estrogen.

▪ Estrogen làm tăng khả năng gắn kết với TBG (thyroxine binding globulin) lên từ 2 đến 3 lần và làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp tự do và kích thích trục hạ đồ - tuyến yên - tuyến giáp.

▪ βhCG (Human chorionic gonadotropin) và TSH có cấu trúc siêu phân tử giống nhau. Do sự tương đồng với TSH, βhCG kích thích giải phóng T3 và T4, sau đó hoạt động như feedback âm tính lên tuyến yên và gây giảm TSH thoáng qua giảm ở tuần thứ 8 đến 14 của thai kỳ.

▪ Gia tăng sự chuyển hóa ở ngoại biên của hormon giáp xảy ra chủ yếu ở tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba thai kỳ, kết quả từ việc tăng khử iode type II và type III ở nhau thai. Khử iode type II chuyển đổi T4 thành T3, và khử iode type III chuyển đổi T4 thành triiodothyronine ngược (rT3), cũng như chuyển đổi rT3 thành 3,3’-diiodothyronine (T2). Thai nhi phụ thuộc vào sự chuyển đổi type II của T4 thành T3.

Hình 1. Điều hòa tổng hợp hormon giáp

Hình 2. Cấu trúc các hormon giáp

Nhau thai chuyển một lượng nhỏ T3 và T4 của mẹ. Hormone giáp có nguồn gốc từ mẹ này hỗ trợ sự phát triển của thai nhi trong quá trình hình thành cơ quan quan trọng. Việc sản xuất T4 của bào thai có thể phát hiện được ở tuần thứ 14 thai kỳ. Hoạt động tuyến giáp của thai nhi đầy đủ xuất hiện vào giữa thai kỳ và nồng độ hormone giáp tăng lên cho đến khi kết thúc thai kỳ.

Thay đổi về miễn dịch

Hiện tượng tự miễn xuất hiện hoặc gia tăng vào quí đầu của thai kỳ, cải thiện vào quí 2 đến cuối thai kỳ. Các kháng thể kháng TPO và thyroglobulin hiện diện ở 6-20% thai phụ. Sự hiện diện của các kháng thể này có thể liên hệ đến tình trạng: tăng khả năng sẩy thai, suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ, trầm cảm và viêm giáp sau sinh.

Nồng dộ các kháng thể kháng tuyến giáp giảm trong quí đầu của thai kỳ, có mức thấp nhất vào quí 3, sau đó tăng trở lại vào thời kỳ hậu sản. Các kháng thể kháng thụ thể TSH giảm trong thai kỳ. Các kháng thể này có thể qua nhau gây rối loạn chức năng tuyến giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh.

Bệnh lý tuyến giáp và mang thai thường diễn ra cùng lúc (vì tỷ lệ mắc bệnh lý tuyến giáp xảy ra ở người phụ nữ trẻ khá cao). Tương tác quan trọng giữa hai tình trạng trên gồm 4 vấn đề cần quan tâm: giảm TSH thông thường diễn ra trong 3 tháng đầu của thai kỳ có thể chẩn đoán nhầm với cường giáp; ở phụ nữ suy giáp nhu cầu tăng liều levothyroxine thường gặp trong thai kỳ; sự phức tạp của điều trị suy giáp để không gây các tác dụng phụ trên thai nhi; cường giáp thoáng qua do viêm giáp không đau đôi khi xuất hiện vào các tháng sau sinh.

Thay đổi về kích thước

Tuyến giáp có thể thay đổi về kích thước trong quá trình mang thai: kích thước lớn hơn khoảng 10 - 15%, gọi là bướu giáp. Tỷ lệ này cao hơn ở phụ nữ sống ở vùng núi, nơi thiếu hụt iode. Siêu âm là biện pháp tốt nhất giúp phát hiện tăng kích thước tuyến giáp. Khi thai phụ có tăng kích thước tuyến giáp thì nên đến gặp bác sỹ để được xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

Vai trò của iode trong thai kỳ

Theo kết quả nghiên cứu về khẩu phần ăn của cơ quan thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công bố năm 1991, nhu cầu iode thay đổi theo lứa tuổi, giai đoạn phát triển.

