Bs Lê Tấn Tịnh - Khoa GMPT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển của các thuốc mê, thuốc giãn cơ mới và cách gây mê toàn thể cùng với khả năng theo dõi ngày càng tiến bộ đã làm thuận lợi cho việc đưa vào các thủ thuật phẫu thuật tổng hợp. Sự tiến bộ này đã làm tăng an toàn cho bệnh nhân.

Nền tảng của việc chăm sóc an toàn gây mê là việc áp dụng ngày càng nhiều số lượng và chất lượng theo dõi để cho người gây mê có khả năng quản lý việc gây mê và đánh giá ảnh hưởng của nó trong cách xử trí, để làm tốt nhất và giảm thiểu các nguy cơ trong gây mê.

Nguyên tắc cơ bản trong theo dõi bệnh nhân là theo dõi đa chức năng, nó đóng vai trò sống còn trong việc giúp đỡ người gây mê chăm sóc tỉ mỉ các bệnh nhận được gây mê. Việc theo dõi quan sát lâm sàng thường xuyên  và theo dõi liên tục bằng các thiết bị điện tử (monitoing).

Việc đưa phẫu thuật nội soi vào đã mở rộng khái niệm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, nó làm giảm chấn thương vết mổ và sự phơi nhiễm có hại của trường mổ. Lợi ích của phẫu thuật này là hồi tỉnh nhanh với sự phục hồi đầy đủ các hoạt động và giá thành giảm do giảm ngày nằm viện.

Phẫu thuật nội soi đã được dùng rộng rãi cho các kỹ thuật khác nhau và đã được dùng thường quy thay thế cho các phẫu thuật mở. Mặc dù, sự tiến bộ kỹ thuật và lợi ích sau mổ đã làm tăng thêm sự phổ biến kỹ thuật mổ nội soi, nhưng các thủ thuật này không phải là không có biến chứng. Có nghiên cứu cho thấy biến chứng của phẫu thuật nội soi là 0,5 – 5%, tỷ lệ tử vong ít hơn chỉ khoảng 0,1%. Các biến chứng đặc biệt có thể xảy ra là tràn khí màng phổi dưới áp lực, hít phải dịch dạ dày, rối loạn nhịp tim, thậm chí tử vong. Việc xảy ra các biến chứng liên quan trực tiếp với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, vị trí phẫu thuật, kỹ năng và kinh nghiệm của kíp phẫu thuật. Vì vậy, các nhà gây mê và phẫu thuật viên phải hiểu thấu đáo về sinh lý và cách điều trị ngay cho các biến chứng khi mổ nội soi đó là hô hấp, tim mạch và đường tiêu hóa.

Trong phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng hoặc lồng ngực. Muốn vậy cần phải sử dụng các trocar, canun chọc qua thành bụng hoặc thành ngực. Khí bơm vào thường là carbonic (CO2) hoặc NO2. Tuy nhiên, thường dùng CO2 vì nó không giúp cho sự cháy và ít tác dụng không mong muốn nhất. NO2 ít gây kích thích màng bụng nên có thể sử dụng khi gây tê tại chỗ và an thần, tuy nhiên NO2 giúp cho sự cháy nổ khi dùng cùng với laser hoặc dao điện trong ổ bụng vì ở đó thường có hydro và metan.

Khí CO2­ tan trong máu cao nên có thể gây đau vai và cảm giác khó chịu ở bụng sau mổ nhưng biến chứng hệ thống nguy hiểm nhất là gây ưu thán và ngoài ra có thể gây tắc mạch do khí. Vì vậy, việc theo dõi khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) được nhiều tác giả cho là một chỉ số không thể thiếu được.

1. THEO DÕI TRONG MỔ NỘI SOI

Việc quan sát lâm sàng thường xuyên và sự cẩn thận của người gây mê là cơ sở của sự chăm sóc an toàn gây mê. Người gây mê, người phụ mổ và học viên gây mê phải có mặt liên tục cạnh bệnh nhân cho đến khi nhiệm vụ chăm sóc được thay bằng một người khác có cùng trình độ.

Việc theo dõi bệnh nhân gây mê cho mổ nội soi bao gồm monitoring (thường quy trong mổ như các cuộc gây mê khác gồm điện tim (ECG), bão hòa oxy mạch (SPO2), huyết áp, nhịp tim, cách thở máy, nồng độ thuốc mê hô hấp tối thiểu trong phế nang (MAC), nhiệt độ của bệnh nhân. Nếu được, có thể monitoring thêm là nồng độ khí thở vào thở ra, độ mê (chỉ số lưỡng phổi BIS) và đặc biệt tối cần thiết trong gây mê cho mổ nội soi là theo dõi EtCO2. Khi mổ nội soi cũng cần chú ý đặt thông bàng quang, ống thông dạ dày để giảm áp lực các tạng và tránh tổn thương các tạng khi chọc trocar.  

