BS Lê Tấn Tịnh - GMHS

Các biến chứng tim mạch chu phẫu đối với phẫu thuật ngoài tim ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo vẫn còn là một thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức và các phẫu thuật viên, với tỉ lệ tử vong khoảng 4- 5%, mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật gây mê hồi sức cũng như can thiệp và điều trị nội khoa tim mạch.

Ở Châu Âu, các nghiên cứu đa trung tâm về các biến chứng chu phẫu đối với 19 triệu trường hợp phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hàng năm thì biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ 42%, và trong đó có 319.000 trường hợp tử vong chu phẫu có nguyên nhân từ biến chứng tim mạch.

Trong số 25 triệu phẫu thuật ngoài tim hàng năm ở Mỹ, người ta ước tính có khoảng 7 triệu trường hợp được xếp vào nhóm có bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu có nguy cơ cao. Bệnh van tim từ trung bình đến nặng vào khoảng 2,5% trong 25 triệu trường hợp phẫu thuật ngoài tim này và dao động tùy theo nhóm tuổi, từ 0,7% đối với nhóm 18- 44 tuổi lên đến 13,3% ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi.

Goldman và cộng sự báo cáo trong tổng số hơn 250 triệu phẫu thuật ngoài tim hằng năm trên thế giới có khoảng 500.000 cho đến 900.000 trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu với tỉ lệ tử vong thay đổi từ 10-25%.

Với tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển, ước tính có khoảng 47,8 triệu người lớn hơn 65 tuổi chiếm 14,8% năm 2014 sẽ tăng lên 98,1 triệu vào năm 2060 chiếm 23,6% tổng dân số của Mỹ.

Bệnh tim bẩm sinh chiếm từ 8-9/1000 trường hợp sinh mới hàng năm, và với sự tiến bộ của chẩn đoán trước sinh cũng như kỹ thuật can thiêp tim mạch và gây mê phẫu thuật tim trẻ em, người ta ước tính vào xấp xỉ 90 % các trường hợp tim bẩm sinh bao gồm các trường hợp không cần phẫu thuật và cả các trường hợp phẫu thuật sẻ sống sót đến tuổi trưởng thành. Như vậy số lượng bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đã hoặc chưa được phẫu thuật ngày càng nhiều hơn trong quần thể bệnh nhân cần phải phẫu thuật ngoài tim.

Từ các chứng cứ trên cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh tim mạch trong tổng dân số thế giới chiếm tỉ lệ ngày càng nhiều hơn, đây là vấn đề thách thức cho các nhà gây mê hồi sức và là gánh nặng cho hệ thống y tế và xã hội. Do vậy, từ những năm 1980 đến nay đã có nhiều khuyến cáo của các hội nghề nghiệp ở Mỹ, Châu Âu để hướng dẫn cho các thầy thuốc trong thực hành lâm sàng nhằm giảm thiểu các biến chứng và tỉ lệ tử vong cho phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

2. BỆNH VAN TIM

Bệnh van tim đang ngày càng phổ biến ở các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim. Ở Hoa Kỳ: theo số liệu thống kê năm 2000 thì số bệnh nhân có bệnh van tim trung bình và nặng chiếm 2,5% tổng số khoảng 25 triệu bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim mỗi năm. Và tỉ lệ này thay đổi tùy vào mỗi độ tuổi khác nhau, nó chiếm từ 0,7% ở nhóm 18-44 tuổi cho đến 13,3% ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 75 tuổi. Bệnh van tim gây ra nhiều biến chứng như suy tim, rung nhĩ, thuyên tắc do huyết khối… làm gia tăng các nguy cơ tai biến quanh phẫu thuật.

