Bs Lê Tự Định - Khoa ICU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân bị sốc giãn mạch, đặc biệt là khi gây ra bởi tình trạng viêm như nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm tụy, có bằng chứng tổn thương nội mô đáng kể như biểu hiện của rối loạn đông máu và tăng tính thấm mao mạch. Do hoạt động của enzyme chuyển đổi angiotensin (ACE) chủ yếu là liên kết màng nội mô, nên bệnh nhân bị sốc giãn mạch có thể bị khiếm khuyết men. Các mao mạch phổi và thận chứa phần lớn các ACE liên kết nội mô và bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) đã làm tăng tình trạng suy gan với mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi. Hơn nữa, các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng nội độc tố gây giảm chức năng ACE, và cuối cùng, chức năng ACE đã được chứng minh là rất quan trọng trong kết cục nhiễm khuẩn huyết. Dựa trên những phát hiện này, các nhà điều tra từ thử nghiệm ATHOS đầu tiên đã gợi ý rằng rối loạn chức năng nội mô trong sốc vận mạch có thể gây ra một khiếm khuyết đáng kể về ACE dẫn đến suy giảm angiotensin II (ANG-2).

Hình 1(a,b): Cơ chế phản hồi sinh học

Để kiểm tra giả thuyết này, như là một phần của thử nghiệm ATHOS-3, nồng độ ANG-1 và ANG-2 nội sinh đã được đo trước khi nghiên cứu truyền thuốc vào lúc bắt đầu và 3 giờ sau khi bắt đầu sử dụng ANG-2 ngoại sinh hoặc giả dược. Một mục tiêu của những đánh giá này là xác định xem chức năng của ACE, được đo bằng các mức ANG-1 và ANG-2, có bình thường không. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, mức ANG-2 thường cao hơn mức ANG-1. Trong thử nghiệm ATHOS-3, nồng độ ANG-1 và ANG-2 đã tăng đáng kể với mức ANG-1 cao hơn nhiều so với mức ANG-2, dẫn đến thiếu hụt ANG-2 tương đối. Phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu khác cho thấy hoạt động của ACE giảm trong sốc giãn mạch và ngụ ý rằng ACE bị rối loạn rất cao trong bối cảnh này. Một phát hiện bất ngờ là sự thay đổi trong ANG-1 lúc 3 giờ sau nồng độ cơ sở. Đúng như dự đoán, những bệnh nhân dùng giả dược không có sự thay đổi đáng kể từ nồng độ cơ sở đến 3 giờ trong đối với ANG-1 (gái trị trung vị (IQR) là 238 (75 - 653) tại nồng độ cơ sở và 218 (76 - 553) lúc 3 giờ). Tuy nhiên, những bệnh nhân sử dụng ANG-2 ngoại sinh đã chứng minh sự giảm đáng kể nồng độ ANG-1 (giá trị trung vị (IQR) là 260 (72 - 679) ở mức cơ bản và 166 (47 - 383) lúc 3 giờ, p <0,0001). Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng sự giảm nhanh ANG-1 này có thể được điều hòa bởi cơ chế phản hồi sinh học: ANG-2 ngoại sinh gây ra sự tham gia của thụ thể ANG-2 loại 1, dẫn đến tăng huyết áp và giảm sản xuất angiotensinogen và / hoặc renin (Hình. 1a, b).

Hình 2(a,b): Cơ chế chuyển hóa Angiotensin trong sốc

Các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp đã chỉ ra rằng ức chế men chuyển gây ra sự gia tăng bradykinin, ANG-1 và các peptide angiotensin khác như ANG 1-7. ANG 1-7 đã được chứng minh là gây giãn mạch và giảm huyết áp (Hình 2a).

Tương tự, bradykinin, một chất nền ACE, có đặc tính giãn mạch. Những dữ liệu này cho thấy rằng những bệnh nhân bị khiếm khuyết men chuyển và sốc giãn mạch có thể bị ảnh hưởng từ dư thừa đồng thời các chất trung gian giãn mạch thường được chuyển hóa bởi ACE và thiếu sự phát sinh ANG-2. Việc bổ sung ANG-2 ngoại sinh trong nhóm bệnh nhân này có thể mang lại lợi ích kép bằng cách cải thiện tình trạng thiếu ANG-2, do đó cải thiện huyết áp và giảm angiotensin giãn mạch. Việc giảm angiotensin gây giãn mạch, cũng là chất nền của ACE, có thể, đến lượt nó, có thể cải thiện tính khả dụng của ACE và tăng sự thoái hóa bradykinin (Hình 2b). Khái niệm này là một giả thuyết sơ bộ sẽ cần nghiên cứu thêm. Tuy nhiên, nếu cơ chế này có thể được xác minh, liệu pháp ANG-2 ngoại sinh có thể cung cấp một lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân sốc giãn mạch có khiếm khuyết về men chuyển. Hơn nữa, các liệu pháp sử dụng các tác nhân để làm giảm chất nền giãn mạch như chất tái tổ hợp ACE, ACE-2 hoặc chất ức chế renin (tức là aliskrinin) có thể được kết hợp với ANG-2 ngoại sinh để tiếp tục tăng cường phương pháp điều trị này. Tương tự như vậy, điều trị bằng ANG-2 ngoại sinh thậm chí có thể có khả năng điều trị phù mạch do thuốc ức chế men chuyển bằng cách giảm angiotensin giãn mạch và nồng độ bradykinin.

KẾT LUẬN

Tổn thương nội mô trong quá trình sốc có thể dẫn đến khiếm khuyết ACE, do đó có thể gây ra sự gia tăng các chất trung gian giãn mạch thường được chuyển hóa bởi ACE và giảm ANG-2 tương đối hoặc tuyệt đối. Những rối loạn sinh lý bệnh này có thể bị ảnh hưởng có lợi khi truyền ANG-2. Cơ chế hoạt động trong sốc này chứng minh điều tra thêm về hoạt động của ACE, nồng độ bradykinin và mức ANG 1-7 trong sốc giãn mạch và có thể là mục tiêu quan trọng để can thiệp điều trị trong tương lai.

Lược dịch từ “Angiotensin converting enzyme defects in shock: implications for future therapy”, Critical Care, August 2018, 22:274