Bs Đinh thị Hằng Nga - 

4. CHẨN ĐOÁN

Cấy vi khuẩn là chẩn đoán xác định của bệnh melioidosis. B. pseudomallei không bao giờ là một phần của hệ thực vật ở người. Do đó, bất kỳ sự phát triển nào của vi khuẩn đều được chẩn đoán là mắc bệnh melioidosis. Cấy máu là mẫu phổ biến nhất để chẩn đoán, vì vi khuẩn có thể được phát hiện trong máu ở 50 đến 60% trường hợp mắc bệnh melioidosis. Các mẫu khác, chẳng hạn như cổ họng, gạc trực tràng, mủ từ ổ áp xe và đờm, cũng có thể được sử dụng để nuôi cấy. Khi vi khuẩn không phát triển từ những người bị nghi ngờ mắc bệnh melioidosis, nên tiến hành cấy lặp lại vì các lần cấy tiếp theo có thể trở nên dương tính. B. pseudomallei có thể được nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch MacConkey , môi trường Ashdown (chứa gentamicin ), [1]hoặc nước dùng của Ashdown (chứa colistin ).Các đĩa thạch cho bệnh melioidosis nên được ủ ở 37 ° C (98,6 ° F) trong không khí  và kiểm tra hàng ngày trong bốn ngày. Trên đĩa thạch, B. pseudomallei hình thành các khuẩn lạc màu kem, không tan trong máu sau 2 ngày ủ. Sau 4 ngày ủ, khuẩn lạc có biểu hiện khô và nhăn. Các khuẩn lạc B. pseudomallei được trồng trên môi trường Francis (một biến đổi của môi trường Ashdown với nồng độ gentamicin tăng lên 8 mg / l) có màu vàng. Đối với các phòng thí nghiệm nằm ngoài vùng lưu hành, thạch chọn lọc Burkholderia cepacia hoặc Pseudomonasthạch chọn lọc có thể được sử dụng nếu môi trường Ashdown không có sẵn. Điều quan trọng là không được hiểu sai sự phát triển của vi khuẩn là Pseudomonas hoặc Bacillus spp. Các công cụ sàng lọc sinh hóa khác cũng có thể được sử dụng để phát hiện B. pseudomallei , bao gồm bộ dụng cụ sinh hóa API 20NE hoặc 20E kết hợp với nhuộm Gram, xét nghiệm oxidase , các đặc điểm phát triển điển hình và khả năng kháng một số loại kháng sinh của vi khuẩn. Các phương pháp phân tử như đầu dò rDNA 16S và phản ứng chuỗi polymerase cũng có thể được sử dụng để phát hiện B. pseudomallei trong nuôi cấy, nhưng chúng chỉ có sẵn trong các phòng thí nghiệm nghiên cứu và tham khảo.[1]

Xét nghiệm máu tổng quát ở những người mắc bệnh melioidosis cho thấy số lượng tế bào bạch cầu thấp (cho thấy nhiễm trùng), tăng men gan, tăng nồng độ bilirubin (cho thấy rối loạn chức năng gan), và mức urê và creatinine tăng (cho thấy rối loạn chức năng thận). Đường huyết thấp và nhiễm toan dự báo tiên lượng kém hơn ở những người mắc bệnh melioidosis. Tuy nhiên, các xét nghiệm khác như protein phản ứng C và nồng độ procalcitonin không đáng tin cậy trong việc dự đoán mức độ nghiêm trọng của nhiễm melioidosis.

Bằng kính hiển vi, B. pseudomallei được nhìn thấy là vi khuẩn Gram âm và hình que, với màu nhuộm lưỡng cực giống như một chốt an toàn. Vi khuẩn đôi khi có thể được nhìn thấy trực tiếp trong các mẫu lâm sàng của người bị nhiễm bệnh, nhưng việc xác định bằng kính hiển vi ánh sáng không đặc hiệu và cũng không nhạy . Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang có độ đặc hiệu cao để phát hiện vi khuẩn trực tiếp từ các bệnh phẩm lâm sàng, nhưng có độ nhạy dưới 50%. Xét nghiệm miễn dịch dòng bên đã được phát triển nhưng không được đánh giá rộng rãi. Ngày càng có nhiều phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp khối phổ ion hóa / khử hấp thụ laser có hỗ trợ Matrix để xác định chính xác vi khuẩn.

