Bs Lê Văn Tuấn - ICU

Các tài liệu về đường tiêu hóa không thiếu các khuyến nghị thú vị về khoa học và điều trị lâm sàng trong năm 2018. Danh sách này thể hiện 10 bài báo có giá trị nhất, thay đổi thực hành, phải đọc từ năm nay. Những bài viết này đã thay đổi cách tiếp cận theo một số cách rõ ràng và có ý nghĩa, khuyên các bác sĩ lâm sàng nên xem làm thế nào họ cũng có thể áp dụng tốt nhất các mô hình điều trị bệnh này trong thực tiễn của họ.

Danh sách này không được trình bày theo thứ tự quan trọng. Thay vào đó, mỗi bản tóm tắt ngắn gọn được cung cấp ở đây nhằm làm nổi bật những phát hiện mới quan trọng trong một số lĩnh vực về chăm sóc đường tiêu hóa. Tất cả 10 bài viết được tham khảo ở đây đều rất đáng đọc toàn bộ.

1. Cập nhật thực hành lâm sàng AGA: Đánh giá rủi ro phẫu thuật và điều trị phẫu thuật trong bệnh xơ gan

PG Northup, Friedman LS, Kamath PS
Clinic Gastroenterol Hepatol. 2018 ngày 28 tháng 9.

Do tỷ lệ mắc bệnh gan mạn tính ngày càng tăng do nguyên nhân cả virus và không do virus (đặc biệt là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ), cùng với việc tăng tỷ lệ sống do mô hình điều trị được cải thiện, có nhiều bệnh nhân cuối cùng cần can thiệp phẫu thuật vì nhiều lý do.

Tổng quan này cung cấp một bộ khuyến nghị dựa trên bằng chứng tuyệt vời để dự đoán trước phẫu thuật về kết quả phẫu thuật và kiểm soát xơ gan trong giai đoạn trước / sau phẫu thuật. Nó phục vụ như một tài liệu tham khảo tuyệt vời để đánh giá và điều trị số bệnh nhân phức tạp này.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abauge/30273751

2. Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ hướng dẫn điều trị ban đầu viêm tụy cấp

Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN; Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ Viện hướng dẫn lâm sàng Ủy ban tiêu hóa. 2018; 154: 1096-1101

Hướng dẫn của hội đồng chuyên gia này cung cấp thực tiễn tốt nhất, các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho viêm tụy cấp . Nó chứa một số chứng thực đáng chú ý, chẳng hạn như thay thế chất lỏng theo mục tiêu, cho ăn sớm (trong vòng 24 giờ) bao gồm cả những người không thể dung nạp được đường uống và cắt túi mật trước khi xuất viện cho bệnh nhân bị viêm tụy đường mật.

Đánh giá kỹ thuật đi kèm tuyệt vời cũng rất đáng để đọc để mở rộng hơn nữa theo các khuyến nghị này.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abauge/29409760

3. Hướng dẫn của bác sĩ tiêu hóa về điều trị bệnh nhân sau ghép gan

Chascsa DM, Vargas HE
Am J Gastroenterol. 2018; 113: 819-828

Có khoảng 6500 ca ghép gan được thực hiện tại Hoa Kỳ hàng năm. Chăm sóc cho những bệnh nhân này đòi hỏi một đội ngũ liên ngành tại các trung tâm cấy ghép, cũng như sự điều trị thích hợp của bác sĩ tiêu hóa chăm sóc chính. Theo đó, các nhà cung cấp này phải thật sắc sảo trong việc điều trị liên tục các vấn đề sau ghép tim, chuyển hóa, thận và xương (loãng xương) liên quan. Họ cũng cần phải làm quen với việc đánh giá ban đầu về các điều kiện sau phẫu thuật, các biến chứng, ức chế miễn dịch và tương tác thuốc-thuốc.

