Bs Đinh thị Hằng Nga - 

Phần I

Gần đây trong bệnh viện xuất hiện một số trường hợp cấy máu dương tính với vi khuẩn Burkholderia.Tuy nhiên không phải tất cả đều như nhau mà tùy theo các nhóm khác nhau của vi khuẩn này mà bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Chúng tôi viết bài này từ việc tóm lược một số tài liệu để các đồng nghiệp tham khảo thêm.

Bệnh melioidosis, do vi khuẩn gram âm Burkholderia pseudomallei gây ra, là một căn bệnh có tầm quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng ở Đông Nam Á và miền Bắc Australia có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở động vật và người. Nó có khả năng lây lan dịch sang các khu vực không có dịch bệnh lưu hành, và các báo cáo trường hợp lẻ tẻ ở những nơi khác trên thế giới cho thấy có thể tồn tại các ổ nhiễm trùng chưa được phát hiện. 

Các yếu tố môi trường quyết định sự lây nhiễm này, ngoài mối liên hệ chặt chẽ với lượng mưa, vẫn chưa được làm sáng tỏ.Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ cụ thể đối với nhiễm trùng, chẳng hạn như bệnh tiểu đường, gợi ý rằng các khuyết tật bạch cầu trung tính chức năng là quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh melioidosis; các nghiên cứu khác đã xác định các yếu tố độc lực cho phép thực bào né tránh các cơ chế giết chết. Có thể có một vai trò nào đó đối với miễn dịch qua trung gian tế bào, nhưng việc tiếp xúc với môi trường lặp đi lặp lại không tạo ra miễn dịch dịch thể hoặc tế bào bảo vệ. Một loại vắc xin đang được phát triển, nhưng những hạn chế về kinh tế có thể khiến việc tiêm chủng trở thành một lựa chọn không thực tế đối với nhiều vùng lưu hành bệnh. Không có xét nghiệm chẩn đoán nhanh rẻ tiền, thực tế và chính xác nào được bán trên thị trường; chẩn đoán dựa vào nuôi cấy sinh vật. Bất chấp sự ra đời của các phương pháp điều trị tiêm tĩnh mạch dựa trên ceftazidime và carbapenem, bệnh melioidosis vẫn có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể do nhiễm trùng huyết nặng và các biến chứng của nó. Cần có một liệu trình điều trị tiệt trừ bằng đường uống kéo dài để ngăn ngừa tái phát.

1 VI KHUẨN HỌC.

Bệnh melioidosis do một loại vi khuẩn Gram âm, di động, hoại sinh tên là Burkholderia pseudomallei gây ra .Nó dương tính với xét nghiệm hiếu khí và oxy hóa .Một không bào ở trung tâm của vi khuẩn làm cho nó giống như một "chốt an toàn" khi nhuộm Gram.Vi khuẩn phát ra mùi đất mạnh sau 24 đến 48 giờ phát triển trong môi trường nuôi cấy. B. pseudomallei tạo ra một viên nang polysaccharide glycocalyx làm cho nó có khả năng chống lại nhiều loại kháng sinh.Nó thường kháng gentamicin và colistin , nhưng nhạy cảm với amoxicillin / axit clavulanic (co-amoxiclav). B. pseudomallei là mầm bệnh an toàn sinh học cấp độ 3, cần xử lý trong phòng thí nghiệm chuyên biệt. Ở động vật, một sinh vật tương tự khác có tên là Burkholderia mallei là tác nhân gây ra các tuyến gây bệnh . B. pseudomallei có thể được phân biệt với một loài khác có liên quan chặt chẽ nhưng ít gây bệnh hơn, B. thailandensis nhờ khả năng đồng hóa arabinose . B. pseudomallei Có khả năng thích nghi cao với nhiều môi trường ký chủ khác nhau, từ bên trong bào tử nấm rễ đến amip . Khả năng thích ứng của nó có thể mang lại cho nó lợi thế sinh tồn trong cơ thể người.