Phụ nữ có thai và cho con bú: Tối thiểu 200 µg/ngày (WHO đề nghị 250 µg/ngày). Cung cấp iode vượt quá 500µg/ngày có khả năng liên quan đến suy giáp của thai nhi (hiệu ứng wolff chaikoff).

Khi mang thai, nhu cầu iode tăng 50% do: chuyển hóa của cơ thể tăng, độ thanh thải iod qua thận tăng, iode cho nhu cầu của thai nhi.

Vì vậy, tuyến giáp mẹ tăng hoạt động bắt giữ iode và tổng hợp hormone giáp. Thể tích tuyến giáp có thể tăng 10% ở nơi đủ iode, 20 - 40% ở nơi thiếu iode. Có thể nói, trong giai đoạn này, nếu cung cấp iode không đủ sẽ dẫn đến những rối loạn chức năng tuyến giáp có thể sẽ xuất hiện.

Bảng 1. Nhu cầu iode hàng ngày đối với cơ thể

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ

Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ làm cho việc diễn giải các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm trở nên khó khăn. Sự gia tăng TBG dẫn đến tăng mức T4 toàn phần (TT4) và T3 toàn phần (TT3), hạn chế tính hữu dụng chẩn đoán của chúng. Mức T4 tự do (FT4) và T3 tự do (FT3) thường được cho là phản ánh chức năng tuyến giáp lúc mang thai tốt hơn TT4 hoặc TT3 nhưng cũng có thể bị thay đổi do TBG. FT3 hiếm khi cần thiết. Sự hấp thụ T3 Resine (RT3U) giảm trong thai kỳ nhưng có thể được sử dụng để tính toán chỉ số T4 tự do (FT4I). FT4I giải thích việc tăng TBG và là một biện pháp gián tiếp đo FT4 (FT4I = TT4 x RT3U). Các giá trị tham khảo cho FT4I là 4,5 - 12,5mg/dL. TSH và FT4 hoặc FT4I được sử dụng để đánh giá và theo dõi các bệnh tuyến giáp trong thai kỳ.

Dù những thay đổi sinh lý tuyến giáp do thai kỳ và từ lâu người ta đã biết ảnh hưởng của chúng đối với việc diễn giải các kết quả xét nghiệm. Sự không chắc chắn vẫn liên quan đến phạm vi tham chiếu cho các kết quả xét nghiệm tuyến giáp.

Cho đến nay, không có giới hạn thống nhất nào được chấp nhận. Trong khi phạm vi tham khảo TSH trong quần thể chung là 0,45 đến 4,5 mU/L, một số nghiên cứu đã mô tả phạm vi xét nghiệm tuyến giáp thai kỳ nhưng đã cho thấy sự khác biệt theo tuổi thai, số thai nhi, nghiên cứu quần thể, phòng thí nghiệm và phương pháp xét nghiệm (Bảng 2). Thêm vào khó khăn trong việc thiết lập phạm vi tham chiếu, trung vị TSH thấp nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên, với sự thay đổi rộng hơn so với các số liệu sau đó.

Một số tác giả đã đề xuất sử dụng các biểu đồ tuổi thai cụ thể cho TSH đã được báo cáo như bội số của trung vị, tương tự như báo cáo phân tích được sử dụng trong các chương trình sàng lọc an toàn, tuy nhiên, điều này chưa có sẵn trên lâm sàng. Một nghiên cứu dựa trên quần thể lớn của phụ nữ mang thai xác định phạm vi tham chiếu (2,5 - 97,5%) cho TSH trong nửa đầu của thai kỳ từ 0,08 đến 2,99mU/L.

SÀNG LỌC BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ THAI KỲ

Bảng 2. Các nghiên cứu và phạm vi tham chiếu các xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

Có tranh cãi xung quanh sàng lọc tuyến giáp thường quy trong thai kỳ. Bảng 3 trái ngược với ý kiến của các tổ chức chuyên nghiệp có thẩm quyền về sàng lọc. Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American college of obstetrics and gynecology = ACOG) không khuyến cáo kiểm tra thường quy ở những bệnh nhân không có tiền sử hoặc triệu chứng phù hợp với bệnh tuyến giáp. Theo các khuyến nghị này, một cuộc khảo sát năm 2004 của 441 bác sĩ sản khoa chỉ ra rằng 80% không thực hiện sàng lọc định kỳ trong thai kỳ.

Bảng 3. Ý kiến của các tổ chức chuyên môn về sàng lọc và điều trị bệnh tuyến giáp trong thai kỳ

Vẫn chưa rõ liệu sàng lọc thường quy có thể cải thiện kết cục thai kỳ so với việc phát hiện trường hợp hay không. Để bắt đầu trả lời câu hỏi này, một nghiên cứu quan sát tiềm năng đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của việc tiến hành sàng lọc rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ.

Thu thập dữ liệu theo kế hoạch gồm tỷ lệ khiếm khuyết tuyến giáp không được chẩn đoán, tuân thủ điều trị, kết cục thai kỳ.

Bảng 4. Gia tăng nguy cơ mắc bệnh lý tuyến giáp nếu có ≥ 1 các yếu tố sau

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ THAI KỲ

Suy giáp và thai kỳ

Chẩn đoán

Suy giáp ảnh hưởng đến 1% đến 2% phụ nữ ở Hoa Kỳ và biến chứng 0,3% phụ nữ mang thai. Các triệu chứng mơ hồ và tương tự vốn có ở thai kỳ bao gồm mệt mỏi, táo bón, không chịu được lạnh, chuột rút cơ, mất ngủ, tăng cân, hội chứng ống cổ tay, rụng tóc, thay đổi giọng nói và suy nghĩ chậm chạp. Các phát hiện khác có thể bao gồm da khô, phù quanh hốc mắt và giãn kéo dài các phản xạ gân sâu. Tuyến giáp rất thay đổi. Cho rằng các triệu chứng của suy giáp có thể bị nhầm lẫn với những người mang thai, nên có một ngưỡng thấp cho xét nghiệm tuyến giáp. TSH huyết thanh trên xét nghiệm thế hệ thứ ba là xét nghiệm ban đầu cho suy giáp. Các giá trị xét nghiệm kết hợp với suy giáp bao gồm TSH tăng, FT4 hoặc FT4I thấp, và sự hiện diện biến đổi của các kháng thể thyroperoxidase (TPO).

Suy giáp có liên quan đến sinh non, tiền sản giật, trọng lượng sơ sinh thấp (LBW), xuất huyết hậu sản, và suy giảm phát triển tâm thần kinh thời thơ ấu. Dựa trên dữ liệu hạn chế, điều trị có thể cải thiện kết cục ở phụ nữ có thai. Hallengren và cộng sự đã phát hiện ra rằng sảy thai ở phụ nữ suy giáp xảy ra ở 29% không được điều trị, so với 6% bệnh nhân được điều trị bằng levothyroxin. Trong một nghiên cứu khác của phụ nữ mang thai bị suy giáp, Haddow và cộng sự nhận thấy rằng trẻ sinh ra từ các bà mẹ không được điều trị có điểm số trí thông minh (IQ) thấp hơn 7 điểm so với các bà mẹ được điều trị, và 19% có chỉ số IQ dưới 85 so với 5% điều trị.

Hình 3. Thuật toán chẩn đoán và xử trí ở phụ nữ có ≥ 1 yếu tố nguy cơ (Bảng 4) đối với bệnh tuyến giáp không được chẩn đoán suy giáp trước đó.

