BS Hồ Kiến Phát - Khoa GMHS

PHẦN I

I. Đaị cương

Ngộ độc thuốc tê (LAST): là một phản ứng bất lợi đe dọa tính mạng có thể xảy ra sau khi dùng thuốc tê thông qua nhiều con đường khác nhau

LAST đã được công nhận trong hơn một trăm năm, nhưng tỷ lệ chính xác chưa rõ. Năm 1928, Hiệp hội y khoa Hoa Kỳ đã báo cáo 40 ca tử vong do LAS. Cocaine chịu trách nhiệm cho một nửa trường hợp, nhưng procain cũng liên quan. Những phát hiện này đã thúc đẩy việc tìm kiếm các tác nhân ít độc hại hơn, Lidocain là nhóm gây tê amid đầu tiên sử dụng lâm sàng. Năm 1979, Albright đã nhấn mạnh độc tính tiềm tàng gây tử vong của thuốc tê nhóm amid. Gần đây, các nghiên cứu từ 1993 đến 1997 đã báo cáo tỷ lệ LAST cho gây tê ngoài màng cứng 1,2-11/ 10000. Tỷ lệ LAST gây tê thần kinh ngoại biên 7,5/10000 năm 1997, 2,5/10000 năm 2004, 9,8//10000 năm 2009, và khi sử dụng siêu âm tỷ lệ này là 8,7/10000 năm 2013

II. Cơ chế

Các cơ chế mà LAST tạo ra các biểu hiện lâm sàng được làm rõ từ dược động học được mô tả của thuốc tê

Dược động học của thuốc tê:

Nồng độ đỉnh trong huyết tương của thuốc tê và thời gian đạt đỉnh chi phối bởi tốc độ hấp thu thuốc toàn thân. Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào sự cung cấp máu nơi vị trí tiêm cũng như khối lượng thuốc trong mạch máu.Trong huyết tương, phân bố thuốc tê đến các cơ quan phụ thuộc tưới máu mô, các mô tưới máu tốt như não, tim, gan và phổi nhận phần lớn thuốc tê ban đầu. Trong huyết tương, phần tự do của thuốc quyết định tác dụng lâm sàng và độc hại sau khi qua quá trình trao đổi chất. Các thuốc tê nhóm amid như lidocain, bupivacaine và ropivacain có tỷ lệ gắn protein cao liên kết với α1-acid glycoprotein, các thuốc tê nhóm ester liên kết với protein nhỏ đến mức không quan trọng về mặt lâm sàng. Thuốc tê nhóm amid chuyển hóa nhờ các enzy cytochrom P450 ở gan, với tốc độ thay dổi tùy theo dược lý của thuốc. Các thuốc tê nhóm ester thủy phân nhanh chóng nhờ cholinesterase huyết tương, tạo ra các chất tan trong nước được bài tiết qua nước tiểu

Cơ chế hoạt động của thuốc tê:

Các thuốc tê phát huy tác dụng của chúng bằng cách gắn vào màng nội bào của kênh Na+, do đó ức chế quá trình truyền và khử cực ion thần kinh, ngăn chặn sự dẫn truyền tế bào thần kinh. Thuốc tê cũng có thể liên kết và chặn các kênh K+, kênh Ca2+ , Na+- K+ ATPase, cũng như một số kênh khác. Đáng chú ý là thuốc tê có thể can thiệp vào tín hiệu nội bào và màng tế bào, ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của vòng AMP, protein kinase b, và 5 AMPK, các kinase kích thích khác. Thuốc tê cũng đã được chứng minh làm suy giảm sự trao đổi chất của ty thể, sản xuất ATP, ức chế thụ thể ryanodine ở mạng lưới sarcoplasic và làm giảm độ nhạy Ca2+ ở sợi cơ. Rất nhiều cơ chế của thuốc tê gải thích bức tranh cơ học và lâm sàng phức tạp của LAST.

Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

Tăng nồng độ thuốc tê trong huyết tương ảnh hưởng đến con đường ức chế vỏ não bằng cách phong tỏa kênh Na, phá vỡ sự khủ cực của tế báo ức chế thần kinh. Ức chế các con đường này dẫn đến các đặc điểm lâm sàng kích thích cảm giác và thị giác, kích hoạt cơ bắp và gây co giật sau đó. Khi nồng độ thuốc tê trong huyết tương tăng lên, các con đường kích thích bị ảnh hưởng, tạo ra giai đoạn trầm cảm của thần kinh, mất ý thức, hôn mê và ngừng hô hấp

Độc tính trên hệ thống tim mạch:

Thuốc tê gây rối loạn dẫn tryền thông qua các tác động lên kênh Na, K và Ca. Sự dẫn truyền bình thường bị phá vỡ do chẹn trực tiếp kênh Na, bằng cách đưa điện thế màng nghỉ đến mức âm hơn, sự lan truyền dẫn điện bị suy giảm, dẫn đến các khoảng PR, QRS và ST kéo dài. Nhịp nhanh và rối loạn nhịp xảy ra sau đó, có thể trở nên tệ hơn khi kênh Kali bị phong tỏa, khoảng QT kéo dài.