Xét nghiệm huyết thanh học như gián tiếp ngưng kết hồng cầu đã được sử dụng để phát hiện sự hiện diện của kháng thể chống lại B. pseudomallei . Tuy nhiên, các nhóm người khác nhau có lượng kháng thể rất khác nhau, vì vậy việc giải thích các xét nghiệm này phụ thuộc vào vị trí. Ở Úc, ít hơn 5% người dân có kháng thể B. pseudomallei , vì vậy sự hiện diện của lượng kháng thể thậm chí tương đối thấp là bất thường và có thể gợi ý bệnh melioidosis. Ở Thái Lan, nhiều người có kháng thể chống lại B. pseudomallei , vì vậy chỉ một lượng kháng thể tương đối cao trong máu cho thấy bệnh melioidosis.Thái Lan cũng sử dụng phương pháp xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (IFAT) và sự ngưng kết latex. Trong IFAT, cả kháng nguyên B. pseudomallei và B. thailandensis đều có thể được sử dụng để định lượng lượng kháng thể được tạo ra chống lại vi khuẩn. Do đó, kết quả phải được giải thích một cách thận trọng vì phản ứng dương tính giả có thể được tìm thấy nếu ai đó trước đó đã tiếp xúc với B. thailandensis không gây bệnh . Quá trình ngưng kết latex rất hữu ích trong việc sàng lọc các khuẩn lạc nghi ngờ là B. pseudomallei .  Bộ dụng cụ ELISA thương mại cho bệnh melioidosis không còn bán trên thị trường do độ nhạy thấp đối với việc phát hiện kháng thể của người. [7]

Các phương thức hình ảnh khác nhau cũng có thể giúp chẩn đoán bệnh melioidosis. Trong bệnh melioidosis cấp tính với sự lây lan của vi khuẩn qua đường máu, chụp X-quang phổi cho thấy các tổn thương dạng nốt đa ổ. Nó cũng có thể cho thấy các nốt hợp nhất hoặc các vết lõm . Đối với những người mắc bệnh melioidosis cấp tính mà không có sự lây lan vào máu, chụp X-quang ngực cho thấy sự hợp nhất hoặc khối u ở thùy trên . Trong bệnh melioidosis mãn tính, sự tiến triển chậm của sự hợp nhất thùy trên của phổi giống như bệnh lao. Đối với các ổ áp xe nằm ở các bộ phận khác của cơ thể ngoài phổi, đặc biệt là ở gan và lá lách, CTquét có độ nhạy cao hơn khi so sánh với siêu âm. Trong áp xe gan và lách, siêu âm cho thấy tổn thương "giống đích", trong khi chụp CT cho thấy "dấu hiệu tổ ong" trong áp xe gan. Đối với bệnh melioidosis liên quan đến não, MRI có độ nhạy cao hơn chụp CT trong việc chẩn đoán tổn thương. MRI cho thấy các tổn thương tăng cường vòng cho melioidosis não.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.

Trong tất cả các loạt bệnh, viêm phổi là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh melioidosis và có liên quan đến khoảng một nửa số trường hợp. Thông thường người ta cho rằng sự ảnh hưởng của phổi phát sinh sau khi lây lan qua đường máu sau khi tiêm chủng, dựa trên các trường hợp viêm phổi phát sinh sau tiền sử tiêm chủng và nhận thấy rằng việc đánh giá viêm phổi bằng X quang thường trễ hơn tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Tuy nhiên, các báo cáo ban đầu liên quan đến việc hít phải ở các phi hành đoàn trực thăng đóng tại Việt Nam và sự hiện diện của mối liên hệ rõ rệt giữa tỷ lệ viêm phổi với lượng mưa cho thấy việc hít phải có thể quan trọng hơn những gì đã được đánh giá trước đây.

Viêm cơ não, đặc trưng bởi viêm não thân não và liệt mềm, được thấy trong 4% các trường hợp mắc bệnh melioidosis ở miền bắc Australia và có liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể . Một số lượng nhỏ trẻ em mắc hội chứng tương tự đã được ghi nhận ở Thái Lan . Cấy dịch não tủy dương tính chỉ trong một trong bảy trường hợp, với tăng bạch cầu đơn nhân là phát hiện phổ biến nhất. Điều này nên được phân biệt với các nhiễm trùng hỗ trợ khu trú liên quan đến hệ thần kinh trung ương, đã được mô tả rõ ràng . Một số trong số này có thể biểu hiện sự lây lan trực tiếp từ các vị trí liền kề, chẳng hạn như xoang mặt hoặc viêm mô tế bào quỹ đạo . Viêm màng não nguyên phát đã được quan sát thấy ở Thái Lan nhưng thường do áp xe não bị vỡ . Sự liên quan đến thần kinh cũng đã được quan sát thấy ở động vật.

Viêm tai giữa cấp tính chiếm tới 40% các trường hợp trẻ em nhưng chỉ có một số lượng nhỏ các trường hợp người lớn ở Thái Lan. Nó dường như phát sinh ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ xác định và thường liên quan đến tiên lượng tốt. Nó có thể là hai bên ở 10% bệnh nhân và có thể phức tạp do đứt hoặc liệt dây thần kinh mặt vĩnh viễn. Nó chỉ được báo cáo một lần ở Úc.

Nhiễm trùng xương và khớp không phổ biến và có thể khó phân biệt với các nguyên nhân nhiễm trùng khác, ngoại trừ các đặc điểm toàn thân của bệnh có thể nổi bật hơn. Dẫn lưu bằng phẫu thuật thường được yêu cầu, cùng với các đợt kháng sinh tiêm tĩnh mạch kéo dài.

Nhiễm trùng da và mô mềm là một biểu hiện phổ biến của bệnh melioidosis và có thể là nguồn gốc của nhiễm trùng toàn thân hoặc do lây lan theo đường máu. Các biểu hiện có thể tiến triển nhanh chóng, tương tự như viêm cân hoại tử do các sinh vật khác. Nhiễm trùng liên quan đến nhiều vị trí khác đã được mô tả, bao gồm chứng phình động mạch cơ, nhiễm trùng trung thất, áp xe tuyến giáp và bìu . Loét giác mạc đã được mô tả cho một loạt ba bệnh nhân Thái Lan sau chấn thương giác mạc. Các vết loét lan rộng, áp-xe dưới kết mạc và viêm túi lệ được điều trị bằng ceftazidime tại chỗ và tiêm tĩnh mạch với kết quả tốt . Các biểu hiện khác ở mắt bao gồm viêm mô tế bào quỹ đạo với sự lây lan tiếp giáp đến các xoang. Liên quan đến tim là rất hiếm; màng tim có lẽ là biểu hiện phổ biến nhất, nhưng áp xe cơ tim và viêm nội tâm mạc đã được báo cáo.

Dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan, bao gồm giảm bạch cầu (đặc biệt là giảm bạch cầu), rối loạn chức năng gan (tăng aspartate aminotransferase, alanin aminotransferase và nồng độ bilirubin), rối loạn chức năng thận (tăng urê và creatinin), và rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết và nhiễm toan), khi nhập viện dường như dự đoán tỷ lệ tử vong .

Đáp ứng với liệu pháp thường kém, với thời gian sốt trung bình là 9 ngày. Thất bại trong điều trị, chỉ với liệu pháp kháng sinh, đã được xác định trong các nghiên cứu là sốt lâu hơn 14 ngày hoặc nhiễm khuẩn huyết kéo dài hơn 7 ngày . Các mẫu cấy dương tính liên tục từ các vị trí khác và các bất thường trên X quang không phải là hiếm và không nhất thiết cho thấy tiên lượng kém hơn .

Các chất đánh dấu phản ứng viêm như protein phản ứng C (CRP) thường được sử dụng; một nghiên cứu nhỏ đã chứng minh rằng nồng độ CRP tăng cao ở 46 bệnh nhân mắc bệnh melioidosis, mức CRP đáp ứng trong vòng 2 ngày ở những bệnh nhân có liệu trình điều trị không biến chứng, và sự gia tăng liên tục ở bốn bệnh nhân được cho là do các vị trí nhiễm trùng không được chẩn đoán hoặc điều trị không đầy đủ. Ngoài ra, nồng độ CRP tăng cao dự đoán tái phát, ngay cả khi không sốt hoặc tăng bạch cầu . Tuy nhiên, một đánh giá về việc sử dụng mức CRP trong loạt nghiên cứu Darwin lớn hơn đã cho thấy các trường hợp có mức bình thường hoặc tăng nhẹ khi nhập viện mắc bệnh nặng hoặc tử vong, bao gồm cả tái phát .

Việc sử dụng procalcitonin trên lâm sàng cũng đã được đánh giá ở Thái Lan; mặc dù mức độ procalcitonin phản ánh mức độ nghiêm trọng lâm sàng của bệnh tật và đáp ứng với điều trị, điều này không đặc hiệu cho bệnh melioidosis. Ngoài ra, có một sự khác biệt lớn về đáp ứng, với tỷ lệ tử vong đáng kể ngay cả ở những bệnh nhân có mức procalcitonin thấp .

Sự thay đổi trong biểu hiện lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của bệnh melioidosis có thể do một hoặc nhiều trong ba yếu tố: sự biến đổi của các chủng vi khuẩn (bao gồm sự hiện diện hoặc không có yếu tố độc lực), sự thay đổi trong đáp ứng miễn dịch của vật chủ và sự thay đổi trong quá trình thu nhận. Có rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng các yếu tố vật chủ, đặc biệt là tuổi tác và các bệnh đi kèm, có tầm quan trọng hàng đầu trong việc xác định dạng bệnh. Mặc dù sự hiện diện của sự thay đổi khu vực trong mô hình bệnh (chẳng hạn như sự vắng mặt tương đối của bệnh viêm tuyến mang tai ở Úc) cho thấy rằng sự biến đổi vi khuẩn có thể là quan trọng, các nghiên cứu phân tử đã không ghi nhận điều này cho đến nay. Chúng tôi tin rằng các biến thể trong phương thức và mức độ tiếp nhận, như đã thảo luận ở trên, đóng một vai trò không được đánh giá cao trong việc xác định biểu hiện lâm sàng của bệnh.

6. ĐIỀU TRỊ.

Ceftazidime, thuốc kháng sinh carbapenem (imipenem và meropenem), và amoxicillin-clavulanate ở mức độ thấp hơn vẫn là trụ cột của điều trị ban đầu hiện nay. Đề kháng chính đối với các tác nhân này không được quan sát thấy ở 170 chủng phân lập từ nghiên cứu tiền cứu Darwin, và kháng ceftazidime chỉ xuất hiện khi điều trị ở một bệnh nhân. Kháng sinh carbapenem dường như hữu ích ngay cả đối với các chủng phân lập thể hiện hoạt tính beta-lactamase kéo dài 

Việc điều trị bệnh melioidosis được chia thành hai giai đoạn, giai đoạn tăng cường qua đường tĩnh mạch và giai đoạn tiệt trừ để ngăn ngừa tái phát. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh khác nhau. B. pesudomallei nói chung nhạy cảm với ceftazidime, meropenem, imipenem và co-amoxiclav. Những loại thuốc này được thiết kế để tiêu diệt vi khuẩn. Nó cũng nhạy cảm với doyxcycline, chloramphenicol và co-trimoxazole. Những loại thuốc này được thiết kế để ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Vi khuẩn đề kháng với penicillin, ampicillin, cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai , gentamicin, streptomycin, tobramycin, macrolid và polymyxin.  B. pseudomallei phân lập từ vùng SarawakTuy nhiên, Malaysia dễ bị nhiễm gentamicin. 

