Bs Lê Văn Tuấn - Khoa ICU

Nền tảng chính điều trị huyết động sốc nhiễm trùng là hồi sức truyền dịch, sau đó là thuốc vận mạch sau khi truyền dịch không đủ để đạt được huyết áp mục tiêu. Norepinephrine, một catecholamine, là thuốc vận mạch đầu tiên được sử dụng trên toàn thế giới nhưng do tất cả các catecholamine được sử dụng thường xuyên đều nhắm vào cùng một thụ thể adrenergic, nhiều bác sĩ lâm sàng có thể thêm thuốc chống co thắt do catecholamine. Tuy nhiên, thời điểm can thiệp bổ sung này là khác nhau. Quyết định này dựa trên ba yếu tố chính: tính sẵn có, sự quen thuộc và hồ sơ an toàn. Theo chúng tôi, cần xem xét thêm về đáp ứng thuốc vận mạch tiềm năng vì sau khi hồi sức thể tích thích hợp, đáp ứng với các lớp thuốc vận mạch khác nhau là không đồng nhất cũng không thể dự đoán được. Bệnh nhân bị bệnh nặng không đáp ứng với catecholamine liều cao có kết quả xấu. Tương tự như vậy, bệnh nhân có phản ứng khác nhau với các tác nhân không phải catecholamine bao gồm vasopressin và angiotensin II: nhưng khi bệnh nhân biểu hiện phản ứng huyết áp thì kết quả được cải thiện so với người không đáp ứng. Khả năng đáp ứng biến đổi này với thuốc vận mạch tương tự như phương pháp lâm sàng về độ nhạy chống vi khuẩn. Trong bài bình luận này, các tác giả đề xuất khái niệm về thuốc vận mạch phổ rộng rộng rãi trong đó bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng được bắt đầu trên nhiều thuốc vận mạch với cơ chế hoạt động khác nhau đồng thời đánh giá độ nhạy của thuốc vận mạch. Một khi độ nhạy của thuốc vận mạch được đánh giá, thì thuốc vận mạch sẽ được "giảm xuống" theo đó.

CƠ SỞ

Nhiễm trùng huyết vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc giãn mạch trên toàn thế giới. Hướng dẫn đồng thuận quốc tế mô tả các khuyến nghị cụ thể về điều trị. Chúng bao gồm thời gian của các can thiệp quan trọng bao gồm thu thập cấy máu, bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng, mục tiêu đường huyết, sử dụng steroid và phục hồi trạng thái huyết động tối ưu [ 1]. Phương pháp điều trị chủ yếu liên quan đến việc khôi phục và duy trì trạng thái huyết động tối ưu là liệu pháp bolus truyền dịch nhanh chóng và thích hợp (FBT), nếu không đủ, được theo sau bằng liệu pháp vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình chấp nhận được (MAP). Mặc dù cách tiếp cận này là nền tảng của các hướng dẫn trị liệu, vẫn thiếu bằng chứng chất lượng cao chứng minh lợi ích sống còn liên quan đến việc sử dụng một thuốc vận mạch trên một thuốc khác [ 2]. Mặc dù các hướng dẫn đồng thuận hiện nay đề nghị norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tiên, cả lựa chọn và thời gian điều trị bậc hai trong hạ huyết áp do sốc nhiễm trùng rất khác nhau. Thật vậy, trong một cuộc khảo sát gần đây về thực hành, chỉ có 14% số người được hỏi trích dẫn một liều được xác định trước của tác nhân đầu tiên là tác nhân kích thích cho liệu pháp bổ sung [ 3 , 4 ]. Việc lựa chọn tác nhân gây co mạch cũng thay đổi và phức tạp hơn bởi các dữ liệu gần đây liên quan đến một thuốc vận mạch mới, một angiotensin II, hiện chỉ có sẵn ở Hoa Kỳ [ 5 , 6 ].

NỘI DUNG CHÍNH

Cho rằng tất cả các catecholamine được sử dụng thường xuyên đều nhắm vào cùng một thụ thể adrenergic, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều có xu hướng thêm thuốc vận mạch không catecholamine để điều trị cho bệnh nhân bị tụt huyết áp do sốc nhiễm trùng, một quyết định dựa trên ba yếu tố chính: sự có sẵn, sự quen thuộc (thường bị chi phối bởi thực tiễn trước đó) và hồ sơ an toàn. Theo chúng tôi, xem xét thêm nên là đáp ứng thuốc vận mạch tiềm năng. Sau khi hồi sức thể tích thích hợp, đáp ứng với các lớp thuốc vận mạch khác nhau không đồng nhất cũng không thể dự đoán được. Hơn nữa, sự đáp ứng với thuốc vận mạch có thể ảnh hưởng đến kết quả. Thật vậy, norepinephrine, được công nhận là thuốc vận mạch đầu tiên, thường cho thấy một phản ứng khác nhau có thể là do các yếu tố khác nhau bao gồm trị liệu / thuốc trước đó, di truyền,7 , 8 , 9 , 10 ]. Cả dữ liệu của con người và tiền lâm sàng đều chứng minh rằng sốc nhiễm trùng làm suy yếu sự điều chế giao cảm của tim và mạch máu [ 7 ]. Trên thực tế, bệnh nhân sốc nhiễm trùng duy trì đáp ứng adrenergic có kết quả tốt hơn [ 9 ]. Tương tự, thuốc vận mạch không catecholamine bao gồm vasopressin và angiotensin II có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc đồng thời, di truyền và thay đổi đáp ứng thụ thể do hậu quả của viêm và nhiễm trùng huyết [ 10 , 11 , 12]. Các tác động ròng của tất cả các tham số này rất khó tính toán ở đầu giường, nhưng vấn đề chính là liệu khả năng đáp ứng với thuốc vận mạch có ảnh hưởng đến kết quả hay không.

Những người không đáp ứng với catecholamine liều cao có kết quả ảm đạm [ 13 ]. Về mặt các tác nhân không phải catecholamine, ít hơn 50% bệnh nhân chứng minh đáp ứng MAP với vasopressin liều thấp với nhóm này có khả năng sống sót tốt hơn đáng kể so với những người không đáp ứng [ 14 ] (Bảng  1 ). Tương tự, khoảng 70% bệnh nhân dùng angiotensin II có đáp ứng MAP. [ 6 , 15 ] Trong phân tích phản hồi, nghiên cứu ATHOS-3 cho thấy cơ hội sống sót của người đáp ứng tốt hơn đáng kể so với những bệnh nhân không đáp ứng với angiotensin II [ 6 , 15 ] (Bảng 1 , Hình  1). Theo đó, ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, việc lựa chọn thuốc vận mạch phải được điều chỉnh bởi khả năng đáp ứng của bệnh nhân và độ nhạy cảm với điều trị. Khái niệm này phù hợp với mô hình trị liệu kháng khuẩn hiện nay trong đó các bác sĩ lâm sàng có được nuôi cấy và bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng với ý định làm giảm kháng sinh sau khi xác định được sinh vật gây bệnh.

Bảng 1

Kết quả được đánh giá bằng đáp ứng MAP với Vasopressin hoặc Angiotensin II

Hình 1

Xác suất sống sót bằng đáp ứng MAP vào giờ thứ 3 đối với bệnh nhân trong thử nghiệm ATHOS-3

KẾT LUẬN

Chúng tôi đề xuất khái niệm về thuốc vận mạch phổ rộng trên phạm vi rộng, trong đó bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng được bắt đầu trên nhiều thuốc vận mạch với cơ chế hoạt động khác nhau đồng thời đánh giá độ nhạy của thuốc vận mạch. Độ nhạy của thuốc co mạch có thể được đánh giá bằng cách loại bỏ tuần tự các thuốc vận mạch hoặc phát triển bảng độ nhạy thuốc vận mạch. Một khi độ nhạy của thuốc vận mạch được đánh giá, thì thuốc vận mạch sẽ được giảm xuống theo. Tuy nhiên, khái niệm này bị cản trở bởi một số vấn đề. Đầu tiên, hiện tại không có xét nghiệm tại giường nào dự đoán đáp ứng huyết áp với catecholamine, vasopressin hoặc angiotensin II. Thứ hai, không phải tất cả các thuốc vận mạch này hiện đang có sẵn trên toàn thế giới do thiếu sự chấp thuận theo quy định hoặc cân nhắc chi phí. Thứ ba, không có dữ liệu triển vọng hỗ trợ phương pháp này. Bất chấp những rào cản này, chúng tôi cảm thấy rằng đây là một giả thuyết có thể kiểm chứng: Liệu thời gian đáp ứng thuốc vận mạch nhạy cảm có cải thiện kết quả trong sốc nhiễm trùng? Chúng tôi đề nghị đây là một câu hỏi đáng để trả lời và có thể chứng minh một cách tiếp cận thiết yếu trong việc điều trị những cá nhân bị bệnh nghiêm trọng này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77.View ArticleGoogle Scholar
2. Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Mullner M, et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD003709.PubMedGoogle Scholar
3. Abril MK, Khanna AK, Kroll S, McNamara C, Handisides D, Busse LW. Regional differences in the treatment of refractory vasodilatory shock using Angiotensin II in High Output Shock (ATHOS-3) data. J Crit Care. 2018;50:188–94.View ArticleGoogle Scholar
4. Scheeren TWL, Bakker J, De Backer D, Annane D, Asfar P, Boerma EC, et al. Current use of vasopressors in septic shock. Ann Intensive Care. 2019;9(1):20.View ArticleGoogle Scholar
5. Ahmadnia E, Hall A, Ostermann M. Angiotensin in clinical practice. J Translat Crit Care Med. 2019;1(1):7–11.Google Scholar
6. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017;377(5):419–30.View ArticleGoogle Scholar
7. Annane D, Trabold F, Sharshar T, Jarrin I, Blanc AS, Raphael JC, et al. Inappropriate sympathetic activation at onset of septic shock: a spectral analysis approach. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):458–65.View ArticleGoogle Scholar
8. Jones SB, Romano FD. Myocardial beta adrenergic receptor coupling to adenylate cyclase during developing septic shock. Circ Shock. 1990;30(1):51–61.PubMedGoogle Scholar
9. Kumar A, Schupp E, Bunnell E, Ali A, Milcarek B, Parrillo JE. Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care. 2008;12(2):R35.View ArticleGoogle Scholar
10. Maslove DM, Tang BM, McLean AS. Identification of sepsis subtypes in critically ill adults using gene expression profiling. Crit Care. 2012;16(5):R183.View ArticleGoogle Scholar
11. Mederle K, Schweda F, Kattler V, Doblinger E, Miyata K, Hocherl K, et al. The angiotensin II AT1 receptor-associated protein Arap1 is involved in sepsis-induced hypotension. Crit Care. 2013;17(4):R130.View ArticleGoogle Scholar
12. Nakada TA, Russell JA, Boyd JH, McLaughlin L, Nakada E, Thair SA, et al. Association of angiotensin II type 1 receptor-associated protein gene polymorphism with increased mortality in septic shock. Crit Care Med. 2011;39(7):1641–8.View ArticleGoogle Scholar
13. Bassi E, Park M, Azevedo LC. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor-dependent shock. Crit Care Res Pract. 2013;2013:654708.PubMedPubMed CentralGoogle Scholar
14. Sacha GL, Lam SW, Duggal A, Torbic H, Bass SN, Welch SC, et al. Predictors of response to fixed-dose vasopressin in adult patients with septic shock. Ann Intensive Care. 2018;8(1):35.View ArticleGoogle Scholar
15. Chawla LS, Busse L, Brasha-Mitchell E, Davison D, Honiq J, Alotaibi Z, et al. Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Crit Care. 2014;18(5):534.View ArticleGoogle Scholar

 Nguồn: Critical Care201923:124 . https://doi.org/10.1186/s13054-019-2420-y. © The Author(s). 2019. Published: 16 April 2019