1.1. Theo dõi hô hấp

Hô hấp là chỉ số sinh tồn phải được theo dõi chặt chẽ để đánh giá chính xác thông khí của bệnh nhân, trong đó hai chỉ số thường được dùng là áp lực khí carbonic cuối thì thở ra (EtCO2) và bão hòa oxy mạch (SPO2). EtCO2 đã được dùng thường quy là phương pháp không xâm lấn thay thế cho việc theo dõi PaCO2­­­.

1.1.1. Theo dõi áp lực CO2 cuối thì thở ra (EtCO2)

Việc theo dõi EtCO2 là hạt nhân của hệ thống theo dõi, nhờ monitor thán đồ (capnography). Monitor này đo nồng độ CO2 trong khí thở ra cho biết chính xác về chuyển hóa, chất lượng tuần hoàn, chức năng của phổi và tình trạng của đường thở như ống nội khí quản (tắc ống, tụt ống), ống nối máy thở, các van và máy thở hoạt động thế nào, sự thay đổi CO2 trong khi bơm CO2 vào ổ bụng. Các dấu hiệu này còn được hỗ trợ bằng các máy theo dõi điện tim, SpO2, huyết áp, áp lực đường thở, thể tích lưu thông, nồng độ oxy khí thở vào và nồng độ thuốc mê. Nhờ các số liệu này ta có thể điều khiển mê chính xác và khi có biến chứng hay sai xót xảy ra thì có thể tìm ra nguyên nhân như khi tụt huyết áp, ngừng tim, tắc mạch do khí, bệnh nhân đau, tỉnh, các rối loạn hô hấp.

Trong mổ nội soi, theo dõi EtCO2  được coi là theo dõi chủ yếu và không thể thiếu được do sự thay đổi thông khí liên quan đến tư thế phẫu thuật và do bơm khí CO2 vào ổ bụng ảnh hưởng lên sự hằng định nội môi. Trong phần lớn các trường hợp, sự thay đổi này không phải lúc nào cũng dễ dàng nhận biết. Trong quá trình phân tích sự thay đổi của EtCO2, cần phải phân biệt những ảnh hưởng thường gặp khi bơm khí CO2 và tác dụng phụ cũng như biến chứng tim mạch và hô hấp trong lúc bơm khí CO2. Khi bơm khí CO2 vào ổ bụng, tăng áp lực sẽ tác động lên phổi và có thể làm thay đổi áp lực khí CO2 thở ra do các tác động trực tiếp (khí CO2 thấm vào máu) và gián tiếp (ảnh hưởng tới tỷ lệ thông khí/ tưới máu phổi V/Q).

Trường hợp tái hấp thu CO2  từ khoang màng bụng vào máu, PaCO2 và EtCO2  vẫn ổn định hoặc tăng ở mức trung bình. Trường hợp tái hấp thu CO2  do bơm trực tiếp CO2  vào các mô ngoài khoang bụng (do vô tình hay cố tình), PaCO2 và EtCO2  thường tăng rất nhanh và nhiều. Trong trường hợp bơm CO2 vào mạch máu, một lượng lớn CO2 được bơm dưới áp lực vượt quá khả năng hòa tan và thể tích máu lưu hành sẽ gây ra tắc mạch và một dấu hiệu quan trọng là giảm EtCO2  do giảm lưu lượng máu đến phổi (tắc mạch phổi).

EtCO2 được dùng nhiều nhất, nó được coi là cách theo dõi không xâm lấn thay thế cho PaCO2. Tuy nhiên, do sự biến đổi về tỷ lệ thông khí – tưới máu V/Q nên dựa hoàn toàn vào giá trị EtCO2 để suy đoán giá trị PaCO2 có thể dẫn tới những quyết định lâm sàng sai lầm, thậm chí đi lệch hướng.