Giai đoạn cấp tính

Tĩnh mạch ceftazidime là loại thuốc hiện tại và lựa chọn điều trị cấp tính melioidosis và nên được dùng cho ít nhất 10 ngày. Meropenem , imipenem và sự kết hợp cefoperazone - sulbactam (Sulperazone) cũng có hiệu quả.có thể dùng amoxicillin-clavulanate (co-amoxiclav) tiêm tĩnh mạch nếu không có loại thuốc nào trong số 4 loại thuốc trên; co-amoxiclav ngăn ngừa tử vong do bệnh melioidosis, cũng như ceftazidime. Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch được dùng trong ít nhất 10 ngày. Thời gian hết sốt trung bình trong bệnh melioidosis là 9 ngày. [1]

Meropenem là liệu pháp kháng sinh ưu tiên cho bệnh melioidosis thần kinh và những người bị sốc nhiễm trùng được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt. Co-trimoxazole được khuyến cáo điều trị bệnh melidosis thần kinh, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, nhiễm trùng da và đường tiêu hóa, và áp xe vùng sâu. Đối với các bệnh nhiễm trùng sâu như áp-xe các cơ quan nội tạng, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng và bệnh melioidosis thần kinh, thời gian dùng kháng sinh phải kéo dài hơn (lên đến 4 đến 8 tuần). Thời gian để hết sốt có thể kéo dài hơn 10 ngày ở những người bị nhiễm trùng vùng sâu. Đề kháng với ceftazidime, carbapenems và co-amoxiclav hiếm gặp trong giai đoạn tăng cường, nhưng nổi bật hơn trong điều trị tiệt trừ. Không có sự khác biệt nào giữa việc sử dụng cefoperazone / sulbactam hoặc ceftazidime để điều trị bệnh melioidosis, vì cả hai đều cho thấy tỷ lệ tử vong và sự tiến triển của bệnh tương tự nhau sau khi điều trị. Đối với những người bị suy thận, nên giảm liều lượng ceftazidime, meropenem và co-trimoxazole. Khi tình trạng lâm sàng được cải thiện, có thể chuyển meropenem trở lại ceftazidime. Liệu pháp kết hợp ceftazidime hoặc meropenem có làm giảm tỷ lệ tái phát trong giai đoạn đầu của liệu pháp hay không vẫn chưa rõ ràng.

Giai đoạn xóa sổ 

Sau khi điều trị bệnh cấp tính, điều trị tiệt trừ (hoặc duy trì) bằng co-trimoxazole là thuốc được lựa chọn và nên dùng trong ít nhất 3 tháng. Đối với những người bị bệnh melioidosis thần kinh và viêm tủy xương , nên dùng thuốc trên 6 tháng. Co-amoxiclav và doxycycline là thuốc được lựa chọn thứ hai. Không nên dùng co-trimoxazole cho những người bị thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase , vì nó có thể gây thiếu máu tan máu . Các tác dụng phụ khác, chẳng hạn như phát ban, tăng kali máu , rối loạn chức năng thận và các triệu chứng tiêu hóa, nên nhanh chóng giảm liều co-trimoxazole. Chloramphenicolkhông còn được khuyến khích thường xuyên cho mục đích này. Co-amoxiclav là thuốc thay thế cho những bệnh nhân không thể dùng co-trimoxazole và doxycycline (ví dụ phụ nữ có thai và trẻ em dưới 12 tuổi), nhưng không hiệu quả và tỷ lệ tái phát cao hơn. Điều trị đơn chất bằng fluoroquinolone (ví dụ, ciprofloxacin ) hoặc doxycycline cho giai đoạn duy trì bằng đường uống không hiệu quả. 

Ở Úc, co-trimoxazole được sử dụng cho trẻ em và bà mẹ mang thai sau 12 tuần đầu của thai kỳ. Trong khi đó, ở Thái Lan, co-amoxiclav là thuốc được lựa chọn cho trẻ em và phụ nữ có thai. Tuy nhiên, B. pseudomallei thường kháng thuốc khi sử dụng co-amoxiclav. Các trường hợp bệnh melioidosis được điều trị thành công bằng co-trimoxazole trong 3 tháng mà không cần trải qua liệu pháp điều trị chuyên sâu cũng đã được báo cáo với điều kiện chỉ thấy các biểu hiện ngoài da mà không liên quan đến các cơ quan nội tạng hoặc nhiễm trùng huyết . tình trạng kháng cotrimoxazole rất hiếm ở Úc. 

7. TIÊN LƯỢNG

Ở những cơ sở có nguồn lực tốt, nơi bệnh có thể được phát hiện và điều trị sớm, nguy cơ tử vong là 10%. Ở những môi trường nghèo nàn về tài nguyên, nguy cơ tử vong vì căn bệnh này là hơn 40%. 

Đối với những người điều trị không dứt điểm, các triệu chứng xuất hiện trở lại sau một thời gian bệnh thuyên giảm (" tái phát") có thể xảy ra. Khi đó, cần nhập viện để dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Đối với những người đã hoàn thành điều trị thành công, bệnh tái phát cũng có thể xảy ra do tái phát hoặc nhiễm melioidosis mới. Với các liệu pháp tốt hơn, tỷ lệ tái phát đã giảm từ 10 đến 5%. Nhiễm trùng mới hiện nay phổ biến hơn tái phát. Các yếu tố nguy cơ của tái phát bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh (bệnh nhân cấy máu dương tính hoặc bệnh đa ổ có nguy cơ tái phát cao hơn), lựa chọn kháng sinh để điều trị tiệt trừ (đơn trị liệu doxycycline và liệu pháp fluoroquinolone không hiệu quả), tuân thủ kém với liệu pháp tiệt trừ và thời gian điều trị tiệt trừ dưới 8 tuần. 

Các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn như đái tháo đường, bệnh thận mãn tính và ung thư có thể làm trầm trọng thêm khả năng sống sót lâu dài và tàn tật của những người hồi phục sau nhiễm trùng. Biến chứng nặng nhất của bệnh melioidosis là viêm não tủy . Nó có thể gây ra chứng liệt tứ chi (yếu cơ ở tất cả các chi), liệt một phần (yếu cơ cả hai chân) hoặc thả chân. Đối với những người bị nhiễm trùng xương và khớp liên quan đến melioidosis trước đó, có thể xảy ra các biến chứng như nhiễm trùng xoang , biến dạng xương và khớp với phạm vi cử động hạn chế. 

Đã được hiệu đính bởi BS Trình Trung Phong

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1. Abbink, F. C., J. M. Orendi, and A. J. de Beaufort. 2001. Mother-to-child transmission of Burkholderia pseudomallei. N. Engl. J. Med.344:1171-1172.CrossRefPubMedGoogle Scholar
2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. 2000. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med.342:1301-1308.CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
3. Ahmed, K., H. D. Enciso, H. Masaki, M. Tao, A. Omori, P. Tharavichikul, and T. Nagatake. 1999. Attachment of Burkholderia pseudomallei to pharyngeal epithelial cells: a highly pathogenic bacteria with low attachment ability. Am. J. Trop. Med. Hyg.60:90-93. AbstractGoogle Scholar
4. Alejandria, M. M., M. A. Lansang, L. F. Dans, and J. B. Mantaring. 2001. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane Review). Cochrane Database Syst. Rev.2:CD001090.PubMedGoogle Scholar
5. Alibek, K. 1998 Biohazard. Random House, New York, N.Y.Google Scholar
6. Alibek, K. 1999. Biohazard. Random House, New York, N.Y.Google Scholar
7. Angus, B. J., M. D. Smith, Y. Suputtamongkol, H. Mattie, A. L. Walsh, V. Wuthiekanun, W. Chaowagul, and N. J. White. 2000. Pharmacokinetic-pharmacodynamic evaluation of ceftazidime continuous infusion vs intermittent bolus injection in septicaemic melioidosis. Br. J. Clin. Pharmacol.50:184-191.CrossRefPubMedGoogle Scholar
8. Annane, D., V. Sebille, C. Charpentier, P. E. Bollaert, B. Francois, J. M. Korach, G. Capellier, Y. Cohen, E. Azoulay, G. Troche, P. Chaumet-Riffaut, and E. Bellissant. 2002. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA288:862-871.CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
9. Anonymous. 1992. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 40-1992. A 43-year-old Cambodian man with several years of recurrent bouts of fever and abdominal pain. N. Engl. J. Med.327:1081-1087.PubMedGoogle Scholar
10. Anuntagool, A., P. Intachote, P. Naigowit, and S. Sirisinha. 1996. Rapid antigen detection assay for identification of Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei infection. J. Clin. Microbiol.34:975-976.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar