Bs CK2 Nguyễn Ngọc Võ Khoa

Từ năm 1981 vai trò của thuốc  chẹn  β không chọn lọc ( chủ yếu là propranolol) trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát  xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân xơ gan do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ( TMTQ) đã được nhiều nghiên cứu khẳng định, ngoài ra tác dụng giúp phòng ngừa các biến chứng của bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát cũng được ghi nhận.

Tuy nhiên một vài nghiên cứu gần đây  có đưa ra các chứng cữ cho thấy việc dùng chẹn β không chọn lọc có thể gây ra những tác dụng không có lợi trên bệnh nhân xơ gan kèm báng kháng trị

1.Cơ chế tác dụng chẹn beta không chọn lọc trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thục quản trên bệnh nhân xơ gan

Áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng ở bệnh nhân xơ gan là do tăng khãng lực tĩnh mạch cửa.Khi chênh áp tĩnh mạch gan ( chênh lệch giữa áp lực tĩnh mạch gan kín vấp lực tĩnh mạch gan tự do -HVPG) gia tăng sẽ xuất hiện tuần hoàn bàng hệ. Lưu lượng máu tĩnh mạch của cũng gia tăng do tình trạng tăng động tuần hoàn được đặc trưng bởi dãn mạch tạng, dãn mạch ngoại biên, giảm huyết áp trung bình và tăng cung lượng tim.

Chính sự gia tăng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa sẽ làm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ngày càng nặng nề hơn. Dãn tịnh mạch thực quản là tuần hoàn bàng hệ  cửa – chủ quan trọng nhất vì có thể gây vỡ tĩnh  mạch và xuất huyết tiêu hóa đe dọa mạng sống người bệnh.HPVG ≥10 mmHg thì các dãn TMTQ mới xuất hiện và HPVG ≥12 mmHg thì các TMTQ dãn mới có thể xuất huyết.

Propranolol và Nadolol làm giảm lưu lượng máu đến tĩnh mạch cửa thông qua 2 cơ chế : giảm cung lượng tim thông qua tác dụng trên thụ thể β1 và co mạch tạng thông qua tác dụng trên thụ thể β2, các thuốc này còn làm tăng kháng lực các mạch máu bàng hệ nên làm giảm lượng máu đến các TMTQ dãn.Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch của có liên quan nhiều đến sự ức chế thụ thể β2hơn là β1 ( Điều này giải thích vì sao không dùng chẹn β chọn lọc mà dùng chẹn β không chọn lọc). Gần đây Carvedilol ngoài tác dugj chẹn β còn có tác dụng chẹn α1, chính nhờ tác dụng chẹn α1 làm giảm kháng lực trong gan nên làm giảm nhiều hơn áp lực tĩnh mạch cửa, hiệu quả tốt hơn propanolol và nadolol nhiều.

2.Các khuyến cáo sử dụng

Phòng ngừa tiên phát đới với bệnh nhân xơ gan có dãn TMTQ nhỏ  có nguy cơ xuất huyết cao ( xơ gan Child Pugh B và C hay có dấu đỏ trên TMTQ dãn).Riêng đối với những bệnh nhân có dãn TMTQ nhỏ không kèm nguy cơ xuất huyết cao có thể sử dụng để phòng ngừa sự tiến triển của TMTQ dãn dù hậu quả lâu dài chưa được chứng minh

Đối với bệnh nhân có dãn TMTQ lớn ( độ 2-3) nếu có nguy cơ xuất huyết cao thì khuyến cáo sử dụng chẹn β không chọn lọc và thắt TMTQ, Còn nếu không có nguy cơ xuất huyết cao thì chẹn β không chọn lọc được ưa chuộng hơn

Đối với phòng ngừa thứ phát sự phối hợp dùng chẹn β không chọn lọc và thắt TMTQ mang lại hiệu quả cao hơn nhiều so với thắt TMTQ đơn thuần

Liều lượng một số thuốc hay dùng

Tài liệu tham khảo:

1. Đặng Minh Luân, Lê Hà Xuân Sơn, Quach Trọng Đức, .Updated review of non- selective beta- blockers in live cirrhosis patients. 2017, 2995.

2. Bhardwaj A, Kedarisetty CK, Vashishtha C,Bhadoria AS, Jindal A, Kumar G, et al (2016).Carvedilol delaysthe progression ò small oesophageal varices in patients with cirrhosis: a randomised placebo controlled trial, Gut, Epub 2016 Jun.13

3 Lebrec, D, et al (1981) Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a controlled study. N Engl  J Med, 305 (23): 1371-4.