2.1. Gây mê hồi sức ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

2.1.1. Sinh lý bệnh

Bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ không biểu hiện triệu chứng gì trong 30-40 năm. Triệu chứng chỉ rõ lên 1-2 năm sau cùng. Bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực, ngất, cuối cùng là suy tim. Các nguyên nhân làm đau thắt ngực bao gồm:

• Cơ tim trái dày lên làm tăng nhu cầu oxy.
• Áp lực thành tim trái tăng lên để khắc phục tình trạng tắc nghẽn luồng máu do van động mạch chủ bị hẹp gây ra.
• Thời gian tâm thu phải kéo dài nên thời gian tâm trương ngắn lại, từ đó lưu lượng vành giảm.
• Do tim trái kém đàn hồi nên áp lực trong tim cuối tâm trương tăng, điều đó càng làm cho lưu lượng vành giảm.
• Bệnh mạch vành thường đi kèm hẹp van động mạch chủ.
• Dòng máu đi qua lỗ van hẹp, gây hiệu ứng Venturi, đây là một yếu tố góp phần làm giảm lưu lượng vành.
• Do hẹp van nên tim phải luôn chịu đựng một áp lực cao ở cuối thời kỳ tâm trương, dần dần cơ tim co bóp kém và lưu lượng máu tim giảm nhất là khi nhịp chậm. Do tim kém đàn hồi nên việc làm đầy tim (tiền gánh) phụ thuộc vào khả năng bóp của tâm nhĩ và khối lượng tuần hoàn. Một khi có biến loạn nhịp 5 nhĩ hay giảm khôi lượng tuần hoàn thì lưu lượng tim giảm mạnh. Tất cả những gì làm giảm sức cản ngoại biên (thuốc giãn mạch, ức chế giao cảm) đều dẫn đến hạ huyết áp động mạch, từ đó giảm tưới máu vành. Mặt khác nếu nhịp tim nhanh do bất cứ nguyên nhân gì cũng đều làm giảm tưới máu vành.

2.1.2. Chú ý đặc biệt của gây mê hồi sức ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

Chú ý khi gây mê cho các bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ là không để cho huyết áp biến động. Huyết áp có thể tụt do giảm khối lượng tuần hoàn hoặc giảm sức cản ngoại biên, hoặc cơ tim bị ức chế (tác động của thuốc mê Thiopental liều cao, nhanh, hay halothan). Khi huyết áp tụt sẽ kéo theo giảm lưu lượng vành, suy tim. Xử lý cần tránh các thuốc mê ức chế cơ tim, phương pháp mê gây ức chế giao cảm mạnh (gây tê tuỷ sống...) không cho các thuốc dãn mạch, mà ngược lại phải cho các thuốc cường alpha (ephedrin, phenylephrin) khi tụt huyết áp do giảm khối lượng thì cần phải dựa vào huyết áp tĩnh mạch trung ương, nếu được thì áp lực động mạch phối bít, để bù khối lượng một cách hợp lý, thường nên giữ áp lực động mạch phối bít cao hơn bình thường một chút. Khi tăng huyết áp do rối loạn thông khí hay kích thích mổ xẻ, tuỳ nguyên nhân mà điều chỉnh, bởi vì tăng huyết áp là tăng gánh cho tim trái. Tuyệt đối tránh loạn nhịp vì ảnh hưởng đến tiền gánh, không cho mạch nhanh để tránh ảnh hưỏng đến tưới máu vành, nhưng cũng không được đế mạch chậm quá vì thể tích nhát bóp không thể tăng lên để bù trừ do sức đàn hồi tim trái giảm nên lưu lượng tim giảm, rồi huyết áp động mạch giảm.

2.2. Gây mê hồi sức ở bệnh nhân hở van động mạch chủ

2.2.1. Sinh lý bệnh

Bệnh nhân thường thích nghi tốt không có triệu chứng trong khoảng 20 năm. Các triệu chứng chỉ xuất hiện khi lượng máu phụt trở lại tăng đến 40%, bệnh nhân xuất hiện khó thở mệt mỏi. Huyết áp tâm trương giảm, về sau nhịp tim mới nhanh, chứng tỏ tim đã giãn.

Do lượng máu bị phụt ngược trở lại khi ở thì tâm trương nên cơ tim bị phì đại và buồng tim giãn. Lưu lượng tim duy trì được là do tăng thể tích cuối tâm trương cho nên tất cả những gì làm giảm sức co bóp cơ tim đều làm giảm lưu lượng tim. Lưu lượng máu bị phụt trở lại nhiều hay ít tuỳ thuộc vào :

• Lỗ van động mạch chủ.
• Độ chênh lệch giữa áp lực trong động mạch chủ và tim trái.
• Thời gian tâm trương.

Tất cả các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên đều làm giảm lưu lượng tim và tăng máu phụt trở lại nếu như có sức co bóp cơ tim không đổi. Lượng máu phụt cũng tăng lên khi thời gian tâm trương kéo dài. Tuy áp lực tâm trương giảm làm giảm áp lực tưới máu vành nhưng cơ tim chịu đựng tốt hơn là ở trường hợp hẹp van động mạch chủ, nhu cầu oxy của cơ tim có tăng nhưng ít, nguy cơ thiếu máu cơ tim ít hơn so với hẹp van động mạch chủ. Sức đàn hôi của cơ tim vẫn được duy trì vì vậy tuy thể tích cuối tâm trương có tăng nhưng áp lực cuối tâm trương không tăng nhiều.

Mục tiêu của gây mê hồi sức ở bệnh nhân hở van động mạch chủ

Có thể để nhịp tim hơi nhanh (80-100) để hạn chế lượng máu phụt trở lại làm cho áp lực tâm trương cao hơn. về lý thuyết có thể cho hạ huyết áp một ít để hạn chế lượng máu phụt, tuy nhiên trong thực tế người ta không dám dùng thuốc giãn mạch vì sợ ảnh hưởng lưu lượng vành. Ngược lại phải tìm mọi cách không cho sức cản ngoại biên tăng (ngủ nông, kích thích) để giảm lưu lượng máu phụt trở lại. Tránh tụt áp và một khi cơ tim bị ức chế phải cho thuốc hỗ trợ (dobutamin). Có thể cho gây tê ngoài màng cứng hay tuỷ sống thấp nhưng khi huyết áp hạ thì phải cho ephedrin hay bù khối lượng tuần hoàn kịp thời.

2.3. Gây mê hồi sức ở bệnh nhân có bệnh hẹp van hai lá

2.3.1. Sinh lý bệnh hẹp van hai lá

Bệnh nhân chịu đựng được đến 20 năm không có triệu chứng. Triệu chứng nổi bật là khó thở khi gắng sức, trong giai đoạn muộn xuất hiện các biến chứng như khó thở ban đêm, loạn nhịp, phù phổi cấp.

Do tim trái không được làm đầy một thời gian dài nên cả thể tích và áp lực cuối thời kỳ tâm trương giảm. Ban đầu chức năng tim trái được duy trì, nhưng theo thời gian do không được làm đầy nên sức co bóp của tim trái cũng giảm và tim to dần lên.

Áp lực nhĩ trái tăng làm nhĩ trái giãn và giảm co bóp. về sau nhịp xoang mất và được thay băng loạn nhịp hoàn toàn. Hậu quả là có máu cục trong nhĩ trái, sự đóng góp vào tiền gánh (làm đầy tim trái) của nhĩ trái giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm, mặt khác gây ứ máu phổi và gây phù phổi cấp, hay suy tim phải, suy tim phải làm gan to ra và đẩy vách liên thất nên cũng góp phần làm giảm co bóp tim trái. Loạn nhịp làm tim nhanh nên giảm thời gian tâm trương, nên để đảm bảo sự làm đầy tâm thất trái cần duy trì một chênh áp giứa nhĩ và thât trái. Tăng áp nhĩ trái lại gây ra một vòng luẩn quẩn bệnh lý như trên.