Rối lọa chức năng cơ tim còn một số cơ chế khác. Kênh Canxi và Na+ - Ca2+ bị chẹn làm giảm Canxi nội bào, làm giảm sự co bóp. Kết quả cuối cùng của sự gián đoạn Akt, AMPK, do đó làm gián đoạn quá trình chuyển hóa glucose nội bào của insulin, sản xuất AMP bị suy giảm góp phần giảm khả năng co bóp cơ tim. Một tác dụng ức chế trực tiếp liên quan đến pH của thuốc tê tác động lên cơ chế kiểm soát tế bào thần kinh của baroreceptor, cũng như tác động xấu đến trương lực mách máu toàn thân

III. Nguyên nhân

• Tiêm thuốc tê trực tiếp vào hệ tuần hoàn
• Do hấp thu nhanh một lượng thuốc tê ở vùng có nhiều mạch máu
• Sử dụng thuốc tê quá liều tối đa
• Trong các thủ thuật: hút mỡ bụng. Cân nhắc chẩn đoán ở bất kỳ bệnh nhân nào đến từ các trung tâm phẩu thuật ngoại trú bị ngưng tim

IV. Triệu chứng

Xem xét ngộ độc thuốc tê ở mọi bệnh nhân có thay đổi trạng thái tinh thần, triệu chứng thần kinh hoặc các dấu hiệu tim mạch bất thường sau gây tê

* Dấu hiệu thần kinh trung ương (có thể ít, không điển hình hoặc không xuất hiện)

• Kích thích ( kích động, lú lẫn, co giật cơ, la hét, động kinh
• Phiền muộn (buồn ngủ, hôn mê hoặc ngưng thở)
• Không đặc hiệu (vị kim loại, tê tay chân, ù tai, chóng mặt)

 * Dấu hiệu tim mạch (đôi khi chỉ biểu hiện khi có tình trạng nhiễm độc thuốc tê nghiêm trọng)

• Ban đầu có thể tăng cung lượng tim ( tăng huyết áp, tăng nhịp tim, loạn nhịp thất) sau đó:
• Hạ huyết áp tiến triển
• Block dẫn truyền, nhịp tim chậm hoặc đau tim                  
• Loạn nhịp thất (nhịp nhanh kịch phát trên thất , rung thất hoặc vô tâm thu)

 * Thuốc an thần có thể làm mất đi sự nhận biết hoặc thông báo của bệnh nhân về những triệu chứng của ngộ độc thuốc tê

TÀI LIÊỤ THAM KHẢO

1. El-Boghdadly K, Pawa A. The erector spinae plane block: plane and simple. Anaesthesia. 2017;72(4):434–438. [PubMed]
2. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):621–627.[PubMed]
3. Ilfeld BM. Continuous peripheral nerve blocks: a review of the published evidence. Anesth Analg. 2011;113(4):904–925.[PubMed]
4. Pawa A, Wight J, Onwochei DN, et al. Combined thoracic paravertebral and pectoral nerve blocks for breast surgery under sedation: a prospective observational case series. Anaesthesia. 2018;73(4):438–443. [PubMed]
5. Conroy PH, O’Rourke J. Tumescent anaesthesia. Surgeon. 2013;11(4):210–221. [PubMed]
6. Dillane D, Finucane BT. Local anesthetic systemic toxicity. Can J Anesth Can D’anesthésie. 2010;57(4):368–380. [PubMed]
7. Butterworth JF. Models and mechanisms of local anesthetic cardiac toxicity: a review. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(2):167–176. [PubMed]
8. Tucker GT. Pharmacokinetics of local anaesthetics. Br J Anaesth. 1986;58(7):717–731. [PubMed]
9. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: review of pharmacological considerations. Anesth Prog. 2012;59(2):90–102.[PMC free article] [PubMed]
10. Butterworth JF, Strichartz GR. Molecular mechanisms of local anesthesia: a review. Anesthesiology. 1990;72(4):711–734.[PubMed]
11. Groban L, Dolinski SY. Differences in cardiac toxicity among ropivacaine, levobupivacaine, bupivacaine, and lidocaine. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2001;5(2):48–55.
12. Komai H, Mcdowell TS. Local anesthetic inhibition of voltage-activated potassium currents in rat dorsal root ganglion neurons. Anesthesiology. 2001;94(6):1089–1095. [PubMed]
13. Schwartz DR, Kaufman B. Local Anesthetics. In: Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. Link
14. Neal JM et al, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–8. PMID: 22189574
15. Cao D et al. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review. J Emerg Med 2015; 48(3): 387-97. PMID: 25534900