Điều trị suy giáp ở bệnh nhân mang thai

Phụ nữ bị suy giáp từ trước nên được đánh giá sớm về TSH để điều chỉnh thuốc. Trong tam cá nguyệt đầu tiên, ước tính lượng levothyroxine tăng 30% đến 50%. Một số tác giả đề nghị phụ nữ suy giáp nên tăng liều 30% ngay khi họ mang thai.

Tư vấn trước khi sinh là cơ hội để giáo dục, tối ưu hóa điều trị và cung cấp thêm 25µg levothyroxin để bắt đầu với tets thử thai dương tính. Phụ nữ có khuynh hướng suy giáp trong thời gian mang thai nên bắt đầu từ 1 đến 2µg/kg/ngày levothyroxin. Liều ban đầu dao động từ 100 đến 150µg/ngày với điều chỉnh tăng từ 25 đến 50µg.

TSH nên được đánh giá lại từ 4 đến 6 tuần sau khi thay đổi liều, với mục tiêu điều trị trong thai kỳ từ 0,5 đến 2,5mU / L. Sau khi ổn định, TSH có thể được kiểm tra sau mỗi 8 tuần.       

Sinh khả dụng của levothyroxine có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc hoặc thực phẩm. Cholestyramine, sulfate sắt, và canxi cacbonat làm giảm sự hấp thu levothyroxine. Phenytoin và carbamazepine làm tăng độ thanh thải của nó.

Ngoài ra, bệnh nhân mang thai nên dùng levothyroxine và vitamin trước khi sinh trong 2 đến 3 giờ. Sau sinh, hầu hết phụ nữ suy giáp có thể giảm liều levothyroxin.

Những người mang thai đã dùng với liều lượng thích hợp có thể tiếp tục liều trước mang thai của họ.

Đối với những trường hợp mới được chẩn đoán suy giáp trong thai kỳ, có thể thực hiện giảm liều bằng cách giảm liều đang dùng xuống tới khoảng 30% (thường giảm 25µg). TSH nên được đánh giá lại sau 6 tuần sau sinh.

Những nguyên nhân gây suy giáp trong thai kỳ

■ Suy giáp nguyên phát

Ở phụ nữ trưởng thành, 95% suy giáp do bệnh nguyên phát của tuyến giáp, phổ biến nhất là tình trạng viêm tuyến giáp Hashimoto tự miễn. Bệnh tuyến giáp tự miễn thường gặp ở phụ nữ mắc đái tháo đường type 1, hội chứng Sjogren, bệnh addison hoặc thiếu máu ác tính. Có tới 25% bệnh nhân đái tháo đường type 1 sẽ phát triển bệnh tuyến giáp sau sinh. Các nguyên nhân khác của suy giáp tiên phát khác bao gồm viêm tuyến giáp bán cấp, thiếu iod địa phương, viêm mủ tuyến giáp, tiền sử phẫu thuật tuyến giáp hoặc xạ trị tuyến giáp và phơi nhiễm nhiễm với thuốc.

♦ Viêm tuyến giáp

   ▪ Viêm tuyến giáp Hashimoto, còn được gọi là viêm tuyến giáp lympho và viêm tuyến giáp lympho mạn tính, là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giáp ở những quần thể đủ iode. Tỷ lệ mới mắc tăng theo tuổi và phổ biến ở nữ, với tỷ lệ 4/1000. Ở viêm giáp Hashimoto, kháng thể đặc hiệu kháng tuyến giáp gây tổn thương tuyến giáp. Kháng thể TPO có mặt ở hầu hết các bệnh nhân. Tổn thương tuyến giáp qua trung gian kháng thể có thể xuất hiện ban đầu như tình trạng cường giáp thoáng qua rồi tiến triển âm thầm sang tình trạng suy giáp. Cùng với tuyến giáp lớn, chứng phù niêm là một trong số ít dấu hiệu lâm sàng để nghi ngờ viêm giáp Hashimoto đặc trưng.