Bài viết xuất sắc này cung cấp một đánh giá cập nhật và ngắn gọn về vai trò của bác sĩ tiêu hóa chính (không truyền bệnh). Đây là một cuốn sách phải đọc cho tất cả những ai tiếp xúc với những bệnh nhân này.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abab/29748558

4. Hướng dẫn lâm sàng của ACG: Điều trị bệnh Crohn ở người lớn

Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE 
Am J Gastroenterol. 2018; 113: 480-517

Cách tiếp cận bệnh Crohn tiếp tục phát triển liên quan đến chẩn đoán và điều trị y tế và phẫu thuật. Những tiến bộ trong liệu pháp sinh học và miễn dịch đã cung cấp một loạt các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân. Hướng dẫn này bao gồm phổ từ bệnh nhẹ đến phức tạp, và được xây dựng để linh hoạt với các lựa chọn dựa trên bằng chứng cho thực hành tốt nhất mà các bác sĩ lâm sàng nên tìm là một tài liệu tham khảo vô giá.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abab/29610508

5. Cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận quốc tế về viêm thực quản bạch cầu ái toan: Kỷ yếu hội thảo AGREE

Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J, et al 
Gastroenterology. 2018: 155: 1022-1033

Từng được xem là một thứ được nhìn thấy chủ yếu ở trẻ em, viêm thực quản bạch cầu ái toan (EoE) đã nổi lên như một bệnh phổ biến ở người trưởng thành. Nhiều dữ liệu gần đây đã chứng minh một số lượng đáng kể bệnh nhân mắc bệnh tăng bạch cầu ái toan thực quản kết hợp với mô hình lâm sàng và nội soi điển hình của EoE đáp ứng hoàn toàn với việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI). Nhiều chuyên gia đã đề nghị rằng những bệnh nhân như vậy nên được chẩn đoán mắc bệnh tăng bạch cầu thực quản đáp ứng bơm proton chứ không phải EoE.

Hội đồng chuyên gia quốc tế về EoE này kết luận rằng PPI là một phương pháp điều trị bệnh tăng bạch cầu thực quản do EoE và một phản ứng thử nghiệm PPI là không cần thiết để xác định bệnh nhân mà không có nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu ái toan thực quản (ví dụ, quá mẫn cảm với thuốc, bệnh Crohn, achal). Do đó, EoE không thể được loại trừ ở những bệnh nhân có kết quả nội soi / mô học bình thường nếu liệu pháp PPI đang diễn ra gần đúng với thời gian nội soi.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abauge/30009819

6. Esomeprazole và Aspirin trong Barrett's Esophagus (AspECT): Một thử nghiệm ngẫu nhiên

Jankowski JAZ, Caestecker J, Tình yêu SB, et al 
Lancet. Năm 2018; 392: 400-408

Bệnh thực quản Barrett được công nhận là một tình trạng sớm. Các phân tích hồi cứu đã đề xuất giảm nguy cơ mắc chứng loạn sản và ung thư tiến triển ở bệnh nhân đang điều trị PPI mạn tính.

Trong thử nghiệm giai đoạn 3 do ngành tài trợ này, 2500 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng PPI liều thấp (20 mg / ngày) hoặc cao (giá thầu 40 mg) có hoặc không có aspirin 325 mg trong ít nhất 8 năm. Esomeprazole liều cao vượt trội về tỷ lệ thời gian (TR) so với liều thấp trong việc giảm nguy cơ điểm cuối tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tiến triển của thực quản Barrett sang loạn sản cao hoặc ung thư thực quản(TR, 1,27; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,01-1,58). Tương tự, aspirin không tốt hơn đáng kể so với không dùng aspirin (TR, 1,24; 95% CI, 0,98-1,57). Sự kết hợp của cả esomeprazole và aspirin liều cao mang lại tác dụng bảo vệ mạnh nhất (TR, 1,59; 95% CI, 1,14-2,23). Con số cần điều trị là 34 đối với PPI và 43 đối với aspirin. Các tác dụng phụ liên quan đến nghiên cứu rất hiếm (1%).

