BS Trần Vũ Kiệt - Khoa HSTC

I. NGUYÊN LÝ THÔNG KHÍ  NHÂN TẠO:

- Thông khí nhân tạo là biện pháp hỗ trợ hô hấp quan trọng cho bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực. Nguyên lý thông khí nhân tạo dựa trên phương trình chuyển động khí  cần một áp lực để bơm khí vào phổi làm phổi nở ra liên quan tới sức cản, độ giãn nở , thể tích lưu thông và dòng khí thì thở vào

- Hiện tại các dòng máy thở hiên nay là thông khí áp lực dương, áp lực trung bình trong đường thở là dương. Áp lực trong lồng ngực tăng lên ở thì hít vào và giảm trong thì thở ra.

- Bên cạnh những ảnh hưởng tốt của thông khí nhân tạo còn có những ảnh hưởng không tốt của nó, do vậy đòi hỏi người thầy thuốc cần hiểu rõ những tác tác đông thuận lợi cũng như không thuận lợi của máy thở với sinh lý của cơ thể.

II. CÁC ẢNH HƯỞNG CỦA THÔNG KHÍ  NHÂN TẠO:

1. Trên phổi:

• Shunt: Là tình trạng có tưới máu nhưng không có thông khí. Có 2 loại shunt mao mạch và shunt giải phẩu. Shunt mao mạch xảy ra khi donhf máu đi qua phế nang không có thông khí như trong trường hợp xẹp phổi, viêm phổi và phù phổi. Thông khí áp lực dương thường làm giảm tình trạng shunt và cải thiện oxy hóa máu động mạch.
• Xẹp phổi : do hậu quả của thể tích phổi thấp hay tắc nghẽn đường thở như đờm, dùng mức PEEP vừa phải dự phòng tránh xẹp phổi.
• Chấn thương áp lực  là tình trạng tổn thương phổi do căng giãn các phế nang quá mức có thể gây tràn khí màng phổi.
• Tổn thương phổi liên quan đến thở máy:
• Do tình trạng căng giãn phế nang quá mức.
• Do tình trạng xẹp phế nang gây ra.
• Do tình trạng đóng mở các phế nang quá mức.
• Viêm phổi đặc biệt liên quan đến thở máy
• Ngộ độc oxy: Lượng oxy khí thở vào cao được cho là có hại, liên quan đến Fio2 cũng như thời gian thở oxy liều cao.

2.Trên tim:

- Có thể làm giảm cung lưu lượng tim gây tụt HA và giảm oxy hóa máu.Tác động này thường lớn nhất do áp lực đường thở trung bình cao và thể tích máu lưu thông thấp.

3.Trên thận:

- Có thể giảm tưới máu thận do giảm cung lưu lượng tim.

4. Trên dạ dày:

- Có thể gây căng chướng dạ dày, tình trạng này do khí thoát qua bóng chèn nội khí quản hoặc mở khí quản vào dạ dày.

5. Trên thần kinh:

- Làm tăng áp lực nội sọ, do vậy những bệnh nhân CTSN cần sử dụng một áp lực trung bình và PEEP thấp.

III. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO THÔNG THƯỜNG

1. Thông khí nhân tạo xâm nhập:

1.1.Kiểm soát thể tích: CMV( Controlled Mandatory Ventilation)

Thầy thuốc:

          - Thể tích lưu thông Vt do thầy thuốc cài đặt

          - Cài đặt tần số cố định( theo chu kỳ).

          - Cài đặt thời gian thở vào(Ti) hoặc dòng chảy để đạt tỷ lệ I/E mong muốn.

Máy thở:

         - Hoạt động theo các mức cài đặt.

         - Đẩy vào một thể tích nhất định

         - Không kiểm soát được áp lực đường thở

         - Ảnh hưởng lên huyết động

1.2.Kiểm soát áp lực (PCV)

- Khi nhịp thở bắt đầu máy thở sẽ đẩy vào tạo ra một áp lực thở vào , áp lực này duy trì trong suốt thời gian thở vào, đến cuối thì thở vào van thở ra mở, áp lực đường thở sụt giảm nhanh chóng.

- PCV hay được sử dụng vì:

          + Hợp sinh lý, làm giảm công hô hấp

          + Hạn chế chấn thương áp lực, tốt cho thông khí nhân tạo ở trẻ em.

          + Tốt cho tim mạch

          + Hoạt động theo nguyên lý thời gian và chu kỳ

- Cài đặt các thông số:

• Tần số được cài đặt trước( do thầy thuốc)
• Giới hạn áp lực đẩy vào tối đa.
• Tần số, tỉ lệ Ti/Ttot
• Tốc độ dòng hoặc thời gian đạt được áp lực mong muốn
• Trigger: dòng hay áp lực

1.3.Thông khí hỗ trợ áp lực( PSV):

- Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)  là phương thức thở tự nhiên trong đó mỗi khi bệnh nhân hít vào máy sẽ đưa vào phổi bệnh nhân một dòng khí với áp lực nhất định trong thời gian thay đổi tùy theo  nhu cầu bênh nhân

-  Chọn áp lực hỗ trợ bằng cách

          + PS = 1/2 – 1/3 Ppeak

          + PS = Ppeak – Pplateau

- Chọn mức PEEP.

- Đặt Fio2, đặt trigger.

1.4.Thông khí nhân tạo đồng thì ngắt quãng (SIMV):

- Thông khí  điều khiển ngắt quãng đồng thì là phương thức thông khí nhân tạo mà trong phương thức này , các nhịp thở  điều khiển được cung cấp với tần số đã được cài đặt trước, các nhịp thở này có thể là kiểm soát áp lực hay thể tích, giữa các nhịp thở bắt buộc, bệnh nhân được phép thở tự nhiên.

- Chọn Vt: 8 – 12ml/kg.

- Tần số: 12 -14( tùy bệnh nhân và chỉ định cai máy)

- Trigger dòng hay áp lực

- Dạng sóng giảm dần

- Dòng đỉnh: 40 – 60 l/ph

- Nên chọn SIMV + PS, đặt PEEP: 5.

2.Thông khí không xâm nhập:

2.1.Thông khí  hai mức áp lực dương( BIBAP):

- Là phương thức thông khí nhân tạo không xâm nhập, trong đó IPAP là áp lực dương đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực dương đường thở thì thở ra, chênh lệch giữa 2 áp lực này là áp lực hỗ trợ.

- Cài đặt:

          + Chọn mặt nạ thích hợp với bệnh nhân

          + Kiểm tra lại bộ phận làm ẩm, dây cố định mặt nạ.

          + Đặt IPAP = 10 cmH2O, EPAP = 5 cmH2O, điều chỉnh Spo2 duy trì Spo2>92%.

          + Theo dõi bênh nhân.

2.2.Thông khí với áp lực dương liên tục( CPAP):

- Thông khí áp lực dương liên tục là phương thức thở tự nhiên duy trì một áp lực đường thở dương liên tục cả 2 thì hít vào và thở ra.

- Trong CPAP tần số thở, thời gian thở vào, thở ra do bệnh nhân quyết định.

- Đặt CPAP = 5 cmH2O, tăng dần mức CPAP mỗi 1 cmH2O sao cho bệnh nhân dễ chịu nhất.

- Điều chỉnh Fio2 sao cho duy trì SpO2 ≥ 92%, huyết động ổn.