   ▪ Viêm tuyến giáp bán cấp, có 2 dạng viêm tuyến giáp bán cấp: viêm tuyến giáp dạng hạt bán cấp và viêm tuyến giáp lympho bán cấp. Dù các nguyên nhân khác nhau, các bệnh vêm giáp bán cấp có một diễn tiến tương tự, bắt đầu bằng tình trạng cường giáp thoáng qua sau suy giáp. Diễn tiến của bệnh có thể chỉ kéo dài 4 đến 6 tuần hoặc đến 9 tháng. Tỷ lệ hồi phục là hơn 90%, và chỉ 10% bệnh nhân có bướu giáp dai dẳng.

   ▪ Viêm tuyến giáp u hạt bán cấp, còn được gọi là viêm tuyến giáp đau bán cấp, được cho là do nhiễm virus. Khởi phát đột ngột, sốt, đau cơ và đau cổ. Khám thực thể, tuyến giáp lớn, đau là dấu hiệu có giá trị và suy giáp nhẹ.

   ▪ Viêm tuyến giáp lympho bán cấp, còn được gọi là viêm tuyến giáp không đau bán cấp, bao gồm viêm tuyến giáp sau sinh. Viêm tuyến giáp lympho bán cấp được phân biệt với viêm tuyến giáp u hạt bán cấp do sự hiện diện của tuyến giáp lớn nhưng không đau. Nên nghi ngờ viêm tuyến giáp trong thời kỳ sinh đẻ vì nó ảnh hưởng đến khoảng 5% phụ nữ sau sinh. Tỷ lệ viêm giáp tái phát cao tới 80% cho các lần mang thai tiếp theo. Tái phát có thể phổ biến hơn ở phụ nữ có kháng thể TPO dương tính.

Giai đoạn cường giáp của viêm tuyến giáp có thể được phân biệt với bệnh Graves bởi thiếu sự hấp thụ iode phóng xạ khi xạ hình tuyến giáp. Việc xử trí tình trạng cường giáp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp chỉ là điều trị hỗ trợ, với thuốc chẹn βadrenergic để cải thiên các triệu chứng hồi hộp, mệt ngực, run và sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc corticosteroid trong những trường hợp nặng. Các loại thuốc kháng giáp thường không cần thiết vì cường giáp là thoáng qua. Phụ nữ có tiền sử viêm tuyến giáp sau sinh nên được theo dõi hàng năm tình trạng suy giáp và điều trị phù hợp.

♦ Thiếu iode

Thiếu iode ảnh hưởng đến hơn 38% dân số thế giới. Mặc dù tình trạng thiếu iode đang được cải thiện, nhưng vẫn là mối quan tâm về sức khỏe cộng đồng ở 47 trong số 130 quốc gia được khảo sát. Theo WHO, Đông Nam Á và Châu Âu là vùng bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tình trạng thiếu iode được đánh giá ở mức dân số, bởi các cá nhân có sự thay đổi lớn từ ngày này sang ngày khác trong bài tiết iode niệu (UI). Thiếu iode trong một quần thể được xác định thông qua việc đo lường sự bài tiết iode niệu trung bình. Tại Hoa Kỳ có sự giảm thiểu sự thải trừ trung bình iode niệu từ 320 µg/L vào những năm 1970 đến trạng thái ổn định mới 140 - 160µg, gần đây nhất là 168 µg/L trong năm 2002. Dữ liệu khảo sát của Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) III cho thấy sự bài tiết iode niệu trung bình ở phụ nữ mang thai là 141 µg/L. Điều này làm dấy lên lo ngại rằng, mặc dù tổng dân số của Hoa Kỳ là đủ iode, có những quần thể có nguy cơ thiếu iode như người nhập cư từ các vùng dịch lưu hành, các nhóm ăn kiêng nghiêm ngặt và phụ nữ mang thai.

Thiếu iode trong thai kỳ

Kết cục tồi tệ nhất của thiếu iode trong thai kỳ bao gồm tử vong chu sinh và chứng đần độn bẩm sinh (suy giảm tăng trưởng, chậm phát triển tâm thần và khiếm khuyết thần kinh khác). Thiếu iode vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần trên toàn thế giới. Một phân tích gộp 19 nghiên cứu được tiến hành ở các vùng thiếu iode cho thấy thiếu hụt iode chịu trách nhiệm mất IQ trung bình là 13,5 điểm. Giảm FT4 mẹ do thiếu hụt nhẹ có thể có ảnh hưởng xấu đến chức năng nhận thức của con cái. Nồng độ iode niệu trung bình đối với quần thể phụ nữ mang thai được coi là không đủ nếu dưới 150 µg/L và cho phụ nữ cho con bú nếu dưới 100 µg/L. Iode cần gia tăng trong thai kỳ như là kết quả của sự thanh thải của thận cũng như sự hấp thu của thai nhi và nhau thai. Lượng iode được đưa vào cơ thể được khuyến cáo khi mang thai và cho con bú nên trung bình 250 µg/ngày.

Ở hầu hết các quần thể, muối iode và hải sản là những nguồn iode chủ yếu. Tại Hoa Kỳ, muối ăn được iode hóa với kali iodua ở mức 100 phần triệu. Muối ăn iode được chọn bởi khoảng 50% đến 60% dân số Hoa Kỳ. Tuy nhiên, khoảng 70% muối ăn được lấy từ thực phẩm chế biến không được pha chế với muối iode. Phụ nữ mang thai nên được tư vấn rằng mặc dù họ có thể hạn chế ăn cá vì lo ngại về mức thủy ngân, chúng phải bao gồm các nguồn iode khác trong chế độ ăn kiêng của họ và đảm bảo rằng các vitamin trước sinh được tăng cường với iode. Thực phẩm giàu iode bao gồm rong biển, hải sản, khoai tây (nướng với vỏ), sữa bò, ức gà tây (nướng), đậu hải quân và trứng.              

■ Suy giáp thứ phát

Suy giáp thứ phát là rất hiếm. Nó đã được mô tả như là kết quả của tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên do u, phẫu thuật, tia xạ, hội chứng Sheehan, và viêm tuyến yên lympho.

♦ Hội chứng Sheehan là hoại tử tuyến yên do giảm tưới máu. Nó đã được báo cáo xảy ra sau khi xuất huyết nặng liên quan đến thai kỳ hoặc giảm tưới máu. Biểu hiện có thể thay đổi từ âm ỉ, với triệu chứng không có sữa hoặc không có kinh trở lại, đến tình trạng suy toàn bộ tuyến yên cấp tính với tử vong cao. Khi nghi ngờ chẩn đoán, việc đánh giá đòi hỏi sử dụng các test kích thích và hình ảnh nội sọ, thường cho thấy hố yên rỗng. Đến 90% tiến triển suy giáp thứ phát. Xử trí bao gồm chủ yếu là thay thế hormone.

♦ Viêm tuyến yên lympho, xảy ra trong giai đoạn chu sinh. Nó được cho là một rối loạn tự miễn dẫn đến hủy hoại tuyến yên trước. Biểu hiện phổ biến nhất liên quan đến hiệu ứng khối với đau đầu, thay đổi thị giác và rối loạn chức năng nội tiết, có thể thay đổi từ suy toàn bộ tuyến yên đến thiếu hormone đơn độc. Hình ảnh nội sọ điển hình cho thấy một khối tiến triển thêm vùng hố yên mà cần phân biệt với u tuyến lớn của tuyến yên. Corticosteroids đã có hiệu quả, nhưng phẫu thuật cắt bỏ một phần khối u được chỉ định với sự xuất hiện của hiệu ứng khối. Việc xử trí tình trạng hiếm gặp này có thể khó khăn khi các triệu chứng không nghiêm trọng, lúc đó những ưu và khuyết điểm của xử trí mong đợi so với chẩn đoán mô phải được cân nhắc. Khi xử trí cần phối hợp các chuyên khoa liên quan như phẫu thuật thần kinh và nội tiết.

■ Rối loạn tuyến giáp cận lâm sàng

♦ Suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ

Suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa là TSH tăng với nồng độ FT4 và FT3 bình thường. Tỷ lệ hiện mắc suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ được ước tính từ 2% đến 5%. Phụ nữ bị suy giáp cận lâm sàng có nhiều khả năng có kháng thể TPO hơn phụ nữ có tuyến giáp bình thường, 31% so với 5%. Một nửa trong số những phụ nữ này tiến triển thành suy giáp trong vòng 8 năm.

Suy giáp cận lâm sàng, như suy giáp, thường thấy ở phụ nữ mắc bệnh tự miễn. Sự kết hợp của các kháng thể TPO với suy giáp cận lâm sàng, và xu hướng của nhóm này tiến triển thành suy giáp, hỗ trợ niềm tin rằng nó là một phần của bệnh suy giáp tự miễn. Ngược lại, các kháng thể TPO không phổ biến ở phụ nữ giảm thyroxine máu đơn độc hơn ở những phụ nữ có chức năng tuyến giáp bình thường. Phát hiện này khiến một số người nghi vấn về tầm quan trọng của tình trạng giảm thyroxine máu đơn độc là một thực thể sinh học thích hợp.

Theo định nghĩa, suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ là một tình trạng không triệu chứng. Chẩn đoán được thực hiện bằng xét nghiệm TSH lớn hơn 3,0mU/L và FT4 bình thường. Mối quan tâm đã được nêu ra về ảnh hưởng của thiếu hụt hormone tuyến giáp của người mẹ nhẹ đối với sự phát triển thần kinh của thai nhi. Haddow và các đồng nghiệp kết luận từ nghiên cứu bệnh chứng của họ làm giảm khả năng trí tuệ của tuổi thơ có thể xảy ra ngay cả khi suy giáp của phụ nữ có thai là nhẹ và có thể không có triệu chứng.

Một nghiên cứu của Casey đã làm tăng nguy cơ sinh non từ 2,5% ở phụ nữ có tuyến giáp bình thường so với 4% ở phụ nữ bị suy giáp cận lâm sàng, cũng như nguy cơ cao hơn gấp ba lần. Tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, và thai chết lưu không khác biệt đáng kể. Tuy nhiên việc sàng lọc thường quy và điều trị suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ không được khuyến cáo phổ biến hoặc được công nhận rộng rãi.

♦ Giảm thyroxine máu đơn độc và thai kỳ

Giảm thyroxine máu đơn độc và thai kỳ được định nghĩa là FT4 thấp và TSH bình thường. Tình trạng này có thể tìm thấy xấp xỉ 1% đến 2% trong thai kỳ và được định nghĩa là FT4 thấp với TSH bình thường. Pop và cộng sự cho thấy rằng, trong thai kỳ, FT4 mẹ dưới 10% ở tuần thứ 12 có liên quan tăng nguy cơ giảm phát triển tâm thần ở trẻ được đánh giá lúc 10 tháng và 2 tuổi. Casey và cộng sự đánh giá kết quả của 17.298 thai kỳ và thấy rằng giảm thyroxine máu mẹ đơn độc trong nửa đầu của thai kỳ không ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ. Cho đến nay, không có nghiên cứu nào cho thấy lợi ích của việc điều trị levothyroxine trong giảm thyroxine máu đơn độc trên kết cục thai kỳ hoặc phát triển trẻ em sau đó.

(Còn tiếp)