Bs Nguyễn Hoàng Kim Ngân - 

Tình trạng tiêu hóa hoặc trong ổ bụng là một nguyên nhân chính dẫn đến bệnh nguy kịch. Ngoài ra, bệnh nguy kịch kết tủa làm thúc đẩy tình trạng tổn thương hệ tiêu hóa, qua trung gian giảm tưới máu, thiếu oxy và viêm toàn thân. Bài xã luận này đánh giá những tiến bộ đạt được về vấn đề tiêu hóa ở bệnh nhân nặng được báo cáo trong các báo cáo gần đây để tập trung vào các nhu cầu nghiên cứu thêm trong lĩnh vực này (Hình  1 ).

Một nghiên cứu quan sát gần đây được thực hiện bởi nhóm Abdominal Sepsis Study (AbSeS) (AbSeS) (từ European Society of Intensive Care Medicine) bao gồm 2621 bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ bụng từ 42 quốc gia và tỷ lệ tử vong được báo cáo là 29,1% [1 ]. Tỷ lệ lưu hành của tình trạng đề kháng kháng sinh đáng lo ngại là 26.3%; đáng lo ngại, điều này khá phổ biến trong nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng cũng như nhiễm trùng bệnh viện [ 1 ].

Bên cạnh nhiễm trùng trong ổ bụng, một trong những biểu hiện quan trọng của tổn thương đường tiêu hóa ở các bệnh nhân nặng là chảy máu đường tiêu hóa liên quan đến stress (GIB), điều này làm tăng nguy cơ tử vong bà thời gian điều trị tại đơn vị Chăm sóc tích cực (ICU) [ 2 ]. Tuy nhiên, điều trị thường quy dự phòng loét do stress của chứng loét vẫn còn được tranh luận. Bởi vì các thử nghiệm có liên quan mới đây bao gồm cả thử nghiệm SUP-ICU [ 3 ] được xuất bản gần đây, Barbateskovic và cộng sự [ 4 ] đã tiến hành một đánh giá có hệ thống với phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá tác dụng của thuốc ức chế bơm proton (PPI) hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine-2 (H2RA) so với giả dược hoặc không dự phòng về tỷ lệ tử vong, GIB và các tác dụng phụ. Phân tích 42 thử nghiệm bao gồm 6899 bệnh nhân ICU, họ thấy rằng PPI hoặc H2RA không cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng giảm GIB gần 50%. Tuy nhiên, các hiệu quả về mặt lâm sàng của GIB nặng, các tác dụng phụ nghiêm trọng, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, nhồi máu cơ tim, viêm phổi và viêm ruột do C. difficile vẫn không kết luận được.

Để xác định những bệnh nhân có nguy cơ mắc GIB cao nhất, Granholm và cộng sự [ 5 ] thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp đánh giá các yếu tố dự báo tiềm năng về GIB nặng trên lâm sàng và GIB công khai ở bệnh nhân ICU người lớn. Trong khi xác nhận tỷ lệ mắc bệnh thấp đối với GIB nặng trên lâm sàng và GIB công khai (dao động từ 0,6 đến 2,8% và 1,3 đến 12,8%, tươn ứng), họ phát hiện ra rằng tổn thương thận cấp (AKI), rối loạn đông máu, sốc và bệnh lý gan mạn tính liên quan đến tăng nguy cơ GIB. Trong một phân tích tổng hợp cụ thể, Butler và cộng sự  [6] báo cáo rằng corticosteroid toàn thân cũng có thể làm tăng nhẹ nguy cơ GIB quan trọng về mặt lâm sàng, mặc dù ảnh hưởng này không rõ ràng do sự hiếm gặp của các sự kiện chảy máu, báo cáo thử nghiệm tạm thời và rủi ro sai lệch cao làm giảm chất lượng tổng thể của bằng chứng.

Ngược lại, có những dữ liệu đề xuất vai trò bảo vệ của dinh dưỡng qua đường ruột chống lại tổn thương đường tiêu hóa ở bệnh nhân nặng [5 ]. Dinh dưỡng đường ruột, một mặt có thể có tác dụng có lợi bằng cách hạn chế teo nhung mao ruột. Mặt khác, nó có thể có tác động có hại do làm tổn thương sự tưới máu đường ruột, đặc biệt là trong trường hợp bị sốc. Trong một nghiên cứu thuộc thử nghiệm NUTRIREA-2 [ 7], Piton và cộng sự [ 8 ] nghiên cứu sâu hơn về câu hỏi này bằng cách so sánh ảnh hưởng của dinh dưỡng sớm qua đường ruột toàn toàn so với dinh dưỡng tĩnh mạch trên niêm mạc ruột ở người lớn được thông khí bị sốc, sử dụng dấu ấn sinh học đường ruột. Dinh dưỡng đường ruột hoàn toàn sớm so với dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn sớm liên quan với sự gia tăng độ tập trung citrulline trong huyết tương, là một chỉ điểm của tế bào niêm mac ruột non, cho thấy cơ chế phục hồi tốt hơn của tế bòa niêm mạc ruột và tính dinh dưỡng của niêm mạc. Đồng thời, dinh dưỡng đường ruột hoàn toàn sớm có liên quan với nồng độ trong huyết tương cao hơn của protein liên kết với acid béo trong ruột non ( intestinal fatty acid binding protein I-FABP), là một chỉ điểm sự tổn thương tế bào niêm mạc ruột non, đặt ra câu hỏi về sự thiếu máu cục bộ niêm mạc dưới lâm sàng tiềm tàng [ 9 ]. Những kết quả này ủng hộ mô hình hiện tại về việc bắt đầu sớm dinh dưỡng qua đường ruột để giảm thiểu tác hại từ sự thiếu ăn hoàn toàn, nhưng đồng thời tăng cường dinh dưỡng qua đường ruột dần dần trong vài ngày đầu tiên của bệnh nặng, đạt đến đủ lượng năng lượng với sự chuyển đổi thành đồng hóa ở giai đoạn phục hồi [ 10 ]. Lượng vi chất dinh dưỡng cung cấp trong suốt giai đoạn bệnh nặng vẫ còn đang tranh luận; kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây cho thấy không có lợi ích khi bổ sung vitamin D3 sớm ở bệnh nhân có nguy cơ cao [11 ], nhưng kết quả của một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đang được tiến hành nên được theo dõi để biết liệu cung cấp vào khẩu phẩn ăn tham khảo là đủ hay trang thái đầy đủ bổ sung nên được xem xét trong thời gian bệnh nặng [ 12 ]. Hơn nữa, liệu các nguyên tắc trên có nên áp dụng cho tất cả bệnh nhân hay không thf vẫn còn được vẫn còn được xem xét. Ví dụ, dữ liệu chất lượng cao liên quan đến dinh dưỡng ở bệnh nhân bị AKI, người mà sự thiếu hụt calories, protein, vitamin và các nguyên tố vi lượng có thể trầm trọng hơn do liệu pháp thay thế thận vẫn còn thiếu [ 13 ].

Không dung nạp thức ăn đường ruột (enteral feeding intolerance EFI), một biểu hiện khác của tổn thương đường tiêu hóa, thường được điều trị bằng prokinetics với hiệu quả hạn chế. Thử nghiệm PROMOTE so sánh prokinetic thế hệ mới ulimorelin (chất chủ vận ghrelin) với metoclopramide trong 5 ngày ở 120 bệnh nhân nặng với EFI[ 14]. Hiệu quả của hai loại thuốc trong điều trị EFI là không khác biệt. Đáng chú ý, chỉ có 51 và 55% bệnh nhân (ulimorelin và metoclopramide, tương ứng) đạt được hiệu quả trong 5 ngày điều trị mặc dù sử dụng cùng giao thức dựa trên thể tích cùng với prokinetics. Dựa vào bản chất thoáng qua của EFI và các tác dụng phụ tiềm ẩn của prokinetics, các hướng dẫn tối ưu của chúng vẫn còn được xem xét [15 ].

Hình 1. Các nhu cầu nghiên cứu trong lĩnh vực hệ tiêu hóa ở bệnh nhân nặng

Những thay đổi của hệ vi sinh vật đường ruột được công nhận là có liên quan đến tình trạng ức chế miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn, suy cơ quan và tử vong. Giảm thiểu tình trạng loạn khuẩn này có thể đại diện cho một cách tiếp cận nhiều triển vọng để cải thiện kết cục của bệnh nhân ICU [ 16]. Cấy ghép vi sinh vật trong phân (Fecal Microbiota transplantation FMT) đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng C.difficile nặng, mở đường cho các đánh giá thêm ở bệnh nhân ICU. Tuy nhiên, FMT vẫn còn được nghiên cứu và một số cân nhắc thực hành liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân, sàng lọc người hiến, chỉ định vẫn còn cần được đánh giá trước khi sử dụng FMT trong ICU. Độ an toàn của FMT cũng cần được kiểm tra: dữ liệu gần đây cho thấy nguy cơ cao về nhiễm trùng huyết liên quan đến việc sử dụng lợi khuẩn Lactobacilli trong ICU và xác định các trường hợp lây truyền men vi sinh từ viên nang vào máu ở bệnh nhân ICU [17].

Các nghiên cứu được xem xét trong bài báo này khẳng định thêm vai trò trung tâm của hệ thống GI trong cơ chế bệnh sinh của bệnh nhân nặng và làm nổi bật mối quan tâm về ảnh hưởng của các can thiệp điều trị vào hệ tiêu hóa lên kết cục của bệnh nhân nặng. Nghiên cứu về các vấn đề tiêu hóa ở những bệnh nhân nặng nên tiếp tục (Hình  1 ).

Tham khảo

1. Blot S, Antonelli M, Arvaniti K, Blot K, Creagh-Brown B, de Lange D, De Waele J, Deschepper M, Dikmen Y, Dimopoulos G, Eckmann C, Francois G, Girardis M, Koulenti D, Labeau S, Lipman J, Lipovestky F, Maseda E, Montravers P, Mikstacki A, Paiva JA, Pereyra C, Rello J, Timsit JF, Vogelaers D, Abdominal Sepsis Study group on behalf of the Trials Group of the EuropeanSociety of Intensive Care M (2019) Epidemiology of intra-abdominal infection and sepsis in critically ill patients: “AbSeS”, a multinational observational cohort study and ESICM Trials Group Project. Intensive Care Med 45:1703–1717
2. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Borthwick M, Bendel S, McArthur C, Cook D, Nielsen N, Pelosi P, Keus F, Guttormsen AB, Moller AD, Moller MH et al (2015) Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med 41:833–845
3. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjaer JM, Palmqvist DF, Backlund M, Laake JH, Badstolokken PM, Gronlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Moller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sorensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Paelestik KB, Andersen KLD, vander Horst ICC, Dieperink W, Fjolner J, Kjer CKW, Solling C, Solling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjobo B, Engstrom J, Agerholm-Larsen B, Moller MH, group S-It (2018) Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 379:2199–2208
4. Barbateskovic M, Marker S, Granholm A, Anthon CT, Krag M, Jakobsen JC, Perner A, Wetterslev J, Moller MH (2019) Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 45:143–158
5. Granholm A, Zeng L, Dionne JC, Perner A, Marker S, Krag M, MacLaren R, Ye Z, Moller MH, Alhazzani W, Group G (2019) Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 45:1347–1359
6. Butler E, Moller MH, Cook O, Granholm A, Penketh J, Rygard SL, Aneman A, Perner A (2019) The effect of systemic corticosteroids on the incidence of gastrointestinal bleeding in critically ill adults: a systematic review with meta-analysis. Intensive Care Med 45:1540–1549
7. Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, Argaud L, Asehnoune K, Asfar P, Bellec F, Botoc V, Bretagnol A, Bui HN, Canet E, Da Silva D, Darmon M, Das V, Devaquet J, Djibre M, Ganster F, Garrouste-Orgeas M, Gaudry S, Gontier O, Guerin C, Guidet B, Guitton C, Herbrecht JE, Lacherade JC, Letocart P, Martino F, Maxime V, Mercier E, Mira JP, Nseir S, Piton G, Quenot JP, Richecoeur J, Rigaud JP, Robert R, Rolin N, Schwebel C, Sirodot M, Tinturier F, Thevenin D, Giraudeau B, Le Gouge A, Investigators N-T, Clinical Research in Intensive C, Sepsis g (2018) Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 391:133–143
8. Piton G, Le Gouge A, Brule N, Cypriani B, Lacherade JC, Nseir S, Mira JP, Mercier E, Sirodot M, Rigaud JP, Malaquin S, Soum E, Djibre M, Gaudry S, Thevenin D, Reignier J (2019) Impact of the route of nutrition on gut mucosa in ventilated adults with shock: an ancillary of the NUTRIREA-2 trial. Intensive Care Med 45:948–956
9. Piton G, Le Gouge A, Reignier J (2019) Dose of enteral nutrition and enterocyte biomarker: a circular link? Intensive Care Med 45:1325
10. Arabi YM, Reintam Blaser A, Preiser JC (2019) Less is more in nutrition: critically ill patients are starving but not hungry. Intensive Care Med 45:1629–1631
11. National Heart L, Blood Institute PCTN, Ginde AA, Brower RG, Caterino JM, Finck L, Banner-Goodspeed VM, Grissom CK, Hayden D, Hough CL, Hyzy RC, Khan A, Levitt JE, Park PK, Ringwood N, Rivers EP, Self WH, Shapiro NI, Thompson BT, Yealy DM, Talmor D (2019) early high-dose vitamin D3 for critically ill, vitamin D-deficient patients. N Engl J Med 381:2529–2540
12. Casaer MP, Bellomo R (2019) Micronutrient deficiency in critical illness: an invisible foe? Intensive Care Med 45:1136–1139
13. Ostermann M, Macedo E, Oudemans-van Straaten H (2019) How to feed a patient with acute kidney injury. Intensive Care Med 45:1006–1008
14. Heyland DK, van Zanten ARH, Grau-Carmona T, Evans D, Beishuizen A, Schouten J, Hoiting O, Bordeje ML, Krell K, Klein DJ, Gonzalez J, Perez A, Brown R, James J, Harris MS, Investigators of the PLPCLT (2019) A multicenter, randomized, double-blind study of ulimorelin and metoclopramide in the treatment of critically ill patients with enteral feeding intolerance: PROMOTE trial. Intensive Care Med 45:647–656
15. Arabi YM, Reintam Blaser A, Preiser JC (2019) When and how to manage enteral feeding intolerance? Intensive Care Med 45:1029–1031
16. Alagna L, Haak BW, Gori A (2019) Fecal microbiota transplantation in the ICU: perspectives on future implementations. Intensive Care Med 45:998–1001
17. Yelin I, Flett KB, Merakou C, Mehrotra P, Stam J, Snesrud E, Hinkle M, Lesho E, McGann P, McAdam AJ, Sandora TJ, Kishony R, Priebe GP (2019) Genomic and epidemiological evidence of bacterial transmission from probiotic capsule to blood in ICU patients. Nat Med 25:1728–1732