Bộ gen của B. pseudomallei bao gồm hai bộ nhiễm sắc thể : nhiễm sắc thể 1 mã hóa các chức năng của vi khuẩn như tổng hợp thành tế bào, khả năng di chuyển và trao đổi chất; nhiễm sắc thể số 2 mã hóa các chức năng cho phép vi khuẩn thích nghi với các môi trường khác nhau. Sự chuyển gen theo chiều ngang giữa các vi khuẩn đã dẫn đến các bộ gen biến đổi lớn ở B. pseudomallei. Úc đã được đề xuất là nơi chứa vi khuẩn B. pseudomallei ban đầu vì tính đa dạng di truyền cao của vi khuẩn được tìm thấy ở vùng này. Các vi khuẩn được phân lập từ châu Phi và Trung và Nam Mỹ dường như có một tổ tiên chung sống vào thế kỷ 17-19. B. malleilà một bản sao của B. pseudomallei đã bị mất một phần đáng kể trong bộ gen của nó khi nó thích nghi để sống độc quyền ở động vật có vú.

2 KHẢ NĂNG LÂY TRUYỀN.

B. pseudomallei thường được tìm thấy trong đất và nước bề mặt, và có nhiều nhất ở độ sâu của đất từ ​​10 cm đến 90 cm. Nó được tìm thấy trong đất, ao, suối, vũng, nước đọng và ruộng lúa.Nó có thể tồn tại trong điều kiện nghèo dinh dưỡng như nước cất, đất sa mạc và đất cạn kiệt chất dinh dưỡng trong hơn 16 năm. Nó cũng có thể tồn tại trong dung dịch sát trùng và chất tẩy rửa, môi trường axit ( pH 4,5 trong 70 ngày) và môi trường ở nhiệt độ từ 24 đến 32 ° C (72 đến 89,6 ° F). Vi khuẩn không tồn tại trong điều kiện ánh sáng cực tím.

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, hít thở và uống phải nước ô nhiễm.Việc lây truyền từ người sang người là cực kỳ hiếm. Melioidosis là một bệnh đã được công nhận ở động vật bao gồm mèo, chó, dê, cừu và ngựa. Gia súc, trâu nước và cá sấu được coi là có khả năng chống lại bệnh melioidosis tương đối mặc dù chúng thường xuyên tiếp xúc với nước và đất bị nhiễm bệnh. Chim cũng có khả năng chống lại bệnh melioidosis.

Việc cung cấp nước không đủ clo có liên quan đến sự bùng phát B. pseudomallei ở miền Bắc và Tây Úc. Vi khuẩn cũng đã được tìm thấy trong nguồn cung cấp nước không được khử trùng bằng clo ở vùng nông thôn Thái Lan. Chất lỏng tưới bị nhiễm B pseudomallei có liên quan đến nhiễm trùng vết thương bệnh viện trong bệnh viện. [1] Dựa trên trình tự toàn bộ bộ gen của vi khuẩn, con người có thể đóng một vai trò trong việc di chuyển B. pseudomallei từ nơi này sang nơi khác.

3 SINH BỆNH HỌC.

B. pseudomallei có khả năng lây nhiễm sang nhiều loại tế bào khác nhau và né tránh các phản ứng miễn dịch của con người. Đầu tiên, vi khuẩn xâm nhập vào một điểm đứt gãy trên da hoặc màng nhầy và nhân lên trong các tế bào biểu mô. Từ đó, chúng sử dụng khả năng di chuyển của lông roi để lây lan và lây nhiễm sang nhiều loại tế bào khác nhau. Trong máu, vi khuẩn có thể lây nhiễm cho cả tế bào thực bào và tế bào không thực bào . B. pseudomallei sử dụng lông roi để di chuyển đến gần tế bào vật chủ , sau đó gắn vào tế bào bằng nhiều loại protein bám dính khác nhau, bao gồm protein pilus loại IV PilA và các protein bám dính BoaA và BoaB. Ngoài ra, sự bám dính của vi khuẩn một phần phụ thuộc vào sự hiện diện của protein vật chủThụ thể-1 được kích hoạt bằng protease , có trên bề mặt tế bào nội mô , tiểu cầu và bạch cầu đơn nhân . Sau khi bị ràng buộc, vi khuẩn xâm nhập vào tế bào vật chủ thông qua quá trình nội bào , kết thúc bên trong một túi nội bào . Khi túi axit hóa, B. pseudomallei sử dụng hệ thống bài tiết loại 3 (T3SS) của nó để đưa các protein tác động vào tế bào chủ, phá vỡ túi và cho phép vi khuẩn thoát vào tế bào chất của vật chủ . Trong tế bào chất của vật chủ, vi khuẩn tránh bị giết bởi vật chủ tự thực hiện bằng cách sử dụng các protein tác động T3SS khác nhau. Vi khuẩn nhân lên trong tế bào chất của vật chủ.[1] [7]