Nghiên cứu này cung cấp một lập luận thuyết phục cho việc cân nhắc lợi ích rủi ro của hóa trị liệu ở bệnh nhân thực quản Barrett.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abab/30057104

7. Cấy ghép Viêm gan C Nhiễm virus Versus Không bị nhiễm trùng vào Viêm gan C Người nhận bị nhiễm vi rút: Phân tích hiệu quả về chi phí

Eckman MH, Woodle S, Thaker CV, Paterno F, Sherman KE 
Ann Intern Med. 2018: 169: 214-223

Mặc dù hơn 100.000 bệnh nhân ở Hoa Kỳ bắt đầu lọc máu mỗi năm và hiện có hơn 500.000 bệnh nhân được lọc máu vì bệnh thận giai đoạn cuối, chỉ 3,8% được ghép thận. Phần lớn điều này là do sự sẵn có của các cơ quan, bị tổn hại thêm do giảm / loại trừ nhiễm trùng của người hiến tặng với virus viêm gan C(HCV). Thời gian chờ đợi của các nhà tài trợ âm tính HCV là khoảng gấp đôi, vì ước tính 10% -15% bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho kết quả dương tính với HCV.

Phân tích mô hình quyết định này đã chứng minh rằng việc ghép thận bị nhiễm HCV, sau đó là điều trị HCV, có hiệu quả hơn về chi phí và tăng tuổi thọ được điều chỉnh theo chất lượng. Rõ ràng, đây là tiêu chuẩn mới, dựa trên sự tin tưởng của chúng tôi vào hiệu quả gần như tuyệt đối của các liệu pháp chống vi rút tác dụng trực tiếp để chữa nhiễm HCV.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abab/29987322

8. Báo cáo tác hại trong các thử nghiệm ngẫu nhiên được kiểm soát ngẫu nhiên nhằm mục đích sửa đổi Microbiota: Đánh giá có hệ thống

Bafeta A, Koh M, Riveros C, Ravaud P
Ann Intern Med. 2018;169:240-247

Probiotic là các vi sinh vật sống, khi được tiêu thụ, nhằm mục đích mang lại lợi ích sức khỏe cải thiện hoặc khôi phục hệ thực vật đường ruột bình thường hơn. Hiện tại, ước tính có hơn 4 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ sử dụng men vi sinh nói chung để cải thiện chất lượng cuộc sống có mục đích hoặc giảm nguy cơ mắc bệnh. Ngoài ra, ước tính 60% các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính khuyên họ nên sử dụng cho bệnh nhân. Nhìn chung, men vi sinh đã được coi là an toàn, với các báo cáo hiếm về tác dụng phụ không mong muốn.

Tổng quan hệ thống này đã phân tích 265 thử nghiệm, trong đó 28% báo cáo không có dữ liệu liên quan đến tác hại, 37% báo cáo không có dữ liệu an toàn và 80% báo cáo không có tác dụng phụ nghiêm trọng. Nhìn chung, 98% các thử nghiệm không xác định tác dụng phụ bất lợi hoặc nghiêm trọng.

Báo cáo này kết luận rằng chế phẩm sinh học không thể được xem là an toàn, do không có báo cáo về tác hại đủ điều kiện.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abab/30014150

9. Sử dụng Avatrombopag trước khi làm thủ thuật giảm nhu cầu truyền tiểu cầu ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và giảm tiểu cầu

Terrault N, Chen YC, Izumi N, et al 
Gastroenterology. 2018: 155: 705-718

Bệnh nhân ơ gan thường có rủi ro trong chẩn đoán hoặc can thiệp phẫu thuật, do họ giảm thường xuyên các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (giảm tỷ lệ bình thường hóa quốc tế) cũng như nguy cơ giảm tiểu cầu. Những bệnh nhân này thường có thể yêu cầu truyền tiểu cầu trước khi can thiệp. Avatrombopag là một chất chủ vận thụ thể thrombopoietin được phát triển để cung cấp tăng số lượng tiểu cầu như là một thay thế cho truyền máu tiểu cầu.