2.3.2. Các chú ý khi gây mê hồi sức ở bệnh nhân hẹp van hai lá

Gây mê phải tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim. Trong khi đó phải bảo đảm đủ tiền gánh để duy trì lưu lượng tim nhưng phải chú ý cẩn thận vì dễ gây phù phổi cấp. Tránh làm tăng nhịp tim (không cho atropin) vì nó làm giảm máu xuống tim trái dẫn đến giảm lưu lượng tim, khi nhanh thậm chí có thể phải cho cả thuốc chẹn beta nhưng phải tránh các chống chỉ định của thuốc. Vì áp lực động mạch phổi tăng nên phải tránh thiếu oxy, tránh ưu thán.

Không dùng các thuốc kích thích thụ thể alpha vì đa số làm mạch nhanh, mặt khác làm tăng áp lực động mạch phổi và đặc biệt làm tăng hậu gánh, có hại cho sức co bóp cơ tim. Cũng không được dùng các thuốc giãn mạch vì giãn mạch ngoại biên nhiều hơn mạch phổi nên làm giảm tiền gánh, giảm tưới máu vành nhất là vành phải. Có thể dùng dobutamin để tăng sức co bóp tim mà không tăng áp lực động mạch phổi, ít làm mạch nhanh.

Không nên dùng gây tê ngoài màng cứng cao hay gây tê tuỷ sống nhất là khi chức năng tim trái đã giảm.

2.4. Gây mê hồi sức ở bệnh nhân hở van hai lá

2.4.1. Sinh lý bệnh hở van hai lá

Cũng như trong hở động mạch chủ, ở đây tim trái bị tăng gánh thể tích nên cơ tim phì đại và buồng tim giãn. Thể tích cuối thời kỳ tâm trương tăng, thể tích tống máu toàn bộ của một nhát bóp (thế tích máu phụt lên tâm nhĩ và thể tích máu bị đẩy ra động mạch chủ khi tim trái to) cũng như lưu lượng toàn bộ tăng, về sau lưu lượng tim mới giảm do suy. Vì vậy tất cả những gì làm giảm sức co bóp cơ tim đều làm giảm lưu lượng tim hữu ích. Lưu lượng máu phụt trở lại khi tim trái bóp phụ thuộc vào

• Diện tích lỗ van
• Độ chênh lệch giữa tâm thất và tâm nhĩ trái,
• Thời gian tâm thu

Vì vậy tất cả các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên đều làm giảm lưu lượng tim hữu ích, làm tăng lượng máu phụt trở lại. Nhịp tim chậm cũng làm tim trái giãn thêm và tăng lượng máu phụt trở lại.

Các yếu tố làm giãn động mạch và tĩnh mạch đều có lợi. Giãn động mạch làm tim dễ bóp và giảm lượng máu phụt trở lại. Giãn tĩnh mạch làm giảm sự giãn tim trái do giảm máu về phổi nên máu bị đấy xuống tim trái trong thì tâm trương ít đi. Tâm nhĩ trái giãn, thường thì lúc đầu độ đàn hồi của nhĩ trái còn khá nên áp lực nhĩ trái cũng như áp lực động mạch phổi không tăng, nhưng về sau hay trong một số tình huống (hở cấp tính hay hở mạch) thì loạn nhịp và áp lực nhĩ trái cũng như áp lực động mạch phổi tăng làm cho cả tim phải suy.

2.4.2. Các chú ý khi gây mê hồi sức ở bệnh nhân hở van hai lá

• Duy trì một mức độ nhịp tim nhanh vừa phải.
• Tránh làm tăng sức cản ngoại biên.
• Một số tác giả cho duy trì huyết áp hơi thấp một ít hay dùng một ít thuốc giãn mạch.
• Khi có tăng áp lực động mạch phổi, cần tránh thiếu oxy, thừa CO2, thuốc co mạch hay truyền dịch quá nhiều.
• Tránh dùng các thuốc ức chế sự co bóp cơ tim, nếu cơ tim bị ức chế nên dùng dobutamin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. “Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch” (2017). Bác Sĩ CKII: Đặng Thế Uyên. Trung Tâm Tim Mạch Huế.
2. “Cardiac anaesthesia in the elderly” (2014). Ivan L. Rapchuk, Pragnesh Joshi, John F. Fraser.