Trong một nghiên cứu trên người khỏe mạnh được thông khí nhân tạo trong mổ nội soi cắt túi mật, người ta thấy khi bơm khí CO2 vào ổ bụng thì PaCO2 và EtCO2 tăng lên đồng thời và cùng một tỷ lệ. Mc Kinstry và cộng sự thấy rằng, ở một loạt các bệnh nhân khỏe mạnh, EtCO2 có thể dự đoán chính xác sự thay đổi PaCO2. Họ kết luận rằng, ở các bệnh nhân này việc theo dõi EtCO2 là đủ. Ngược lại, các bệnh nhân có sẵn  bệnh tim phổi thường có biểu hiện sự tăng đáng kể PaCO2 và giảm pH sau khi bơm CO2 mà việc này không được phản ánh bởi sự tăng EtCO2. Sự khác nhau giữa PaCO2 và EtCO2 tức P(a-Et)CO2­ sẽ tăng lên nếu có sự thay đổi lớn hơn tỷ lệ thông khí – tưới máu V/Q,như ở vùng có V/Q cao. Vì vậy, ở các bệnh nhân có bênh tim phổi trước mổ, cần phải đặt catheter động mạch quay để theo dõi liên tục huyết áp và thử khí máu thường xuyên, nhất là khi thấy xuất hiện tình trạng thiếu oxy mô trong mổ, áp lực đường thở cao và EtCO2 tăng trong mổ.

1.1.2. Tái hấp thụ CO­2

Cơ thể chứa khoảng 120 lít CO2 trong các khoang mô là khoang có sự trao đổi CO2  nhanh (máu tuần hoàn, mô giàu mạch máu), khoang có sự trao đổi CO2  chậm hơn (xương, mỡ). Chỉ hai khoang này có thể cố định CO2 bơm vào trong phẫu thuật nội soi. Các đo đạc trên lý thuyết cho thấy rằng khí CO2 tăng lên 100mL trong hai khoang này thì PaCO2 tăng lên 1mmHg. Nếu bơm nhanh 5 lít CO2 có thể làm tăng PaCO2  tới 50mmHg.

Khi khí CO2 được bơm vào khoang màng bụng, một phần được hấp thụ bởi mao mạch và các cơ quan trong ổ bụng. Sự hấp thu CO2 phụ thuộc vào một số yếu tố như lưu lượng máu lách, áp lực trong ổ bụng, chênh lệch áp lực riêng phần CO2 giữa mao mạch lách và khoang bụng, lượng CO2  và thời gian bơm vào ổ bụng. Sự hấp thụ CO2 được xác định bởi kinh nghiệm lâm sàng. Ở chó bơm khí CO2  vào ổ bụng, PaCO2 tĩnh mạch chủ dưới gần bằng ở tâm nhĩ phải và rõ ràng lớn hơn PaCO2 máu tĩnh mạch trộn. Trên lâm sàng, lượng CO2  được hấp thu trung bình khoảng 40 mL/ phút. Sự tái hấp thu nhiều hơn trong trường hợp bơm CO2 dưới áp lực, như trong nạo vét hạch. Ảnh hưởng của thời gian bơm CO2 lên lượng CO2  tái hấp thu là không rõ ràng. Một số tác giả cho rằng nó ổn định sau 20 phút đầu, một số tác giả cho rằng nó tăng lên cùng với thời gian mổ. Việc bơm CO2 vào khoang màng bụng kéo theo sự tăng PaCO2, một số lượng CO2 được vận chuyển về mao mạch phổi (sản xuất thán khí VCO2) và thoát ra qua khí thở ra. PaCO2 tăng trung bình 3 – 8mmHg trong khi EtCO2 tăng 3mmHg. Sự tăng sản xuất thán khí VCO2 là một bằng chứng gián tiếp của việc tái hấp thu CO2.

Sự tăng VCO2 trung bình khoảng 20 – 30%, cùng với nó là việc tăng thông khí phút trung bình 20 – 30% là cần thiết để duy trì PaCO2 và EtCO2  gần bằng giá trị trước khi bơm CO2. Tuy nhiên, sự tái hấp thu thay đổi rất khác nhau giữa các bệnh nhân này so với các bệnh nhân khác. VCO2 tăng từ 8 – 145% tùy vào bệnh nhân và để duy trì EtCO2­ cần phải tăng thông khí phút từ 0 – 150%. Cần chú ý EtCO2  không phải lúc nào cũng phản ánh trung thành PaCO2  ở bệnh nhân mổ nội soi và không có sự liên quan chặt chẽ giữa sự tăng PaCO2 và EtCO2 . Sự tiến triển của độ chênh lệch CO2 phế nang – động mạch trong mổ nội soi là khác nhau tùy theo cách tác động. Một số tác giả cho rằng sự chênh lệch này ổn định, một số khác thấy chênh lệch tăng lên và trong cả hai trường hợp thì sự chênh lệch đó khác nhau rõ giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác cho dù cùng một kỹ thuật gây mê và phẫu thuật.

1.1.3. Tắc mạch do khí

Tần suất thực của tắc mạch do khí CO2 và việc sử dụng monitor thán đồ để phát hiện sớm tắc mạch chưa biết được chính xác. Trong thực tế, tai biến này hiếm gặp nên người ta chưa tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, cũng có thể nhiều trường hợp không được báo cáo do sự tiến triển bệnh đã được giải quyết thuận lợi hoặc do các vấn đề về y pháp.

Tai biến bơm CO2 vào mạch máu gây ra tắc mạch do khí, có nghĩa là làm tắc động mạch và mao mạch phổi khi khả năng cố định CO2 của máu đã bão hoà. Tai biến này thường xuất hiện lúc bắt đầu bơm khí, trong khi xác định vị trí trocar sai hoặc dịch chuyển vị trí của kim bơm CO2 trong quá trình phẫu thuật. Tắc mạch do khí thường gặp khi bơm CO2 vào trong khoang không có khả năng giãn nở như tử cung.

Tắc mạch do khí có thể dẫn tới ngừng tim. Trong một số trường hợp nhẹ hơn, có thể gặp những triệu chứng về tim mạch (thay đổi tiếng tim, tiếng ù ù tâm thu như xay lúa, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp) và thiếu oxy và giảm bão hòa oxy mạch (SpO2). Có thể thấy EtCO2 tăng khi mới bơm CO2 vào mạch máu, nhưng khi khí CO2 đã làm tắc mạch phổi thì EtCO2­ giảm xuống do giảm lưu lượng máu phổi và tăng tỷ lệ thông khí - tưới máu V/Q (hiệu ứng khoảng chết). Tuy nhiên, diễn biến 2 pha có thể rất nhanh và ở pha đầu EtCO2 tăng không rõ, chỉ trong tắc mạch khí mức độ trung bình mới thấy có sự tăng hoặc giảm EtCO2­. Theo shulman và Aronson, mức tăng EtCO2 trung bình khoảng 3,8 – 4,5% thể tích hoặc 28,5 – 33,8mmHg trong khi sự giảm EtCO2 rõ hơn. Theo An – Yeung, EtCO2 giảm từ 40 xuống 11,3mmHg. Trong một số trường hợp xảy ra tắc mạch do khí mà bệnh nhân không được theo dõi thán đồ, khi làm khí máu thường thấy PaCO2 tăng rất cao (PaCO2 103mmHg theo Yacoub và cộng sự và PaCO2 71,6mmHg theo Obenhaus và Maurer).

Theo kinh nghiệm lâm sàng, ảnh hưởng lên tim mạch và hô hấp trong tắc mạch do khí CO2 rõ ràng hơn khi gây mê với N2O và điều này được giải thích do sự khuếch tán của N2O trong bóng khí CO2, làm CO2 chậm thoát ra khỏi bóng khí đó.

1.1.4. Một số nguyên nhân khác làm thay đổi EtCO2

Những nguyên nhân có thể làm tăng EtCO2 là đặt ống nội khí quản vào sâu phế quản gốc (thường là phổi phải), tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da.

Sự tái hấp thu CO2 trong khoang màng bụng sau khi kích thích phẫu thuật có thể là những nguyên nhân gây tăng PaCO2, tăng EtCO2 trong phòng hồi tỉnh.

Tóm lại, không phải lúc nào cũng dễ dàng tìm ra nguyên nhân chính xác sự thay đổi EtCO2 trong phẫu thuật nội soi. Những câu hỏi sau không phải lúc nào cũng có câu trả lời rõ ràng:

(1). Có một ngưỡng giá trị về tăng hoặc giảm EtCO2, có ý nghĩa báo động không?

(2). Thời gian xuất hiện sự thay đổi EtCO2  nào là sự gợi ý có tắc mạch do khí?

(3). Độ nhạy và độ đặc hiệu của sự tăng hoặc giảm EtCO2  như là một bằng chứng về sự tái hấp thu quá mức CO2  hoặc tắc mạch do khí không?

Trong tất cả các trường hợp, sự thay đổi nhanh EtCO2 cần được lưu ý và một giải pháp tốt nhất là dùng monitor thán đồ, nó vừa hiện thị liên tục giá trị EtCO2 cũng như xu thế của nó ở các thời điểm 30 phút, 60 phút, 120 phút. Một sự giảm đột ngột EtCO2 gợi ý có sự tắc mạch do khí CO2. Sự tăng lên đột ngột EtCO2 có thể là dấu hiệu của bơm khí CO2  vào mạch máu, đặc biệt khi kết hợp với rối loạn nhịp tim và cần phải kiểm tra ngay hệ thống bơm khí.

Sự tăng dần EtCO2 có thể là dấu hiệu của đặt nội khí quản sâu vào một bên phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da hoặc tái hấp thu nhiều CO2. Tất cả những sự thay đổi EtCO2 > 0,5% thể tích (tương đương 3,5 – 4mmHg) thì cần phải kiểm tra bệnh nhân về lâm sàng, kiểm soát thông khí và hệ thống bơm CO2.

1.1.5. Theo dõi bão hòa oxy mạch (SpO2)

Mục đích của theo dõi SpO2 là để đánh giá chính xác sự oxy hóa máu (oxygenation) của bệnh nhân. Ngoài ra, cần kết hợp theo dõi bằng quan sát màu sắc da, màu của máu ở vùng mổ và phân tích khí máu khi có chỉ định.

Khi gây mê toàn thể, nồng độ oxy (FiO2) được máy mê cung cấp cần được theo dõi liên tục với các bộ phận nhận cảm oxy (sensor) với cài đặt giới hạn báo động nồng độ oxy thấp nhất, một hệ thống báo động sự sụt giảm oxy cung cấp cần hoạt động tốt để cảnh báo áp lực oxy thấp đến máy mê.

Trong mổ nội soi, bão hòa oxy mạch (SpO2) cho phép phát hiện thiếu oxy có liên quan đến bơm khí quá nhiều vào ổ bụng hoặc tràn khí màng phổi, bệnh lý hemoglobin, nội khí quản đặt sâu, tắc mạch khí. Trong phần lớn các quan sát được thông báo, thiếu oxy máu thường kèm theo tăng áp lực đường thở, tăng hoặc giảm EtCO2. Chú ý là đo SpO2 phát hiện sớm thiếu oxy máu, vì có khi SpO2 tụt xuống 60% mà bệnh nhân vẫn không có các biểu hiện lâm sàng nhỏ nhất có thể nhận thấy được.

 1.1.6. Áp lực đường thở

Áp lực đường thở của bệnh nhân thường được theo dõi gián tiếp qua đo áp lực của hệ thống máy mê. Những sự đo đạc này nhằm phát hiện sự tăng bất thường áp lực đường thở.

Bơm CO2 vào ổ bụng sẽ đẩy cơ hoành lên cao dẫn đến giảm các thể tích phổi bao gồm giảm thể tích cặn chức năng, giảm compliance của lồng ngực và phổi, làm xẹp phổi, làm tăng áp lực đỉnh đường thở, tăng sức cản đường thở đồng thời làm tăng biến chứng thay đổi huyết động và tổn thương áp lực khi thông khí nhân tạo như tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da. Theo nghiên cứu của Luiz, áp lực đường thở tăng từ 18,7 ± 5cmH2O lên 27,5 ± 6 cmH2O.

Sự hạn chế chuyển động cơ hoành làm tăng sự phân bố bất thường sự thông khí đến các phần phía cao của phổi và gây nên rối loạn trao đổi thông khí -  tưới máu V/Q với các biểu hiện tăng CO2 và thiếu oxy máu. Sự giảm thông khí sẽ nguy hiểm hơn nếu có sự suy yếu phế nang và đường thở kèm theo.

Ngoài ra, tăng áp lực ổ bụng dễ gây nôn và hít phải chất nôn vào phổi, cơ hoành bị đẩy lên cao sẽ gây dịch chuyển đầu ống nội khí quản và có thể làm cho ống sâu xuống phế quản gốc.

Để phòng ngừa ứ CO2, cần tăng thông khí phút cho dù giảm compliance lồng ngực. Có thể thực hiện nhờ thông khí bằng tay, nhưng không thể tránh được sự tăng áp lực đường thở. Tổn thương phổi do áp lực có thể biểu hiện ngay như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da hoặc muộn hơn là loạn sản phế quản phổi. Tuy nhiên, những số liệu nghiên cứu gần đây cho thấy bằng cách hạn chế làm giãn phổi ở thỏ và cừu cho thấy tăng thông khí không làm tăng áp lực đường thở nhưng làm tăng phồng phổi gây ra tổn thương do áp lực.