Báo cáo này trình bày hai thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược ở giai đoạn 3 đối với bệnh nhân giảm tiểu cầu (<50.000 / mm 3) được phân tầng ở mức thấp (ví dụ, đặt nội soi, nội soi), vừa (ví dụ, sinh thiết gan, hóa trị liệu), hoặc cao (ví dụ, đặt ống thông mạch máu, thủ tục nội soi, shunt hệ thống nội sọ qua khớp, thủ thuật nha khoa) có nguy cơ chảy máu. Điểm cuối chính là tỷ lệ bệnh nhân không cần truyền tiểu cầu hoặc thủ tục cấp cứu cho chảy máu tới 7 ngày sau can thiệp.

Trong hai nghiên cứu quan trọng này, so với những người dùng giả dược, điểm cuối chính đã đạt được tỷ lệ cao hơn đáng kể so với những người nhận avatrombopag ở mức 60 mg (65,6% so với 22,9%, P <0,0001 trong ADAPT-1; và 68,6% so với 34,9 %, P <.001 trong ADAPT-2) và 40 mg (88.1% so với 38.2%, P <.0001 trong ADAPT-1; và 87.9% so với 33.3%, P <.001 trong ADAPT-2). Huyết khối (bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa) và biến chứng huyết khối đã được báo cáo khi sử dụng thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin, nhưng nên cân nhắc lợi ích của tác nhân mới này đối với bệnh nhân thích hợp.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abauge/29778606

10. Điều trị Albumin dài hạn trong Xơ gan mất bù (ANSWER): Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhãn mở

Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al; trả lời Nghiên cứu điều tra 
Lancet. 2018: 391: 2417-2429

Cổ trướng là nguyên nhân phổ biến nhất của mất bù ở bệnh nhân mắc bệnh gan, và có liên quan đến tiên lượng xấu và tăng tỷ lệ tử vong liên quan. Vai trò của albumin lặp đi lặp lại trong thời gian dài đối với bệnh nhân bị cổ trướng đã gây tranh cãi. Tiền đề khoa học là điều này sẽ làm tăng áp lực keo huyết tương và điều chỉnh tốt hơn sự cân bằng dịch giữa huyết tương và không gian kẽ, cũng như làm tăng lưu lượng máu thận thông qua hiệu ứng áp lực.

Trong phân tích ý định điều trị này, có 430 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để được điều trị bằng thuốc lợi tiểu tiêu chuẩn có hoặc không có truyền albumin tiêm tĩnh mạch hàng tuần (IV). Thời gian sống sót sau 18 tháng cao hơn đáng kể ở nhóm truyền albumin (77% so với 66%; P = .028). Con số cần điều trị là 9. Đây là một ảnh hưởng sâu sắc, cho rằng điểm cuối là tỷ lệ tử vong.

Các bác sĩ lâm sàng cần phải nhận ra rằng xơ gan có liên quan đến sự điều hòa của tuyến tiền liệt e2 (PGE2), có chức năng điều hòa miễn dịch màng phổi. Điều này làm giảm việc vận chuyển tế bào miễn dịch đến các khoang mô, làm giảm chức năng tế bào của người trợ giúp kháng khuẩn T và ức chế hoạt động diệt khuẩn. Điều này là xấu cho bệnh nhân xơ gan trong đó nguyên nhân hàng đầu gây tử vong là nhiễm trùng. Ngoài ra, PGE2 ngăn chặn lưu lượng máu thận (bốn vị trí thụ thể trên thận). Tuy nhiên, albumin IV làm suy giảm tất cả các tác dụng và chức năng bất lợi này như là một "phần chìm" để lưu hành PGE2.

Bài viết này đã thay đổi thực hành điều trị. Vẫn còn phải xác định mục tiêu ngưỡng albumin huyết thanh nên là gì đối với phương pháp này (ví dụ: 3.0 so với 3,5 mg / dL). Các chi phí và tính sẵn có của albumin tiêm không đáng kể, nhưng giảm rủi ro tử vong và giảm nhập viện là sâu sắc.

Tóm tắt: http://www.medscape.com/medline/abauge/29861076

Nguồn: www.medscape.com