TẦM SOÁT UNG THƯ GAN

                                                                           BS HUỲNH MINH NHẬT- NỘI TIÊU HÓA

Ung thư gan đang là một gánh nặng đối với hệ thống y tế toàn cầu, đứng thứ 6 về tỉ lệ mắc nhưng đứng thứ 3 về tử vong trong các loại ung thư trên thế giới. Bệnh rất phổ biến tại các nước đang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á. Dựa trên thống kê của Cơ quan Nghiên Cứu Quốc tế về Ung thư (IARC) vào năm 2012, hằng năm Việt nam có thêm 22.000 ca bệnh ung thư gan mới (thứ 2 sau ung thư phổi) với 76% là nam và cũng có gần 21.000 ca tử vong do ung thư gan gây ra (nhiều nhất trong các loại ung thư). Từ trên có thể thấy hầu hết bệnh nhân ung thư gan chỉ phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn cuối, thời gian sống rất ngắn. Vì vậy cần phải có một chương trình theo dõi cụ thể nhằm phát hiện sớm để có biện pháp điều trị thích hợp, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân ung thư gan.

H1

Trong số các loại ung thư nguyên phát ở gan thì ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) chiếm khoảng 90%. Các yếu tố nguy cơ của HCC thường gặp nhất là HBV, HCV, rượu và aflatoxin.

Tầm soát ung thư gan là áp dụng định kỳ các xét nghiệm máu, hình ảnh học hoặc thủ thuật để chẩn đoán ung thư gan ở quần thể có nguy cơ cao.

ĐỐI TƯỢNG TẦM SOÁT

Các đối tượng được AASLD đề nghị tầm soát thường qui

AASLD: Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT

Siêu âm

Đây là xét nghiệm theo dõi được chấp nhận với độ tin cậy cao: độ nhạy 58-89%, độ đặc hiệu > 90%. Tuy nhiên phát hiện HCC bằng siêu âm trên bệnh nhân xơ gan gặp phải nhiều khó khăn. Khi gan bị xơ hình thành nhiều vách bằng mô sợi và nhiều nốt tân tạo phát sinh làm cho hình ảnh gan trên siêu âm thô ráp, khó xác định được khối u còn nhỏ. Chính vì thế phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm chuyên môn của người làm siêu âm và chất lượng máy siêu âm. Một nghiên cứu hồi cứu trên 1170 bệnh nhân đã đưa ra các yếu tố tăng nguy cơ thất bại của siêu âm trong việc phát hiện HCC gồm: Nam giới, BMI > 25, Xơ gan Child – Pugh B, AFP > 200ng/mL

AFP (Alpha fetoprotein)

AFP là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào gan bào thai bình  thường, tế bào gan tái tạo bình thường, một số ung thư và viêm gan. Chính vì vậy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp đối với HCC, với ngưỡng cắt 20 ng/ml độ nhạy khoảng 25-65%.  AFP không nằm trong khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về tầm soát HCC và không được xem là xét nghiệm đơn độc trong việc theo dõi HCC. Hạn chế của AFP đơn thuần là thường tăng ở bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính mà không có HCC, có thể tăng ở bệnh nhân HCC, ung thư nguyên bào phôi, ung thư dạ dày và ung thư phổi.

AFP-L3 (Alpha fetoprotein-L3)

Dựa trên vị trí gắn chuỗi đường với phân tử N-acetylglucosamine, người ta xác định được 3 dạng đồng phân của AFP: AFP-L1, AFP-L2 và AFP-L3. Dạng AFP-L1 không gắn LCA (lectin Lens culinaris agglutinin) gặp phần lớn trong các bệnh lý gan lành tính ( xơ gan, viêm gan B mạn tính). AFP-L2 có ái lực trung bình với LCA được tìm thấy trong các túi noãn hoàng. AFP-L3 có ái lực cao với LCA là một sản phẩm của các tế bào gan ác tính và được tìm thấy phần lớn trong ung thư gan nguyên phát. Nồng độ AFP-L3 >10% thì nguy cơ phát triển bệnh lý ung thư gan nguyên phát cao gấp 7 lần trong 21 tháng sau đó và có thể phát hiện sớm trước các phương tiện chẩn đoán hình ảnh từ 3 đến 21 tháng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP-L3 trong chẩn đoán dao động từ 36-66% và 77-95%.

DCP (Des-γ-carboxyprothrombin) hay PIVKA-II (prothrombin induced by vitamin K absence-II)

DCP là tiền chất của prothrombin trong tế gan bình thường. DCP phải trải qua sự carboxyl hóa phụ thuộc vitamin K để sản xuất ra phân tử prothrombin tự nhiên. Tuy nhiên do thiếu hụt men carboxylase phụ thuộc vitamin K trong nhiều tế bào ung thư gan dẫn đến sự tích lũy của DCP. Giá trị DCP huyết thanh ở người khỏe mạnh là < 7,5 ng/mL.

Cả DCP và AFP-L3 đều được Cục thực phẩm và dược Hoa Kỳ (FDA) thông qua để đánh giá nguy cơ ung thư gan.

 GALAD

GALAD là một mô hình dự đoán sự hiện diện của HCC ở bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính. GALAD được tính toán dựa trên 5 thông số, gồm ba dấu ấn khối u AFP, AFP-L3 và DCP cộng thêm với giới tính (Gender) và tuổi (Age), sử dụng phương trình sau:

Z = -10,08 + 0,10 × Tuổi + 1,67 × Giới tính + 2,34 log10 (AFP) + 0,04 × AFP-L3 + 1,33 × log10 (DCP)

Với giới tính nam = 1 và giới tính nữ = 0. Lấy số mũ (exponential) của yếu tố dự báo tuyến tính (Z), dự đoán xác suất HCC Pr(HCC) ở bệnh nhân (xếp từ 0 đến 1) được đánh giá bằng phương trình:  Pr(HCC) = exp (Z)/ (1 + exp [Z]).

Nếu bệnh nhân dưới đường ranh giới của GALAD (<90%) thì có nguy cơ HCC <1% trong 5 năm tiếp theo. Vì thế giảm sự cần thiết, chi phí sàng lọc cũng như sự lo lắng cho bệnh nhân. Nếu vượt đường ranh giới, nguy cơ HCC vào khoảng 20% trong vòng 5 năm tiếp theo, nên áp dụng phương tiện chẩn đoán nhạy nhất (MRI) để việc tầm soát đạt chi phí hiệu quả.

KHOẢNG CÁCH TẦM SOÁT

Trong các ghiên cứu về hiệu quả và giá thành cũng như dựa vào sự hiểu biết hiện tại về phát triển tăng gấp đôi của khối u, khoảng cách giữa hai lần tầm soát hợp lý nhất là 6 tháng.

CÁC HƯỚNG DẪN VỀ TẦM SOÁT THƯỜNG QUI HCC

THUẬT TOÁN TẦM SOÁT ĐỀ NGHỊ

KẾT LUẬN

Ung thư gan là ung thư phổ biến ở Việt Nam và thế giới. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, tham gia chương trình tầm soát định kỳ 6 tháng là một cách tiện lợi và hợp lý để phát hiện bệnh sớm. Siêu âm là phương tiện chủ yếu để tầm soát thường qui cùng với các chất chỉ điểm sinh học. Ở những cơ sở đủ điều kiện nên bắt đầu áp dụng điểm số GALAD nhằm tiên lượng sự phát hiện HCC cũng như gợi ý cho việc tầm soát.

Tài liệu tham khảo:

Nguyễn Hữu Chí (2015). Các bệnh gan thường gặp trong thực hành lâm sàng, NXB tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh. tr 234-256.

Bruix J, Sherman M, AAftSoLD (2011) Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53(3):1020-1022.

Bolondi L. Screening for hepatocellular carcinomain cirrhosis. J hepatolol 2003;39: 1076-1084.

Del Poggio P et al. Clin Gastroenterol. 2014; 12: 1927-1933 e1922.

Ferlay J et al. (2015) Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 136(5):E359-86.

Gish, R. , Gastroenterology & Hepatology, 2014; 10;2:121-123.

Parkin DM, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108