Bs Nguyễn Hoàng Kim Ngân - Khoa ICU

5. Chẩn đoán

Sự tiến triển theo thời gian của CRS-5 được chia là 5 pha từ khi khởi phát nhiễm khuẩn: tối cấp (0-72h), cấp tính (3-7 ngày), bán cấp (7-30 ngày), mạn tính (≥ 30 ngày). CRS-5 là chẩn đoán lâm sàng, đặc hiệu bởi sự hiện diện đồng thời rối loạn chức năng hoặc tổn thương tim và thận cấp tính trong quá trình nhiễm khuẩn.

5.1 Tổn thương và rối loạn chức năng tim

SCM được mô tả bằng hình ảnh siêu âm của sự mới xuất hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái, tâm trương thất trái hoặc thất phải. Định nghĩa của hiệp hội siêu âm Mỹ được sử dụng để phân loại rối loạn chức năng thất. Điểm cắt của LVEF dao động từ 45-55% thường được dùng trong y văn để xác định rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Do bản chất động học của LVEF, tỷ lệ của LVEF giảm có thể tăng theo thời gian phụ thuộc vào hậu gánh và hồi sức dịch.

Gần đây, nhiều tác giả sử dụng “strain imaging” để xác định rối loạn chức năng tâm thu, kỹ thuật này thể hiện mối tương quan tốt hơn với kết cục lâm sàng. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái được xác định bởi độ II-IV trên hình ảnh siêu âm Doppler mô. Các tiêu chí truyền thống sử dụng nhiều thông số có thể không thích hợp để áp áp dụng và đánh giá trong các bệnh lý cấp tính, dẫn đến sự phát triển nhiều định nghĩa được hiệu chỉnh bởi các tác giả khác. Siêu âm tim bán định lượng và strain imaging thường được dùng để đánh giá chức năng thất phải. Peptid lợi niệu typ B (BNP) và N-terminal BNP là các chỉ điểm sinh học mạnh cho rối loạn chức năng thất và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng. Tuy nhiên diểm cắt tối ưu của những peptid này vẫn chưa được xác đinh rõ ràng. Haines và cộng sự đã chứng minh các peptid lợi niệu giúp dự đoán giai đoạn AKI và nhu cầu điều trị thay thế thận.

Mặc khác, tổn thương cơ tim thường được phân loại bằng cTnT hoặc cTnI. Có đến 85% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn có nồng độ cTnT có thể phát hiện được bằng việc dùng xét nghiệm Troponin chuẩn và nồng độ troponin được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ tử vong. Nồng độ cTnT có mối tương quan với sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu thất trái và rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm. Nồng độ cTnT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn có tương quan với thời gian tụt huyết áp và mức độ hỗ trợ thuốc vận mạch. cTnT ≥ 0,01 ng/ml có mối liên kết với tỷ lệ tử vong cao ở bênh nhân nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn. Landesberg và cộng sự đã chứng minh giá trị hs-cTnT tương quan với rối loạn chức năng tâm trương thất trái và rối loạn chức năng thất phải với giá trị điểm cắt cao hơn. Sử dụng troponin để chẩn đoán CRS thì cần phân biệt với những bệnh nhân chạy thận chu kỳ, bởi vì khoảng 2/3 bệnh nhân này troponin tăng cùng với sự hiện diện của rối loạn chức năng tim. Cytokin viêm như IL-1, IL-6 có độ nhạy cao với sự tổn thương tế bào cơ tim; tuy nhiên chúng tăng không đặc hiệu khi nhiễm trùng và tính đặc hiệu của cTnT và cTnI làm giảm việc sử dung IL-1, IL-6 trong thực hành lâm sàng.

5.2 Tổn thương thận

AKI được chẩn đoán theo các tiêu chí KDIGO dựa trên lâm sàng và các chỉ số sinh hóa được trình bày ở phần 1.2. Dùng các chỉ điểm sinh học giúp phát hiện AKI sớm, chưa có dấu hiệu trên lâm sàng. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn,  NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) không những nhạy trong việc phát hiện AKI mà còn có mối tương quan với độ nặng của nhiễm khuẩn. NGAL cũng đặc hiệu cho AKI do nhiễm khuẩn, giúp phân biệt AKI do nguyên nhân khác, dự đoán nhu cầu tiếp nhận sự chăm sóc tích cực và liệu pháp thay thế thận. Tuy nhiên tính hợp lệ của NGAL vẫn chưa được công nhận do cơ sở dữ liệu được thực hiện ở quần thể đồng nhất và các trung tâm đơn lẻ. Insuline like grow factor-binding protein 7 nước tiểu và yếu tố ức chế mô metaloproteinases-2 có ưu thế hơn các chỉ điểm sinh học khác trong việc dự đoán tiến triển của AKI trung bình-nặng (KDIGO giai đoạn 2 hoặc 3) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn trong vòng 12h. Những chỉ điểm sinh học khác trong giai đoạn sớm của AKI như N-acetyl-beta-glucosaminase, kidney injury molecute-1, IL-18, và cystatin-C cần được xác minh trong những nghiên cứu trên người.

6. Điều trị

Do những hạn chế dữ kiện về sinh bệnh học, các định nghĩa thô của CRS-5, các chẩn đoán và điều trị CRS-5 rất thay đổi và mâu thuẫn nhau. Khi CRS-5 xảy ra thứ phát sau một quá trình toàn thân như nhiễm khuẩn thì nền tảng của việc điều trị là giải quyết bệnh lý nền. Dùng kháng sinh sớm và hồi sức dịch hợp lý sớm là nền tảng của điều trị nhiễm khuẩn, đồng thời dùng thuốc vận mạch khi sốc nhiễm khuẩn xảy ra. Hệ quả của chiến lược điều trị, và sự làm nặng lẫn nhau của chức năng tim và thận được nhấn mạnh ở Sơ đồ 1 và Bảng 1. Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, truyền các chế phẩm của máu và thông khí nhân tạo là các liệu pháp hỗ trợ được tiến hành tùy theo bối cảnh lâm sàng.

Liệu pháp truyền dịch và vận mạch được dùng để ổn định sự thay đổi huyết động. Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo truyền dịch tinh thể với liều tải 30ml/kg cân nặng trước khi bắt đầu thuốc vận mạch. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạn và thận mạn có nguy cơ cao của việc hồi sức không đủ do mối lo ngại quá tải dịch. Bệnh nhân có CRS-5 có khả năng trải qua tình trạng tương tự do điều trị tích cực, dẫn đến nguy cơ hồi sức không đủ và suy tuần hoàn dai dẳng. Việc dùng dịch tinh thể “cân bằng”trong nhiễm khuẩn có liên quan với kết cục được cải thiện, đặc biệt ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa nặng. Việc dùng dịch truyền có nồng độ clo cao làm gia tăng tình trạng toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường bên cạnh toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (do toan lactic). Điều này làm giảm hiệu quả của thuốc vận mạch và kháng sinh, làm suy tuần hoàn nặng và kéo dài hơn. Điều trị toan càng phức tạp hơn do tình trạng AKI phối hợp, và đòi hỏi phải tiến hành liệu pháp thay thế thận. Hồi sức dịch quá hăng hái thường dẫn đến tình trạng phù các tạng, tắc nghẽn mạch máu thận, tăng áp lực ổ bụng, tất cả điều này sẽ làm giảm dòng máu đến thận và giảm hồi lưu tĩnh mạch. Việc dùng lợi tiểu với mục đích tối ưu hóa quản lý dịch ở những  bệnh nhân này bị hạn chế do sự tiến triển của AKI. Sự tích tụ dịch dẫn đến kết cục xấu do cân bằng dịch dương dai dẳng. Giả thuyết ban đầu cho rằng tất cả bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cần truyền dịch với liều 30ml/kg đã gặp phải thách thức, đặc biệt ở bệnh nhân bị SCM. Các nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm tim trong hồi sức dịch sẽ giúp các nhà lâm sàng bù dịch ở bệnh nhân bị CRS-5.

Norepinephrine được khuyến cáo là thuốc vận mạch đầu tay ở những bệnh nhân này do tác động lên tim và khôi phục trương lực mạch máu. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị CRS-5, người ta lo ngại về độc tính của norepinephrine do sự co mạch thận quá mức và thiếu oxy tủy thận. Việc dùng các inotrope trong điều trị sốc nhiễm khuẩn đã giảm hơn thập kỷ nay. Vai trò đặc hiệu của inotrope trong điều trị nhiễm khuẩn vẫn còn được thăm dò. Sự tăng chỉ số tim lên mức bình thường trước đó nhờ dùng inotrope không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tình trạng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. SCM được một vài tác giả xem như là sự thích nghi tồn tại và việc kích thích thụ thể beta có thể làm kết cục tồi tệ hơn. Levosimendan cho thấy sự cải thiện các thông số thất phải và thất trái chức năng, và cần được nghiên cứu nhiều hơn nữa, nhất là ở bệnh nhân nhiễm khuẩn có SCM. Các guideline hiện nay không khuyến cáo dùng levosimendan để bảo vệ thận ở bệnh nhân bị nhiễm khẩn. Sử dụng phối hợp thuốc vận mạch, inotrope và liệu pháp dịch ở bệnh nhân CRS-5 vẫn được xác định do sự tương tác giữa chiến lược điều trị và các hệ thống cơ quan. Liệu pháp dịch và thuốc vận mạch nên được dùng để khôi phục áp lực tưới máu, cân nhắc đích huyết áp động mạch trung bình cao hơn ở bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính. Tuy nhiên, mục tiêu huyết áp cao hơn này thường liên đến liều vận mạch cao hơn và độc tính của nó, đòi hỏi điều chỉnh lâm sàng tốt.

Lợi tiểu quai như furosemide được dùng để làm tăng lượng nước tiểu, nhưng nó có thể làm chức năng thận xấu hơn. Các guideline hiện nay khuyến cáo phản đối dùng lợi tiểu quai để ngăn ngừa tổn thương thận đơn độc. Tuy nhiên, lợi tiểu có thể dùng để kiểm soát và tránh quá tải dịch. Trong trường hợp AKI dai dẳng, mặc dù huyết áp bình thường nhưng liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) nên được xem xét. CRRT cũng có thể giúp loại bỏ các cytokine gây viêm, có thể cải thiện huyết động ở bệnh nhân nhiễm khuẩn và làm giảm sức căng cơ tim. Hiện nay, không có sự thống nhất giữa các nhà hồi sức về việc bắt đầu CRRT sớm so với muộn, tuy nhiên những bằng chứng y học hiện nay ủng hộ việc bắt đầu sớm, đặc biệt là ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, bệnh nhân được CRRT có sự hồi phục thận tốt hơn những bệnh nhân được lọc máu ngắt quãng. CRRT đối lưu cho thấy giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch trong tuần đầu tiên so với CRRT khuyến tán, tuy nhiên điều này chưa được đánh giá rõ ràng ở CRS-5. Trong quá trình nhiễm khuẩn có nhiều chất trung gian gây viêm và chống viêm và việc ngăn chặn có chọn lọc một chất trung gian hóa học không làm cải thiện kết cục. Giả thuyết độ tập trung đỉnh đã giải thích cho việc ngăn nồng độ đỉnh của chất trung gian hóa học qua lọc máu liên tục. Nhờ ưu điểm loại bỏ liên tục các chất trung gian gây viêm và chống viêm giúp cải thiện kết cục.

7. Kết luận

Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây nên CRS-5 cấp, tuy nhiên có những hạn chế dữ kiện về nhóm quần thể bệnh nhân này. CRS-5 thứ phát sau nhiễm khuẩn là một phần của chuỗi diễn biến lâm sàng, gây nên đồng thời rối loạn chức năng tim và thận và rất khó để mô tả con đường sinh lý bệnh đơn lẻ. Diễn biến lâm sàng của CRS-5 tùy thuộc vào mức độ nặng của nhiễm trùng, và chức năng tim, thận ban đầu của bệnh nhân. Chẩn đoán và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn tiềm tàng giúp cải thiện kết cục. Nhờ sự phát triển của các xét nghiệm các chỉ điểm sinh học của tim và kỹ thuật siêu âm tim giúp xác định tổn thương tim mạch trong bối cảnh nhiễm khuẩn, do đó giúp tối ưu hóa hội chứng tim thận. Chiến lược điều trị thích hợp bao gồm dịch, thuốc vận mạch và quyết định thời điểm tiến hành liệu pháp thay thế thận là hướng đi tiềm năng trong lâm sàng và các nghiên cứu sau này.

Nguồn “Cardiorenal syndrome in sepsis: A narrative review”- Kotecha A và cộng sự, Journal of Critical Care