Bên trong tế bào vật chủ, vi khuẩn di chuyển bằng cách tạo ra quá trình trùng hợp actin của vật chủ phía sau chúng, đẩy vi khuẩn tiến về phía trước. [1] Khả năng vận động qua trung gian actin này được thực hiện nhờ autotransporter BimA, tương tác với actin ở đầu đuôi của vi khuẩn. Được thúc đẩy bởi actin, vi khuẩn đẩy vào màng vật chủ, tạo ra các phần lồi kéo dài sang các tế bào lân cận. Những phần lồi này khiến các tế bào lân cận hợp nhất, dẫn đến sự hình thành các tế bào khổng lồ đa nhân (MNGC). Khi MNGCs lắng đọng, chúng tạo thành các mảng (khu vực rõ ràng ở trung tâm với một vòng các tế bào hợp nhất) cung cấp nơi trú ẩn cho vi khuẩn để tái tạo thêm hoặc nhiễm trùng tiềm ẩn. Quá trình tương tự này ở các tế bào thần kinh bị nhiễm bệnh có thể cho phép vi khuẩn di chuyển qua các rễ thần kinh trong tủy sống và não, dẫn đến viêm não và tủy sống . Bên cạnh việc lây lan từ tế bào này sang tế bào khác, vi khuẩn còn có thể lây lan qua đường máu, gây nhiễm trùng huyết. Vi khuẩn có thể tồn tại trong các tế bào trình diện kháng nguyên và tế bào đuôi gai . Do đó, những tế bào này hoạt động như những phương tiện vận chuyển vi khuẩn vào hệ thống bạch huyết, gây ra sự phổ biến rộng rãi của vi khuẩn trong cơ thể người. [1] [7]

Trong khi B. pseudomallei có thể tồn tại trong các tế bào thực bào, các tế bào này có thể tiêu diệt B. pseudomallei bằng một số cơ chế. Các đại thực bào được kích hoạt bởi interferon gamma đã cải thiện việc tiêu diệt B. pseudomallei thông qua việc sản xuất tổng hợp oxit nitric cảm ứng . Quá trình axit hóa nội tiết và sự phân hủy của vi khuẩn cũng có thể xảy ra, tuy nhiên, nang vi khuẩn và LPS làm cho B. pseudomallei có khả năng chống lại sự phân hủy của lysosome. Một khi B. pseudomallei thoát vào tế bào chủ, nó có thể được nhận ra bởi các thụ thể nhận dạng mẫu, chẳng hạn như các thụ thể giống NOD , kích hoạt sự hình thànhgây viêm và kích hoạt caspase 1 , gây chết tế bào chủ do pyroptosis và kích hoạt thêm hệ thống miễn dịch. Một số hệ thống phòng thủ của vật chủ cũng góp phần vào phản ứng miễn dịch. B. pseudomallei kích hoạt cả hệ thống bổ thể và dòng chảy đông máu , tuy nhiên, bao vi khuẩn dày ngăn cản hoạt động của phức hợp tấn công màng bổ thể . [1] [7]

