BSCK2. Lê Tự Định  - 

GIỚI THIỆU

Nhiều tài liệu đã chứng minh mối liên quan rõ ràng giữa tăng đường huyết chu phẫu và các kết cục lâm sàng bất lợi. Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật và tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến cả việc kiểm soát đường huyết lâu dài và mức độ nghiêm trọng của tăng đường huyết khi nhập viện và trong thời gian nằm viện. Cơ chế tiềm tàng liên quan đến tăng đường huyết với kết cục tồi tệ vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ. Các nghiên cứu trước đây và hiện tại chỉ ra những thay đổi sinh lý xảy ra trong tình trạng tăng đường huyết có thể góp phần vào kết cục tồi tệ đó. Mức đường huyết tăng cao làm suy giảm chức năng của bạch cầu trung tính, gây ra sản xuất quá mức các gốc oxy hóa, axit béo tự do và chất trung gian gây viêm. Những thay đổi sinh lý bệnh này góp phần gây tổn thương tế bào trực tiếp, rối loạn chức năng mạch máu và miễn dịch. Bằng chứng đáng kể chỉ ra rằng việc điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết bằng sử dụng insulin làm giảm biến chứng nội viện và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật tim mạch và phẫu thuật nói chung. Tuy nhiên, việc quản lý đường huyết tối ưu trong giai đoạn chu phẫu vẫn còn được tranh luận gay gắt. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây nhắm vào các mục tiêu kiểm soát đường huyết thông thường không cho thấy nguy cơ hạ đường huyết đáng kể như đã thấy trong các nghiên cứu trước đây khi sử dụng insulin để duy trì kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết. Từ đó người ta đã hướng tới các mục tiêu đường huyết vừa phải và cá thể hóa hơn.

TỶ LỆ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Tăng đường huyết trước phẫu thuật được báo cáo ở 20-40% bệnh nhân được phẫu thuật tổng quát và khoảng 80% bệnh nhân sau phẫu thuật tim. Một báo cáo gần đây kiểm tra xét nghiệm glucose ở 3 triệu bệnh nhân tại 575 bệnh viện tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tăng đường huyết (BG = Blood glucose > 180 mg/dl, 10 mmol/l) là 32% ở cả bệnh nhân chăm sóc đặc biệt (ICU) và bệnh nhân ngoài ICU. Hầu hết bệnh nhân tăng đường huyết đều được chẩn đoán là ĐTĐ. Tuy nhiên, 12-30% bệnh nhân bị tăng đường huyết trong và/ hoặc sau phẫu thuật không có tiền sử ĐTĐ trước khi phẫu thuật, tình trạng thường được mô tả là "tăng đường huyết do stress". Tăng đường huyết do stress thường được giải quyết khi bệnh cấp tính hoặc stress do phẫu thuật giảm bớt. Tuy nhiên, các nghiên cứu cắt ngang và dọc cho thấy từ 30-60% bệnh nhân này bị giảm dung nạp carbohydrate khi được đánh giá bằng test dung nạp glucose bằng đường uống sau khi xuất viện. Hơn nữa, 60% bệnh nhân nhập viện mới bị tăng đường huyết đã được xác nhận mắc ĐTĐ sau 1 năm. Đo HbA1c ở bệnh nhân tăng đường huyết trong thời gian nằm viện tạo cơ hội phân biệt bệnh nhân tăng đường huyết do stress với bệnh nhân ĐTĐ trước đó chưa được chẩn đoán. Guideline của Hiệp hội Nội tiết Quốc tế chỉ ra rằng bệnh nhân tăng đường huyết và HbA1C 6,5% hoặc cao hơn được xác định là mắc ĐTĐ.

Giai đoạn trước phẫu thuật

Vài nghiên cứu đã kiểm chứng ảnh hưởng của mức đường huyết trước phẫu thuật đối với kết cục và có rất ít dữ liệu để quản lý đường huyết trước phẫu thuật tốt nhất. Một phân tích hồi cứu trên 61.000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật chương trình không do tim đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong trong một năm liên quan đáng kể đến đường huyết trước phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong thô là 3-5% tại thời điểm một năm ở bệnh nhân BG trước phẫu thuật từ 60 đến 100 mg/dL (3,3-5,5 mmol/l) so với 12% ở bệnh nhân BG > 216 mg/dL (12 mmol/l). Han và cộng sự đã báo cáo mức HbA1c trước phẫu thuật > 8% là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến chứng vết thương (OR 6,07; KTC 95%: 1,12 - 33,0) ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Tương tự, Dronge và cộng sự đã báo cáo trong số 490 bệnh nhân ĐTĐ trải qua phẫu thuật lớn không tại tim, mức HbA1c> 7% có liên quan đáng kể đến gia tăng các biến chứng nhiễm khuẩn với tỷ OR = 2,13 (khoảng tin cậy 95%: 1,23-3,70) so với bệnh nhân có HbA1c < 7%. Các nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết chu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh là một dấu hiệu của kết cục xấu. Một nghiên cứu gần đây về 918 bệnh nhân phẫu thuật sọ não hoặc phẫu thuật tủy sống cho thấy có nhiều biến chứng sau phẫu thuật do tăng đường huyết. Halkos và cộng sự báo cáo mức HbA1c trước phẫu thuật > 7% ở những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sơ cấp, chọn lọc (CABG) có tỷ lệ tử vong 5 năm không điều chỉnh cao hơn so với những bệnh nhân có HbA1c < 7%. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng kiểm soát đường huyết kém trước phẫu thuật có liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến chứng và giảm khả năng sống lâu dài sau phẫu thuật. Tối ưu hóa việc quản lý glucose trước phẫu thuật có thể cải thiện kết cục. Tuy nhiên, không có nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu nào xác định được tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật và kết cục lâm sàng.

Giai đoạn phẫu thuật

Hầu hết các nghiên cứu về ảnh hưởng của việc kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật và kết cục đều tập trung vào nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 409 bệnh nhân phẫu thuật tim, Gandhi và cộng sự đã báo cáo đối với mỗi thay đổi gia tăng của BG trong phẫu thuật thêm 20 mg/dL (1,1mmol/l) trên 100 mg/dL (5,5 mmol/l), có 30 % gia tăng khi xảy ra các biến cố bất lợi bao gồm biến chứng phổi, thận và tử vong. Một nghiên cứu khác liên quan đến nồng độ glucose với nguy cơ nhiễm khuẩn, rung nhĩ, suy tim, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, biến chứng thần kinh và biến chứng phổi. 13% bệnh nhân có nồng độ BG <200 mg/dL (11,1 mmol/l) bị biến chứng, so với 36% với glucose > 200 mg/dL (11,1 mmol/l) và 63% bệnh nhân có glucose ≥ 250 (13,9 mmol/l) mg/dL. Ngược lại với những nghiên cứu quan sát này, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 400 bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ phẫu thuật được chỉ định truyền insulin liên tục để duy trì mức đường huyết trong phẫu thuật từ 80 đến 100 mg/dL (4,4-5,6 mmol/l), so với những người được điều trị chỉ đối với mức đường huyết > 200 mg/dL (11,1 mmol/l), báo cáo nhiều ca tử vong và đột quỵ hơn trong nhóm điều trị tích cực. Một phân tích tổng hợp của 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 706 bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy rằng việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong phẫu thuật làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn so với liệu pháp thông thường nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong.

Giai đoạn sau phẫu thuật

Các nghiên cứu ở bệnh nhân tim mạch, phẫu thuật tổng quát và ICU cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa tăng đường huyết ở bệnh nhân nội trú (> 180 mg/dL, 10 mmol/l) và các kết cục lâm sàng bất lợi bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ, chậm lành vết thương và kéo dài thời gian nằm viện. Điều trị BG tăng cao đã được báo cáo làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Nhiều thử nghiệm đa trung tâm được thiết kế tốt đã chỉ ra rằng điều trị insulin tích cực dẫn đến tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn và tăng tỷ lệ tử vong so với kiểm soát glucose vừa phải.

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (tất cả đều trong phẫu thuật tim) đã cố gắng đánh giá mục tiêu đường huyết lý tưởng trong giai đoạn sau phẫu thuật để tối ưu hóa kết cục và giảm thiểu tác hại. Desai và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 189 bệnh nhân điều trị insulin tích cực (mục tiêu 90 đến 120 mg/dL, 5-6,7 mmol/l) hoặc kiểm soát thường quy (mục tiêu 121-180 mg/dL, 6,7-10 mmol / l) kiểm tra giả thuyết rằng mục tiêu đường huyết tự do không thua kém kiểm soát tích cực đối với kết quả sau phẫu thuật CABG lần đầu. Không có sự khác biệt về nhiễm khuẩn vết thương sâu, viêm phổi, suy thận sau phẫu thuật hoặc tử vong. Tuy nhiên, nhóm kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt mất nhiều thời gian hơn để đạt được phạm vi mục tiêu, có mức BG nằm ngoài phạm vi mục tiêu nhiều hơn và nhiều bệnh nhân bị hạ đường huyết hơn. Pezzella và cộng sự đã đánh giá tỷ lệ tử vong dài hạn ở bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ được phân nhóm ngẫu nhiên để kiểm soát BG tích cực so với kiểm soát thông thường. Không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống hoặc khả năng sống sót liên quan đến sức khỏe giữa các nhóm trong thời gian theo dõi 40 tháng, chứng tỏ rằng kết cục lâu dài không tệ hơn khi đường huyết được duy trì trong phạm vi mục tiêu tự do. Lazar và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của đường mục tiêu 90-120 mg/dL (5-6,7 mmol / l) so với 120-180 mg/dL (6,7-10 mmol/l) trên kết cục lâm sàng ở 82 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị CABG. Nghiên cứu báo cáo không có sự khác biệt về các biến chứng chu phẫu, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong giữa các nhóm. Thử nghiệm GLUCO-CABG chọn ngẫu nhiên cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ để kiểm soát tích cực (100-140 mg/dL, 5,5-7,8 mmol/l) hoặc kiểm soát glucose thông thường (141-180 mg /dL, 7,8-10 mmol/l) sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Không phát hiện được sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm khi đánh giá tổng hợp các biến chứng bao gồm tử vong, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, tổn thương thận cấp và các biến cố tim mạch lớn. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy sự không đồng nhất về hiệu quả điều trị theo tình trạng ĐTĐ, không có sự khác biệt về biến chứng giữa các bệnh nhân ĐTĐ, nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn ở đối tượng không ĐTĐ điều trị tích cực so với phác đồ bảo tồn. Đồng tình với những phát hiện này, một nghiên cứu gần đây của Blaha và cộng sự 46 trên 2.383 bệnh nhân phẫu thuật tim được điều trị với mức đường huyết mục tiêu từ 80 đến 110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/l) báo cáo giảm biến chứng sau phẫu thuật chỉ ở bệnh nhân không mắc ĐTĐ (21% so với 33%, nguy cơ tương đối RR=0,63, khoảng tin cậy 95%: 0,54-0,74) mà không có lợi ích đáng kể khi điều trị tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ. Những kết quả này chỉ ra rằng tại thời điểm này, các trung tâm nghiên cứu nên nhắm đến mức đường huyết sau phẫu thuật từ 140 đến 180 mg/dL cho bệnh nhân phẫu thuật tim.

Ở những bệnh nhân phẫu thuật tổng quát, các nghiên cứu ngẫu nhiên quan sát và tiền cứu đã chỉ ra rằng tăng đường huyết có liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Kiểm soát đường huyết được cải thiện làm giảm tỷ lệ biến chứng nội viện. Trong một nghiên cứu cắt ngang , bệnh nhân có mức đường huyết từ 110 đến 200 mg/dL (6,1 mmol/l -11,1 mmol/l) so với bệnh nhân có mức đường huyết > 200 mg/dL (11,1 mmol/l) lần lượt là 1,7 lần và 2,1 lần tăng tỷ lệ tử vong so với những người có mức đường huyết <110 mg/dL (6,1 mmol/l). Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật nói chung liên quan đến mức độ nghiêm trọng của tăng đường huyết, với nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân không có tiền sử ĐTĐ ( tăng đường huyết do stress) so với những người được chẩn đoán ĐTĐ.

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT

Hầu hết các tổ chức và Hiệp hội chuyên ngành liên quan vẫn chưa đồng thuận về mục tiêu đường huyết chu phẫu.

Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (SAMBA) khuyến cáo mức đường huyết trong phẫu thuật < 180 mg/dL (10 mmol/l). Lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội các Bác sĩ nội tiết Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị mức đường huyết mục tiêu từ 140 đến 180 mg/dL (7,7-10 mmol/l) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Hiệp hội chăm sóc đặc biệt Hoa Kỳ (SCCM) khuyên nên điều trị khi mức đường huyết ≥ 150 mg/dl (8,3 mmol/l) với mục tiêu duy trì đường huyết dưới mức đó và tuyệt đối < 180 mg/dL (10 mmol/l). Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (STS) khuyến nghị duy trì mức đường huyết thanh ≤ 180 mg/dL (10 mmol/l) trong ít nhất 24 giờ sau khi phẫu thuật tim. Trường môn các Bác sĩ nội khoa Hoa Kỳ (ACCP) chủ trương phản đối liệu pháp insulin tích cực ở bệnh nhân mắc hoặc không mắc ĐTĐ tại Hồi sức nội và ngoại. Mục tiêu BG theo ACCP là 140-200 mg / dL (7,7-11,1 mmol/L) cho bệnh nhân mắc hoặc không mắc ĐTĐ.

Đối với bệnh nhân không thuộc ICU, Hiệp hội Nội tiết và ADA/AACE đã khuyến nghị đường huyết mục tiêu trước bữa ăn là < 140 mg / dL (7,7 mmol/l) và BG ngẫu nhiên là < 180 mg/dL (10 mmol/l) đối với bệnh nhân được điều trị bằng insulin. Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Anh Quốc (BDS) về quản lý đường huyết chu phẫu ở bệnh nhân người lớn, khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng insulin khi mức đường huyết > 10 mmol/l (180 mg/dL). Hiệp hội nhắm mục tiêu vào khoảng đường huyết trong khoảng 6 -10 mmol/l (108–180 mg/dL) nhưng với các giá trị chấp nhận được là 4-12 mmol/l (72–216 mg/dL).

Quản lý đường huyết trước khi phẫu thuật

Các khuyến nghị điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng thuốc tại nhà dựa trên nhiều yếu tố như týp ĐTĐ, bản chất và mức độ của phẫu thuật, thời gian nhịn ăn trước và sau phẫu thuật, loại và tần suất dùng thuốc hàng ngày, và tình trạng kiểm soát chuyển hóa trước khi phẫu thuật được xem xét khi xác định liều lượng và sử dụng thuốc trước phẫu thuật.

Thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh vai trò của thuốc uống trước phẫu thuật. Nói chung, dựa trên dược lý học và các nghiên cứu nhỏ, việc sử dụng hầu hết các thuốc trị đái tháo đường dạng uống được khuyến cáo cho đến ngày trước ngày phẫu thuật. Một số loại thuốc có thể được tiếp tục một cách an toàn vào ngày phẫu thuật (bảng 1). Người ta khuyến cáo nên ngừng sử dụng sulfonylurea và các thuốc tiết insulin trong ngày phẫu thuật như một biện pháp để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.

Tuyên bố đồng thuận của SAMBA về quản lý BG sau phẫu thuật ở bệnh nhân ĐTĐ khuyến cáo rằng có thể dùng metformin vào ngày trước khi phẫu thuật và bắt đầu lại vào ngày phẫu thuật khi chế độ ăn bình thường được tiếp tục. Tuy nhiên, hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Anh cho phép tiếp tục sử dụng metformin vào ngày phẫu thuật đối với bệnh nhân chỉ trong thời gian nhịn đói ngắn (bỏ 1 bữa). Ở bệnh nhân đang thực hiện các thủ thuật có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch hoặc thời gian phẫu thuật dự kiến ​​dài, metformin được ngừng khi bắt đầu nhanh trước phẫu thuật và bắt đầu lại sau phẫu thuật với chế độ ăn uống bình thường trở lại. Nếu rối loạn chức năng thận (mức lọc cầu thận, GFR < 45mL/phút) được phát hiện trong quá trình đánh giá trước phẫu thuật hoặc xuất hiện sau phẫu thuật, metformin được ngừng sử dụng cho đến khi chức năng thận bình thường. Nếu ngừng thuốc trước khi phẫu thuật, cần thông báo cho bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ nội tiết của bệnh nhân, và xem xét liệu pháp hạ đường huyết uống thay thế nếu thích hợp.

Bảng 1: Sử dụng thuốc uống vào ngày trước phẫu thuật và ngày phẫu thuật

Do các báo cáo về nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) xảy ra khi sử dụng thuốc ức chế SGLT-2, FDA đã đưa ra một tuyên bố an toàn vào năm 2015. Trường môn Nội tiết Hoa Kỳ (ACE) và AACE cũng khuyến nghị ngừng thuốc ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu và ngưng thuốc 24 giờ trước khi phẫu thuật chương trình hoặc thủ thuật xâm lấn.

Ngày càng có nhiều sự quan tâm đến họ incretin (DPP-4s và GLP-1 agonists) như những chất giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết mà không làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết. Hiện tại, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược đang tiến hành kiểm tra sitagliptan để sử dụng cho cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong phẫu thuật tim và phẫu thuật tổng quát. Thuốc ức chế DPP-4 đã được chứng minh là an toàn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây trên những bệnh nhân nội khoa và không phẫu thuật tim mắc ĐTĐ týp 2 được điều trị tại nhà bằng chế độ ăn uống, thuốc uống hoặc liều insulin hàng ngày thấp (≤ 0,4 đơn vị/kg/ngày ). Thuốc ức chế DPP-4 có thể được dùng vào ngày phẫu thuật và tiếp tục trong giai đoạn chu phẫu.

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng insulin nên tiếp tục trị liệu bằng insulin (Bảng 2). Có ý kiến cho rằng liều insulin nền (glargine hoặc detemir) của bệnh nhân được giảm khoảng 25% so với liều bình thường vào buổi tối trước phẫu thuật hoặc buổi sáng phẫu thuật nếu dùng hai lần mỗi ngày. Insulin NPH và các dạng trộn sẵn được giảm 20% vào buổi tối trước khi phẫu thuật và giảm 50% vào buổi sáng ngày phẫu thuật. Ngoài ra, chúng tôi khuyên nên sử dụng liều lượng NPH hoặc insulin trộn sẵn vào buổi sáng phẫu thuật ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và đường huyết lúc đói < 120 mg/dl. Phác đồ ngày phẫu thuật được nêu trong bảng 3.

Bảng 2: phác đồ sử dụng insulin ngày trước phẫu thuật

Bảng 3: Phác đồ insulin sử dụng ngày phẫu thuật

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 phẫu thuật cần dùng insulin trong giai đoạn chu phẫu. Tình trạng stress do phẫu thuật có thể dẫn đến tăng đường huyết nghiêm trọng hoặc nhiễm toan ceton. Những bệnh nhân này nên nhận 80% liều insulin nền vào buổi tối trước khi phẫu thuật và vào buổi sáng ngày phẫu thuật để ngừa hạ đường huyết. Ngưng insulin sau bữa ăn khi bắt đầu nhịn ăn.

Quản lý đường huyết trong phẫu thuật

Mục tiêu đường huyết chu phẫu phụ thuộc vào thời gian phẫu thuật, mức độ xâm lấn của phẫu thuật, kỹ thuật gây mê, và thời gian dự kiến ​ăn uống lại và điều trị ĐTĐ thường quy. Hiệp hội Nội tiết và SAMBA khuyến cáo mức đường huyết trong phẫu thuật được duy trì < 180 mg / dL.

Tăng đường huyết (> 180 mg/dL, 10 mmol/l) được điều trị bằng tiêm dưới da insulin analog tác dụng nhanh hoặc truyền tĩnh mạch insulin thường. Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu hoặc các phẫu thuật trong thời gian ngắn (thời gian mổ < 4 giờ) thường thích hợp với điều trị bằng insulin tiêm dưới da (SC). Ngoài ra, insulin analog tác dụng nhanh tiêm dưới da cũng có thể dùng để điều trị tình trạng tăng đường huyết trong quá trình điều trị các bệnh nhân phẫu thuật nhỏ, ít xâm lấn, nếu dự kiến huyết động ổn định ​​và cho phép ăn uống sớm. Thời gian bắt đầu của insulin analog tác dụng nhanh 15 -30 phút với đỉnh tác dụng khoảng 1-1,5 giờ. Ưu điểm của insulin analog tác dụng nhanh tiêm dưới da là dễ sử dụng, tỷ lệ hạ đường huyết thấp và hiệu quả trong việc điều chỉnh tăng đường huyết.

Khi sử dụng insulin tiêm dưới da trong giai đoạn trước phẫu thuật hoặc trong phòng mổ để điều trị tăng đường huyết, xét nghiệm BG nên thực hiện ít nhất hai giờ một lần. Insulin hiệu chỉnh được định nghĩa là insulin bổ sung được cung cấp khi BG> 180mg/dL (10 mmol/L) sau khi xét nghiệm đường huyết. Liều hiệu chỉnh với insulin tác dụng nhanh có thể được tính theo công thức sau: Đường đo được - 100 / hệ số nhạy cảm với insulin. Hệ số nhạy cảm với insulin bằng 1800/tổng liều insulin hàng ngày của bệnh nhân. Tổng liều hàng ngày (TDD=Total Daily Dose) gồm lượng insulin nền, insulin sau ăn và insulin hiệu chỉnh hàng ngày của bệnh nhân. Nếu TDD không có sẵn hoặc nếu bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc uống tại nhà, hệ số nhạy cảm (mẫu số) là 40 cung cấp một phép tính an toàn cho liều insulin điều chỉnh. Không nên dùng insulin tác dụng nhanh hơn hai giờ một lần để giảm thiểu nguy cơ chồng liều insulin. Thiếu dữ liệu so sánh hiệu quả insulin tiêm dưới da với truyền insulin tĩnh mạch trong bối cảnh phẫu thuật. Thời gian tác dụng ngắn của insulin analog tác dụng nhanh hạn chế nguy cơ chồng liều insulin khi dùng liều lặp lại. Tuy nhiên, giới hạn số liều insulin tiêm duới da trong phẫu thuật xuống còn hai, trong thời gian phẫu thuật bốn giờ, có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết.

Có sẵn các thuật toán khuyến nghị phác đồ dùng insulin tiêm dưới da để điều trị tăng đường huyết trong phẫu thuật. Bảng 4 cung cấp thang đo insulin hiệu chỉnh tác dụng nhanh tiêm dưới da có thể được sử dụng trong và sau phẫu thuật. Để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết, các yếu tố của bệnh nhân liên quan đến độ nhạy insulin (tuổi > 70, suy thận) được xác định và cung cấp liều điều chỉnh giảm đối với BG > 180mg/dL (10mmol/L). Liều lớn hơn của insulin tiêm dưới da điều chỉnh được áp dụng khi BG > 180mg/dL (10 mmol/L) ở những bệnh nhân có các yếu tố liên quan đến kháng insulin (BMI > 35kg/m2, TDD > 80U ngày, liều steroid tương đương > 20mg prednisone mỗi ngày). Nếu bệnh nhân cùng có nhiều yếu tố (nhạy cảm với insulin, đáp ứng bình thường với insulin, kháng insulin), loại có liều điều chỉnh nhỏ nhất được chọn để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết.

Bảng 4: Insulin hiệu chỉnh tiêm dưới da trong ngày phẫu thuật và tạ phòng chăm sóc hậu phẫu

Truyền insulin tĩnh mạch (IV) được khuyến cáo ở những bệnh nhân phẫu thuật với dự kiến có thay đổi về huyết động, thể tích tuần hoàn kể, thân nhiệt ​​(hạ thân nhiệt thụ động hoặc làm mát chủ động, tăng thân nhiệt trong hóa trị liệu trong phúc mạc), sử dụng thuốc ảnh hưởng co bóp tim hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài (> 4 giờ ). Những biến số này làm thay đổi sự hấp thu và phân bố insulin dưới da. Dược động học không đáng tin cậy có thể dẫn đến tăng đường huyết dai dẳng hoặc ngược lại, hạ đường huyết đột ngột. Vì những lý do tương tự, truyền insulin IV được sử dụng cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc những người phẫu thuật tim. Thời gian bán hủy của insulin IV ngắn (dưới 15 phút) cho phép điều chỉnh nhanh việc phân bố thuốc và hạn chế tác dụng kéo dài. Protocol lý tưởng cho phép điều chỉnh tốc độ linh hoạt dựa trên cả giá trị glucose hiện tại và trước đó. Một số tình huống cụ thể được thể hiện trong Bảng 5. Kiểm tra đường huyết nên thực hiện hàng giờ khi sử dụng truyền insulin tốc độ thay đổi. Với tần suất theo dõi, việc sử dụng hệ thống cảnh báo điện tử trong phòng mổ có thể làm tăng sự tuân thủ của bác sĩ đối với việc kiểm tra và điều trị đường huyết. Một thuật toán điều trị và xét nghiệm trước và trong khi phẫu thuật được trình bày trong Hình 1.

Hình 1: XN và thuật toán điều trị trước và trong phẫu thuật (Insulin tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da)
(BG: blood glucose, OR: operating room, PACU: post anesthesia care unit, D50: Dextrose 50%, D10: Dextrose 10%)

Bảng 5: Tốc đột ruyền insulin liên tục-Mục tiêu đường huyết chu phẫu: 140-180mg / dL (7,8-10mmol / L)

Lưu ý:

1. Nếu BG > 180mg/dL (10mmol/L), bắt đầu truyền insulin
2. Liều insulin cân nhắc: [BG – 100/40]
3. Tốc độ bắt đầu; BG/100 = UI/giờ
4. Kiểm tra GB mỗi giờ và điều chỉnh theo bảng 5

Quản lý đường huyết sau phẫu thuật ở bệnh nhân không thuộc ICU

Kiểm soát glucose ở những bệnh nhân phẫu thuật không mắc bệnh nặng, không nằm tại ICU được quản lý bằng insulin SC. Trong thời gian hồi phục tại PACU, kiểm tra BG cần tiếp tục ít nhất hai giờ một lần đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ và đối với bệnh nhân không ĐTĐ được điều trị bằng insulin trong phòng phẫu thuật. Liều insulin SC tác dụng nhanh hiệu chỉnh được dùng cho bệnh nhân có BG > 180mg/dL (10mmol/ L) (Bảng 4). Đánh giá của bác sĩ gây mê về mức độ ý thức, tình trạng hồi phục, khả năng nuốt và tình trạng ăn uống của bệnh nhân được xác định bởi đội ngũ phẫu thuật thường điều trị khi BG < 70mg/dL (3,9mmol/L). Dung dịch đường uống hoặc dextrose IV là thích hợp. Nếu tình trạng của bệnh nhân PACU xấu đi và cần được chăm sóc tại ICU, tất cả insulin SC sẽ ngừng và bắt đầu truyền insulin IV khi BG > 180mg/dL (10mmol/L) (Bảng 5). Đối với phẫu thuật trong ngày, bệnh nhân có thể tiếp tục chế độ điều trị bằng thuốc tại nhà khi xuất viện.

Khi bệnh nhân chuyển ra khỏi PACU, việc sử dụng insulin nhanh không được chấp nhận như một phác đồ đơn lẻ ở bệnh nhân ĐTĐ, vì nó dẫn đến hạ đường huyết không mong muốn và/ hoặc tăng đường huyết. Sử dụng một hoặc hai lần insulin cơ bản hàng ngày (glargine, Detemir, NPH) một mình, hoặc kết hợp với insulin nền là cách tiếp cận được khuyến nghị. Thử nghiệm RABBIT 2 cho thấy đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2, phác đồ điều trị insulin nền-nhanh sẽ kiểm soát đường huyết tốt hơn so với phác đồ chỉ bao gồm nhanh. Ở những bệnh nhân phẫu thuật nói chung, phác đồ nền-nhanh cũng làm giảm đáng kể số lượng các biến chứng sau phẫu thuật, chủ yếu là nhiễm khuẩn vết thương. NPH và insulin thông thường, hoặc các dạng pha trộn (70/30), chứng minh khả năng kiểm soát đường huyết tương đương khi so sánh với các phác đồ cơ bản, nhưng có liên quan đến tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn ở những bệnh nhân ăn uống kém .

Phác đồ insulin nền-nhanh “Basal Plus” bao gồm insulin nền tác dụng kéo dài một lần mỗi ngày cộng với insulin tác dụng nhanh hiệu chỉnh để điều trị BG > 180mg/dL. Ở những bệnh nhân phẫu thuật có tổng lượng calo tiêu thụ giảm, thử nghiệm Basal-Plus cho thấy rằng một liều glargine duy nhất hàng ngày cộng với liều hiệu chỉnh với insulin tác dụng nhanh dẫn đến cải thiện kiểm soát đường huyết so với liệu pháp insulin đơn thuần. Không có sự khác biệt về tần suất hạ đường huyết so với phác đồ insulin nền-nhanh. Những kết quả này chỉ ra rằng ở những bệnh nhân phẫu thuật, phác đồ insulin nền cộng với insulin hiệu chỉnh được ưu tiên cho những bệnh nhân ăn uống kém hoặc nhịn ăn, trong khi phác đồ insulin nền, insulin sau ăn và insulin hiệu chỉnh (Basal- Plus) thích hợp cho những bệnh nhân hấp thu dinh dưỡng tốt.

Liều insulin tiêm dưới da được tính dựa trên cân nặng hoặc dựa trên liều insulin tại nhà (Bảng 6). Đối với bệnh nhân ĐTĐ chưa sử dụng insulin, việc đánh giá sự hấp thu qua đường ăn uống sẽ quyết định liều cơ bản hàng ngày. Đối với những bệnh nhân nhịn ăn hoặc ăn uống kém, liều khởi đầu hàng ngày của insulin nền (glargine, detemir) là 0,2 đến 0,25 đơn vị/Kg/ngày. Ở bệnh nhân cao tuổi (> 70) và những người bị suy giảm chức năng thận (GRF < 45ml/phút), liều insulin nền hàng ngày giảm khoảng một nửa so với liều khuyến cáo bình thường (0,1 đến 0,15 đơn vị/kg/ ngày) để giảm nguy cơ hạ đường huyết. Bệnh nhân kháng insulin được dùng liều insulin nền cao hơn (0,3 đơn vị kg/ ngày) để giảm tăng đường huyết.

Phác đồ insulin tại nhà của một bệnh nhân ĐTĐ được sử dụng để tính liều hàng ngày tại bệnh viện. Giảm TDD 20-25% tạo ra liều insulin nền bắt đầu cho bệnh nhân nội trú trong khi bệnh nhân nhịn ăn. Việc giảm insulin nền làm giảm nguy cơ hạ đường huyết, đặc biệt ở những người có lượng calo nạp vào kém hoặc không chắc chắn. Liều insulin nền được điều chỉnh hàng ngày nếu đường huyết của bệnh nhân không nằm trong phạm vi mục tiêu trong 24 giờ trước. Trong trường hợp không hạ đường huyết (BG <70mg / dL, 3,8mmol / L), liều insulin nền được tăng lên 10 hoặc 20% tương ứng đối với BG > 180mg / dl (10mmol / L) hoặc 240mg / dl (13mmol / L) ). Khi chế độ ăn uống bình thường được tiếp tục, liệu pháp insulin có thể được chuyển sang phác đồ insulin nền và insulin sau ăn thông thường của bệnh nhân.

Việc sử dụng thuốc trị ĐTĐ đường bằng đường uống thường không được khuyến cáo ở bệnh nhân nhập viện do dữ liệu hạn chế về tính an toàn và hiệu quả của thuốc. Bệnh nhân nhập viện thường có chống chỉ định với thuốc uống và tác dụng chậm có thể cản trở việc kiểm soát đường huyết nhanh chóng. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, việc sử dụng các chất ức chế DPP-4 đã được đề xuất để quản lý tăng đường huyết nội trú. Một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây trên bệnh nhân tiểu đường loại 2 và phẫu thuật đã cho thấy việc sử dụng sitagliptin đơn độc hoặc kết hợp với liều insulin nền duy nhất, kết quả nồng độ glucose trung bình hàng ngày tương tự khi so sánh với phác đồ insulin nền-nhanh (Basal-Bolus).

Chuyển từ insulin IV sang insulin SC

Sau phẫu thuật, kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân nặng được quản lý bằng cách truyền insulin liên tục. Khi bệnh nhân ICU sẵn sàng được chuyển đến các khoa khác, cần có chuyển tiếp thích hợp từ insulin IV sang insulin SC theo lịch trình để ngăn ngừa tăng đường huyết dội. Điều này là bắt buộc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 kể từ khi ngừng hoặc trì hoãn insulin chỉ vì vài giờ có thể dẫn đến nhiễm toan ceton do ĐTĐ.

Tính toán liều insulin SC ở những người đã được truyền insulin IV được thực hiện bằng cách xác định TDD của insulin dựa trên lượng insulin truyền của bệnh nhân trong 8 giờ qua. 70% trong tổng số này được sử dụng dưới dạng insulin nền. 30% được bổ sung dưới dạng insulin nền khi bệnh nhân đang dung nạp chế độ ăn bình thường. Đối với bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin trước khi nhập viện, liều insulin của khoa phẫu thuật được dựa trên phác đồ tại nhà. Giảm mức TDD của insulin tại nhà của bệnh nhân xuống 20-25 %, cung cấp liều insulin nền bắt đầu hàng ngày cho bệnh nhân trong khi nhịn ăn hoặc với lượng uống hạn chế. Để ngăn ngừa tình trạng tăng đường huyết dội, insulin nền được tiêm 2 giờ trước khi ngừng truyền insulin IV. Bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường (HbA1c < 6,5%) cần truyền insulin với liều thấp (≤ 2 UI / giờ), có thể được chuyển phẫu thuật mà không cần insulin nền. Tiếp tục theo dõi là cần thiết và có thể cần dùng insulin hiệu chỉnh.

Liệu pháp bơm nsulin

Việc sử dụng liệu pháp bơm insulin đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua với ước tính gần đây có hơn 400.000 người sử dụng bơm insulin ở Hoa Kỳ. Phần lớn bệnh nhân sử dụng bơm insulin mắc ĐTĐ týp 1 nhưng việc sử dụng đang gia tăng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Bệnh nhân được bơm insulin nên tiếp tục tiêm insulin trước khi phẫu thuật và vào ngày phẫu thuật.

Trong phẫu thuật, nếu sử dụng bơm insulin của chính bệnh nhân, tốc độ cơ bản được tiếp tục. Theo dõi đường huyết hàng giờ được bắt đầu khi bệnh nhân đến khu vực tiền phẫu và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân đủ tỉnh táo để tiếp tục tự theo dõi. Bơm được tắt khi BG <110mg / dL / 6.1mmol / L). Liệu pháp insulin bolus hiệu chỉnh thực hiện để điều trị khi BG> 180mg / dL (10mmol / L). Ngoài ra, nếu không thể sử dụng bơm insulin vì việc đặt máy gây cản trở trong phẫu thuật, nhân viên gây mê không thể tiếp cận máy bơm do việc định vị hoặc nếu việc tắt và / hoặc thay đổi tốc độ cơ bản là khó khăn đối với nhân viên gây mê, thì có thể truyền insulin IV thay thế cho bơm insulin. Hạ đường huyết

Hạ đường huyết (< 70mg/dL, 3,9 mmol/l) là biến chứng phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng insulin và đã được chứng minh là có liên quan đến kết cục lâm sàng xấu và tử vong. Dữ liệu rõ ràng chứng minh rằng xác suất hạ đường huyết tăng đáng kể khi mục tiêu đường huyết được kiểm soát quá nghiêm ngặt. Vì hạ đường huyết có thể không được phát hiện khi gây mê, bác sĩ có thể phải cẩn thận sử dụng insulin trong phòng mổ. Không nghi ngờ gì nữa, cần phải chú ý theo dõi bệnh nhân thích hợp trong môi trường chu phẫu để đề phòng tình trạng hạ đường huyết nguy hiểm. Các mục tiêu BG còn được tranh luận, theo dõi thường xuyên, phối hợp với bác sĩ nội tiếtphẫu và các thuật toán điều trị dựa trên liều cơ bản, độ nhạy insulin. Có như vậy mới làm giảm nguy cơ hạ đường huyết trong và sau phẫu thuật.

Theo dõi glucose trong giai đoạn chu phẫu

Các test để kiểm tra đường huyết bao gồm xét nghiệm tại phòng thí nghiệm trung tâm, phân tích khí máu và xét nghiệm đường huyết mao mạch tại giường. Dù kết quả xét nghiệm BG tại phòng thí nghiệm trung tâm chính xác nhất, nhưng kết quả thường không nhanh để bác sĩ có thể đưa ra quyế định nhanh chóng để điều trị cả tăng và hạ đường huyết. Tuy nhiên, bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật cần nhận ra những hạn chế của xét nghiệm đo đường huyết mao mạch tại giường.

KẾT LUẬN

Tăng đường huyết thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật. Dữ liệu hiện tại cho thấy mối liên quan giữa sự gia tăng BG và nguy cơ biến chứng chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường. Sử dụng insulin trong và sau phẫu thuật đã được chứng minh là cải thiện kết câm cục lâm sàng. Đặc điểm của từng bệnh nhân và các yếu tố trường hợp phẫu thuật được xem xét khi chọn insulin tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch insulin. Cả hai đều là lựa chọn thích hợp trong ngày phẫu thuật. Giá trị đường huyết từ 180 mg / dL (10 mmol / L) trở lên được điều trị bằng insulin. Phạm vi mục tiêu cho giai đoạn chu phẫu là 140-180 mg / dL (7,7-10 mmol / L). Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường ăn uống kém hoặc không chắc chắn được điều trị bằng insulin nền một lần mỗi ngày. Insulin sau ăn được thêm vào khi bệnh nhân dung nạp đường uống. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò của liệu pháp incretin trong giai đoạn chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Nhiều nhóm chăm sóc cho một bệnh nhân phẫu thuật trong quá trình nằm viện (bác sĩ gây mê, phẫu thuật, chăm sóc đặc biệt, nội khoa và nội tiết). Tất cả làm việc cùng nhau để tạo ra các quy trình phù hợp để sàng lọc, theo dõi và điều trị tăng đường huyết nhằm giảm thiểu sai sót và chăm sóc bệnh nhân tốt hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Charity H. Evans, MD, Jane Lee, Melissa K. Ruhlman (2015), “Optimal Glucose Management in the Perioperative Period”, 95: 337-354.
2. Elizabeth W. Duggan, Karen Carlson, Guillermo E. Umpierrez (2017), “Perioperative Hyperglycemia Management: An Update”, Anesthesiology, 126(3): 547–560.
3. J. J. Sebranek, A. Kopp Lugli, D. B. Coursin (2013), “Glycaemic control in the perioperative period, British”, Journal of Anaesthesia, Volume 111, Issue suppl 1:18-34.
4. Nadia A Khan, William A Ghali, Enrico Cagliero (2020), Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus, www.uptodate.com.
5. Vinaya Simha, Pankaj Shah (2019), “Perioperative Glucose Control in Patients With Diabetes Undergoing Elective Surgery”, JAMA, 321(4):399-400.