Các yếu tố bổ sung của hệ thống miễn dịch được kích hoạt bởi các thụ thể giống vật chủ như TLR2, TLR4 và TLR5 nhận biết các mảnh vi khuẩn được bảo tồn như LPS và trùng roi. Sự hoạt hóa này dẫn đến việc sản xuất các cytokine như interleukin 1 beta (IL-1β) và interleukin 18 (IL-18). IL-18 làm tăng sản xuất IFN thông qua các tế bào tiêu diệt tự nhiên , trong khi IL-1beta làm giảm sản xuất IFN. Những phân tử miễn dịch lái xe việc tuyển dụng của các tế bào miễn dịch khác như bạch cầu trung tính , tế bào đuôi gai , tế bào B và tế bào Tđến vị trí lây nhiễm. Tế bào T dường như đặc biệt quan trọng để kiểm soát B. pseudomallei ; Số lượng tế bào T tăng lên ở những người sống sót, và số lượng tế bào T thấp có liên quan đến nguy cơ tử vong cao do bệnh melioidosis. Mặc dù vậy, nhiễm HIV không phải là một yếu tố nguy cơ của bệnh melioidosis. Mặc dù các đại thực bào cho thấy các phản ứng cytokine đã được bãi bỏ điều tiết ở những người nhiễm HIV, nhưng quá trình xâm nhập của vi khuẩn và tiêu diệt nội bào vẫn có hiệu quả. Những người bị nhiễm B. pseudomallei phát triển các kháng thể chống lại vi khuẩn và những người sống trong vùng lưu hành bệnh có xu hướng có kháng thể trong máu để nhận ra B. pseudomallei , nhưng hiệu quả của những kháng thể này trong việc ngăn ngừa bệnh melioidosis là không rõ ràng. [1][7]

B. pseudomallei có thể tồn tại tiềm ẩn trong cơ thể người từ 19 đến 29 năm cho đến khi nó được kích hoạt trở lại trong quá trình ức chế miễn dịch hoặc phản ứng với căng thẳng. Vị trí của vi khuẩn trong quá trình nhiễm trùng tiềm ẩn và cơ chế chúng tránh được sự nhận diện miễn dịch trong nhiều năm đều không rõ ràng. Trong số các cơ chế được đề xuất là cư trú trong nhân tế bào để ngăn chặn việc bị tiêu hóa, bước vào giai đoạn tăng trưởng chậm hơn, kháng kháng sinh và thích nghi di truyền với môi trường vật chủ. U hạt (chứa bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào lympho và tế bào khổng lồ đa nhân) hình thành tại vị trí nhiễm trùng trong bệnh melioidosis có liên quan đến nhiễm trùng tiềm ẩn ở người.

                                                Đã được hiệu đính bởi BS Trình Trung Phong

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1. Abbink, F. C., J. M. Orendi, and A. J. de Beaufort. 2001. Mother-to-child transmission of Burkholderia pseudomallei. N. Engl. J. Med.344:1171-1172.CrossRefPubMedGoogle Scholar
2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. 2000. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med.342:1301-1308.CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
3. Ahmed, K., H. D. Enciso, H. Masaki, M. Tao, A. Omori, P. Tharavichikul, and T. Nagatake. 1999. Attachment of Burkholderia pseudomallei to pharyngeal epithelial cells: a highly pathogenic bacteria with low attachment ability. Am. J. Trop. Med. Hyg.60:90-93. AbstractGoogle Scholar
4. Alejandria, M. M., M. A. Lansang, L. F. Dans, and J. B. Mantaring. 2001. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane Review). Cochrane Database Syst. Rev.2:CD001090.PubMedGoogle Scholar
5. Alibek, K. 1998 Biohazard. Random House, New York, N.Y.Google Scholar
6. Alibek, K. 1999. Biohazard. Random House, New York, N.Y.Google Scholar
7. Angus, B. J., M. D. Smith, Y. Suputtamongkol, H. Mattie, A. L. Walsh, V. Wuthiekanun, W. Chaowagul, and N. J. White. 2000. Pharmacokinetic-pharmacodynamic evaluation of ceftazidime continuous infusion vs intermittent bolus injection in septicaemic melioidosis. Br. J. Clin. Pharmacol.50:184-191.CrossRefPubMedGoogle Scholar
8. Annane, D., V. Sebille, C. Charpentier, P. E. Bollaert, B. Francois, J. M. Korach, G. Capellier, Y. Cohen, E. Azoulay, G. Troche, P. Chaumet-Riffaut, and E. Bellissant. 2002. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA288:862-871.CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
9. Anonymous. 1992. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 40-1992. A 43-year-old Cambodian man with several years of recurrent bouts of fever and abdominal pain. N. Engl. J. Med.327:1081-1087.PubMedGoogle Scholar
10. Anuntagool, A., P. Intachote, P. Naigowit, and S. Sirisinha. 1996. Rapid antigen detection assay for identification of Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei infection. J. Clin. Microbiol.34:975-976.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar