Bethesda handbook of clinical oncology 2^nd edition 
BS TRẦN QUỐC CHIẾN (lược dịch)

Trên toàn thế giới, ung thư dạ dày được cho là bệnh lý ác tính thường gặp đứng hàng thứ 2. Ở Mỹ, tần suất ung thư dạ dày với những vị trí khác nhau đã thay đổi trên vài thập kỷ qua. Ung thư ở nữa xa dạ dày đã giảm ở Mỹ bắt đầu từ những năm 1930. Tuy nhiên, trên 2 thập kỷ vừa qua, tần suất ung thư dạ dày phần tâm vị và ở điểm nối dạ dày thực quản đã tăng lên nhanh chóng. Tần suất của loại ung thư này đã tăng đột biến, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi. Ước đoán có 22.400 trường hợp mắc mới và 12.100 trường hợp tử vong do ung thư biểu mô dạ dày đã được ghi nhận ở Mỹ trong năm 2003.

II/ Các yếu tố nguy cơ.

-  Tuổi bắt đầu: 50
-  Tỷ lệ nam: nữ là 1,67: 1.
-  Tỷ lệ người Mỹ gốc phi và người Mỹ da trắng là 1,5: 1.
-  Tình trạng bệnh báo trước bao gồm viêm teo dạ dày mạn tính và dị sản ruột, thiếu máu ác tính (tần suất từ 10% đến 20%), phẫu thuật cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính, nhiễm Helicobacter pylori (đặc biệt phơi nhiễm khi còn trẻ làm tăng nguy cơ lên gấp 3 đến 5 lần) và các polyp tuyến dạ dày. Các tổn thương báo trước này có liên can rất lớn với ung thư biểu mô ở phần xa dạ dày (type ruột).
-  Tiền sử gia đình: thế hệ đầu tiên có nguy cơ gấp từ 2 đến 3 lần, gia đình Napoleon Bonaparte là một ví dụ; những bệnh nhân ung thư đại trực tràng không đa polyp di truyền (HC Lynch II) có tăng nguy cơ. Gần đây, các đột biến dòng tế bào mầm của E- cadherin đã cho thấy có liên can với dạng bệnh hiếm gặp là ung thư dạ dày lan tỏa có tính gia đình.
-  Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư gấp 1,5 đến 3 lần.
-  Thực phẩm lên men và xông khói làm tăng hàm lượng muối và hỗn hợp nitrosamin.
-  Sự thiếu hụt vitamin A, C và E; β- carotene; selen và chất xơ là các yếu tố nguy cơ gây ung thư.
-  Nhóm máu A.
-  Rượu.
-  Sự tăng lên một cách rõ rệt về tần suất của ung thư biểu mô tuyến dạ dày và điểm nối dạ dày thực quản được cho là có liên quan mạnh mẽ với việc tăng tần suất của bệnh thực quản Barrett.

III/ Sinh lý bệnh học

Hầu hết các ung thư dạ dày là ung thư biểu mô tuyến (hơn 90%) với 2 loại mô học riêng biệt, type ruột và type lan tỏa. Các loại ung thư dạ dày khác phần lớn là các u lympho ác tính không Hodgkin hoặc sarcoma cơ trơn. Việc phân biệt giữa ung thư biểu mô tuyến và u lympho có tính quyết định vì tiên lượng và điều trị của 2 loại ung thư này khác nhau đáng kể.

A/ Type ruột: là loại ung thư được phân biệt thêm nữa bởi sự hình thành tuyến và có liên quan với các tổn thương tiền ung thư, teo dạ dày và dị sản ruột. Dạng ruột chiếm hầu hết các ung thư ở phần xa và tần suất của nó có tính ổn định hoặc đang sụt giảm. Các loại ung thư này có liên quan đặc biệt với nhiễm Helicobacter pylori, theo đề xuất của Correa. Trong kiểu sinh ung thư này, sự tác động của các yếu tố môi trường dẫn đến sự teo tuyến, thiếu axit dịch vị tương đối và tăng độ pH của dạ dày.

Điều này dẫn đến hậu quả là sự phát triển quá mức của vi khuẩn, Helicobacter pylori và vi khuẩn tạo ra các nitrit và các hỗn hợp nitroso gây ra sự phát triển thêm nữa của việc teo dạ dày và dị sản ruột, do đó làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày.

Type ruột thường gặp hơn ở nhiều nơi trên thế giới mà ở đó ung thư dạ dày thì có tính địa phương. Ở Mỹ, sự sụt giảm của ung thư biểu mô dạ dày gần đây có khả năng là kết quả từ sự sụt giảm tần suất của các tổn thương type ruột.

Các tổn thương type ruột có liên quan với việc gia tăng tần suất của sự bộc lộ quá mức thụ thể yếu tố phát triển biểu bì, erb B-2 và erb B-3

B/ Type lan tỏa: là dạng ung thư biểu mô thường gặp hơn ở những bệnh nhân trẻ và biểu hiện với mô bệnh học là tế bào nhẫn không biệt hóa. Loại ung thư này có khuynh hướng lan tràn dưới niêm mạc do sự thiếu hụt kết dính tế bào, dẫn đến ung thư dạ dày xơ chai. Sự lan tràn theo đường kế cận của ung thư biểu mô đến màng bụng là thường gặp. Các tổn thương tiền ung thư đã không được ghi nhận và kiểu sinh ung thư đã không được đưa ra mặc dầu nó cũng có liên quan với nhiễm Helicobacter pylori. Tố bẩm di truyền của các ung thư biểu mô có tính địa phương đã được báo cáo, chẵn hạn như sự liên quan giữa ung thư biểu mô và những người có nhóm máu A. Các loại ung thư này xảy ra ở phần dạ dày mà sự gia tăng về tần suất đã được thấy trên toàn thế giới; bất kể ở giai đoạn nào, loại ung thư này thì có tiên lượng xấu hơn ung thư ở phần xa.

Các tổn thương lan tỏa có liên quan với những bất thường của các hệ yếu tố phát triển nguyên bào sợi, bao gồm gen sinh ung thư k-ram.

IV/ Chẩn đoán:

Ung thư biểu mô dạ dày khi còn khu trú ở bề mặt và có thể điều trị triệt căn bằng phẫu thuật thường không gây ra triệu chứng điển hình. Trong số 18.365 bệnh nhân đã được phân tích bởi Hội phẫu thuật Hoa Kỳ, các bệnh nhân đã biểu hiện với các triệu chứng sau:

-   Sút cân (62%)
-   Đau bụng (52%)
-   Buồn nôn (34%)
-   Biếng ăn (32%)
-   Nuốt khó (26%)
-   Đại tiện máu đen (20%)
-   No sớm (18%)
-   Đau kiểu loét (17%) và
-   Phù vùng thấp (6%)

Việc nhận thấy các biểu hiện lâm sàng có thể chứng thực cho các triệu chứng sau:

-   Thiếu máu (42%)
-   Giảm protein máu (26%)
-   Bất thường chức năng gan (26%)
-   Máu ẩn trong phân (40%)

Ung thư biểu mô dạ dày lan tràn theo đường trực tiếp, xâm nhập vào các tổ chức kế cận. Bệnh cũng có thể lan tràn theo đường bạch mạch:

-   Đến các hạch trong ổ bụng và các hạch thượng đòn trái (Virchow node)
-   Theo các mặt màng bụng , dẫn đến hạch quanh rốn (hạch Sister Mary Joseph, được đặt theo tên của một điều dưỡng phòng mổ bệnh viện Mayo Clinic, khối u lan tràn dọc theo dây chằng liềm đến các vị trí dưới da)
-   Đến buồng trứng (u Krukenberg; các tổn thương di căn buồng trứng).
-   Với một khối u ở túi cùng (ngăn Blumer) có thể phát hiện được qua thăm trực tràng hoặc
-   Ung thư di căn trực tiếp đến màng bụng và tràn dịch ổ bụng ác tính.

Gan là vị trí thường gặp nhất của việc phát tán theo đường máu mặc dầu di căn phổi cũng thường gặp.

A/ Các hội chứng cận u:

+ Các hội chứng da:

-   Chứng dày lớp gai đen.
-   Viêm da cơ.
-   Các ban đỏ hình hoa.
-   Dạng pemphigus.

+ Các hội chứng của hệ thần kinh trung ương:

-   Sa sút trí tuệ.
-   Mất điều hòa vỏ não.

+ Các hội chứng linh tinh khác:

-   Viêm tĩnh mạch huyết khối.
-   Bệnh mao mạch do thiếu máu tán huyết.
-   Bệnh thận màng.

B/ Các chất chỉ điểm u:

-   Kháng nguyên ung thư bào thai (CEA – carcinoembryonic antigen) tăng lên trong 40% đến 50% trường hợp, có ích trong việc theo dõi nhưng không có ích trong việc sàng lọc.

-   Alpha fetoprotein và CA 19-9 tăng lên ở 30% bệnh nhân ung thư dạ dày.

-   Tổn thương loét tiêu hóa kháng với điều trị có lẽ cần đánh giá bằng chụp X-quang có barit hoặc nội soi.

C/ Phát hiện bằng nội soi

-   Ban đầu, nội soi dạ dày ruột trên và chụp đối quang kép có barit nhận ra được các tổn thương gợi ý và chẩn đoán chính xác trong 95% và 75% trường hợp, lần lượt theo thứ tự.

-  Sau đó, chụp CTScan có lợi ích trong việc đánh giá sự lan rộng tại chỗ, hạch vùng và tình trạng di căn mặc dầu việc đánh giá không đầy đủ giai đoạn xảy ra ở hầu hết các trường hợp.

-   Siêu âm qua nội soi đánh giá sự xâm nhập sâu của khối u và tình trạng hạch với độ chính xác 80%, bổ sung cho việc đánh giá giai đoạn trước mổ.

V/ Phân chia giai đoạn

Ủy ban liên kết ung thư Hoa Kỳ (AJCC: american joint committee on Cancer)  đã chọn cách phân chia giai đoạn theo phân loại TNM (bảng 5.1)

Bảng 5.1. Phân chia giai đoạn ung thư TNM đã được chọn bởi Ủy ban liên kết ung thư Hoa Kỳ.

+ U nguyên phát (T : primary tumor)

-  Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
-  T1: xâm nhập qua lớp niêm mạc tới lớp hạ niêm mạc.
-  T2: xâm nhập đến lớp cơ
-  T3: xâm nhập đến thanh mạc
-  T4: xâm nhập đến các cấu trúc lân cận

+ Tình trạng hạch vùng (N : lymph node status)

-  N0: không có di căn hạch vùng
-  N1: di căn 1 đến 6 hạch vùng
-  N2: di căn 7 đến 15 hạch vùng
-  N3: di căn trên 15 hạch vùng

+ Di căn xa (M : metastase)

-  M0: không có di căn xa
-  M1: di căn xa

VI/ Tiên lượng.

A/ Đánh giá giai đoạn bệnh học vẫn là yếu tố quyết định quan trọng nhất trong tiên lượng bệnh.

B/ Những thay đổi về tiên lượng khác đã được báo cáo có liên quan đến một kết quả bất lợi bao gồm:

-  Lớn tuổi
-  Vị trí của khối u (bảng 5.2)
-  Sút cân hơn 10%
-  Tế bào học type lan tỏa so với type ruột (sống thêm 5 năm sau phẫu thuật, 16% so với 26% , lần lượt theo thứ tự)
-  Độ mô học cao hoặc các khối u không biệt hóa
-  Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
-  Các khối u thể lệch bội lẻ
-  Sự tăng lên của yếu tố phát triển biểu bì
-  Sự bộc lộ quá mức của ERCC1, p53 và Her-2
-  Mất p21 và p27

VII/ Điều trị ung thư dạ dày

A/ Điều trị chuẩn

Mặc dầu phẫu thuật cắt bỏ vẫn là nền tảng của việc điều trị ung thư dạ dày, việc chọn lựa phạm vi nạo vét hạch vẫn còn tranh luận. Có nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã thất bại để cho thấy rằng phẫu thuật nạo vét hạch D2 cải thiện thời gian sống thêm hơn là phẫu thuật nạo vét hạch D1. Tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống thêm của bệnh nhân nghèo nàn đã đưa dến một lý do căn bản cho việc sử dụng sớm điều trị bổ trợ. Hóa trị bổ trợ hoặc xạ trị bổ trợ, khi sử dụng đơn độc không cải thiện thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu Intergroup 0116 đã cho thấy rằng hóa trị nền 5FU kết hợp với xạ trị kéo dài có ý nghĩa thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ khi so sánh với việc không điều trị bổ trợ. Đối với ung thư dạ dày tiến triển, hóa trị làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm khi so sánh với việc chăm sóc nâng đỡ tốt nhất. Không có sự đồng thuận về điều trị chuẩn trong bối cảnh này. Với các phác đồ thường được sử dụng, Epirubicin + Cisplatin và 5FU (ECF) có lẽ có sự xác nhận mạnh mẽ nhất đối với vai trò này. Tuy nhiên có một đòi hỏi cấp thiết cho việc đánh giá các tác nhân mới, kể cả các tác nhân độc tế bào và điều trị đích, trong bối cảnh bệnh tiến triển hay là điều trị bổ trợ.

B/ Phẫu thuật

Mặc dầu phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u và các hạch lân cận vẫn còn là cơ hội duy nhất cho việc điều trị triệt để, trên 80% bệnh nhân ung thư dạ dày ở Mỹ đã tiến triển tại thời điểm chẩn đoán. Phẫu thuật ung thư dạ dày triệt căn được chỉ định ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn I,II và III, với sự xâm lấn hạch tối thiểu. Kích thước và vị trí u quyết định việc áp dụng phương pháp phẫu thuật.

Những vấn đề tranh cãi hiện nay:

a/ Cắt dạ dày bán phần so với cắt dạ dày toàn bộ.

Phẫu thuật cắt dạ dày bán phần có thể được thực hiện trong trường hợp tổn thương ở gần tâm vị hoặc ở phần xa dạ dày, không có xâm lấn đáy vị hoặc điểm nối dạ dày thực quản.

Phẫu thuật cắt phần gần dạ dày có liên quan với các biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong và giảm sút chất lượng cuộc sống, cần cân nhắc cẩn thận cắt bỏ toàn bộ dạ dày.

Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày thì thích hợp hơn nếu khối u với tình trạng lan tràn và có nguồn gốc ở phần thân dạ dày, với phạm vi trong vòng 6 cm tính từ tâm vị.

b/ Phạm vi nạo vét hạch.

Hạch vùng bao gồm các nhóm hạch N1 và N2 (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn dạ dày, bên trái dạ dày, gan nói chung, lách và các hạch thuộc trục ổ bụng). Phẫu thuật cắt bỏ hạch D2 bao gồm việc nạo vét phạm vi rộng hơn nhóm hạch N2 và đã được báo cáo có cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân có u ở gia đoạn T1,T2 và một vài tổn thương xâm nhập đến lớp thanh mạc T3. Các yếu tố như thời gian phẫu thuật, độ dài thời gian nằm viện và các yêu cầu phải truyền dịch và vì vậy tình trạng nặng của bệnh nhân cũng tăng lên. Lợi ích lớn nhất của phạm vi nạo vét hạch có lẽ xảy ra trong các trường hợp ung thư dạ dày sớm với khối u nhỏ và khu trú ở lớp niêm mạc bề mặt bởi trên 20% các tổn thương có thương tổn hạch vùng kín đáo.  Phẫu thuật cắt bỏ hạch D2 thường qui đang được tiếp tục nghiên cứu.

c/ Cắt lách dự phòng.

Cắt lách thường qui đối với các khối u không dính hoặc xâm lấn lách thì không có lợi.

Phẫu thuật giảm nhẹ được cân nhắc ở những bệnh nhân có tắc nghẽn, chảy máu hoặc đau mặc dầu tỷ lệ tử vong cho phẫu thuật từ 25% đến 50%. Phẫu thuật nối tắt vị tràng làm tăng gấp đôi thời gian sống thêm trung bình. Việc lựa chọn bệnh nhân được hưởng lợi ích nhiều nhất từ phẫu thuật giảm nhẹ này đòi hỏi phải được đánh giá nhiều hơn.

C/ Xạ trị.

Ung thư dạ dày kháng trị với tia xạ một cách tương đối; do vậy với những bệnh nhân có tình trạng bệnh tái phát tại chỗ hoặc di căn, chiếu xạ từ ngoài vào với liều trung bình chỉ được sử dụng để làm giảm nhẹ các triệu chứng và không cải thiện thời gian sống thêm.

Tái phát tại chỗ hoặc tại vùng ở dạ dày hoặc ở nền u, miệng nối hoặc các hạch vùng xảy ra ở 40% đến 65% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày nhằm mục đích điều trị triệt căn (xem bảng 5.3). Tỷ lệ tái phát như vậy làm cho xạ trị trở thành phương pháp điều trị hỗ trợ hấp dẫn. Phương thức này bị giới hạn bởi những thách thức cố hữu với kỹ thuật xạ trị vào ổ bụng, xác định trường chiếu tối ưu và sự giảm sút chung tình trạng hoạt động, mà đặc biệt là tình trạng dinh dưỡng của các ứng viên tiềm năng.

Một loạt các nghiên cứu của nhóm nghiên cứu khối u dạ dày ruột (GITSG- Gastrointestinal Tumor Study Group) ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày và tụy không thể cắt bỏ được đã cho thấy rằng sự kết hợp các phương thức điều trị thì tốt hơn là xạ trị hoặc hóa trị đơn độc. Dựa vào sự chấp thuận này, hóa xạ trị kết hợp tiêu biểu là kết hợp với 5FU đã được đánh giá cho cả hai bối cảnh tân bổ trợ và bổ trợ.

Xạ trị giảm nhẹ có vai trò quan trọng trong điều trị đau, tắc nghẽn hoặc chảy máu.

Các nghiên cứu của viện ung thư quốc gia được thực hiện ngẫu nhiên trên 60 bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị triệt căn hoặc có xạ trị trong mổ hoặc không xạ trị trong mổ đã không mang lại lợi ích sống thêm nhiều hơn so với xạ trị qui ước.

D/ Hóa xạ trị bổ trợ.

Vào năm 1993, một phân tích gộp của 11 thử nghiệm chứng, ngẫu nhiên đã kết luận rằng hóa trị sau mổ không đem lại lợi ích sống thêm có ý nghĩa ngoại trừ các trường hợp được cho là do phẫu thuật triệt để.

Tuy nhiên, phân tích gộp này sau đó đã bị phê phán do thiếu năng lực để phát hiện sự khác biệt và cách chọn lọc đối tượng thử nghiệm. Đã có một vài thử nghiệm ngẫu nhiên đã được công bố từ phân tích gộp của Hermanns và cộng sự. Gần đây, Earle và Maroun đã phân tích gộp khác với tất cả các nghiên cứu được thực hiện từ năm 1999. Lợi ích sống thêm nhỏ đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị bổ trợ ngẫu nhiên (độ rủi ro tương đối = 0,94; độ đặc hiệu 95%; 0,89 đến 1,00).

Một thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên của nhóm ung thư dạ dày Anh quốc đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích sống thêm của xạ trị bổ trợ hậu phẫu đơn độc mặc dầu tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng đã giảm từ 27% xuống 10,6%.

Xạ trị bổ trợ từ ngoài vào kết hợp với hóa trị đã được đánh giá ở Mỹ. Trong một thử nghiệm so sánh nhóm pha III (INT- 0166), 556 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày và ung thư ở điểm nối dạ dày thực quản giai đoạn IB đến IV (M0) đã phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày được nhận ngẫu nhiên hoặc là phẫu thuật đơn độc hoặc là phẫu thuật kết hợp với hóa trị (5FU và leucovorine) và xạ trị đồng thời (45Gy) sau mổ. Lợi ích sống thêm có ý nghĩa đã được báo cáo cho nhóm điều trị kết hợp đa mô phức với thời gian theo dõi trung bình 5 năm. Thời gian sống thêm là 36 tháng cho nhóm hóa xạ bổ trợ so với 27 tháng cho nhóm phẫu thuật đơn độc (p= 0,005). Thời gian sống thêm toàn bộ 3 năm và sống thêm không tái phát là 50% và 48%, lần lượt theo thứ tự cho nhóm hóa xạ bổ trợ và 41% và 31% lần lượt theo thứ tự cho nhóm phẫu thuật đơn độc (p = 0,005).

E/ Hóa xạ trị tân bổ trợ

Dữ liệu sẵn có về vai trò của điều trị tân bổ trợ thì chưa đủ để kết luận. Mặc dầu điều trị tân bổ trợ có lẽ làm giảm khối lượng u ở nhiều bệnh nhân, một vài thử nghiệm chứng, ngẫu nhiên đã cho thấy rằng, khi được so sánh với phẫu thuật cắt bỏ u ban đầu, điều trị đa mô thức không đem lại lợi ích sống thêm ở những bệnh nhân có các khối u khu trú tại chỗ, tại vùng có thể cắt bỏ được. Ngược lại, ở những bệnh nhân có các khối u tiến triển tại chỗ (ví dụ ở những bệnh nhân đã được cắt bỏ toàn bộ khối u với phẫu thuật ban đầu dường như không đảm bảo được), điều trị tân bổ trợ làm tăng khả năng có thể cắt bỏ toàn bộ khối u với phẫu thuật được thực hiện sau đó. Tuy nhiên, chỉ ở những bệnh nhân có mô bệnh học đáp ứng với điều trị tân bổ trợ dường như mới có lợi ích từ phương pháp điều trị này.

F/ Hóa trị.

Các tác nhân hóa trị thường được sử dụng nhất với tỷ lệ đáp ứng khách quan trong ung thư dạ dày gồm có 5FU, doxorubicin, cisplatin, methotrexate, mitomycin và etoposide.

G/ Hóa trị so với chăm sóc nâng đỡ tốt.

04 nghiên cứu đã thực hiện ngẫu nhiên ở những bệnh nhân ung thư dạ dày di căn hoặc được hóa trị kết hợp, hoặc được chăm sóc nâng đỡ tốt (BSC- best supportive care). 02 nghiên cứu sử dụng 5FU, doxorubicin và methotrexate (FAMTX) và 02 nghiên cứu sử dụng Etoposide, 5FU, leucovorine (ELF) như là hóa trị bước một. Ở cả 04 nghiên cứu, lợi ích sống thêm có ý nghĩa đã không được ghi nhận ở những bệnh nhân được hóa trị ngẫu nhiên (bảng 5.4.).

H/ Hóa trị đơn chất so với hóa trị kết hợp.

1/ Hóa trị đơn chất.

Hóa trị đơn chất cho tỷ lệ đáp ứng 15% đến 20%. 5FU đã được nghiên cứu rộng rãi nhất, cho tỷ lệ đáp ứng 20%. Thêm nữa, Mitomycin- C (MMC), adriamycin và carmustin (BCNU) cũng đã cho thấy kết quả tương tự. Nhiều nghiên cứu gần đây hơn đã thất bại với tỷ lệ đáp ứng dưới 10% cho 5FU và adriamycin. Gần đây, cisplatin đã được sử dụng và cho thấy nhiều kết quả khích lệ trong nhiều hơn 01 nghiên cứu. Đáp ứng hoàn toàn với các tác nhân đơn độc là hiếm và sự lui bệnh một phần thì tương đối ngắn. Các tác nhân mới hơn đang được nghiên cứu gồm có Taxotere, Taxol, Oxaliplatin, Irinotecan và 5FU dạng uống (bảng 5.5).

2/ Hóa trị kết hợp.

Sự hiểu biết tốt hơn về dược động học của các tác nhân hóa trị, bao gồm 5FU, thuốc được sử dụng chủ yếu trong ung thư dạ dày tiến triển đã dẫn đến sự phát triển của các phác đồ hóa trị kết hợp.

Sự kết hợp khác nhau của các tác nhân có hiệu lực đã được báo cáo cải thiện tỷ lệ đáp ứng ở những bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển, từ 30% đến 60% tùy theo phương thức. Tuy nhiên, nhóm điều trị ung thư vùng Trung Bắc (North central cancer treatment group- NCCTG) đã ghi nhận không có sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ ở 252 bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên 5FU, doxorubicin và Semustine (Methyl – CCNU) (FAMe); 5FU, doxorubicin và cisplatin (FAP) hoặc 5FU đơn độc.

Các phác đồ hóa trị kết hợp thường được sử dụng nhất gồm có FAM (Fluorouracil, doxorubicin, mitomycin- C), FAP, ECF, ELF, FLAP (Fluorouracil, leucovorine, doxorubicin, cisplatin), PELF (Cisplatin, epidoxorubicin, leucovorine, fluorouracil có glutathion và filgrastim), FAMTX và FUP (Fluorouracil, cisplatin).

3/ Các tác nhân mới.

Các tác nhân hóa trị mới bao gồm Irinotecan, Gemcitabine, Oxaliplatin và Taxanes đã cho thấy hiệu quả đáng khích lệ và gần đây đã được đánh giá trong các thử nghiệm pha III.

Taxotere đã được nghiên cứu trong 2 thử nghiệm lâm sàng pha II. Trong thử nghiệm ở Châu Âu, tỷ lệ đáp ứng 24% đã được báo cáo ở 33 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển. Điều đáng quan tâm là những bệnh nhân đã được cắt bỏ u nguyên phát đáp ứng tốt hơn những bệnh nhân chưa được cắt bỏ u nguyên phát. Trong nghiên cứu ở Nhật, 20% bệnh nhân không đáp ứng với hóa trị trước đó có đáp ứng bán phần với Taxotere liều 60mg/m² mỗi 3-4 tuần. Docetaxel cũng đã cho thấy ít có sự kháng chéo  với các thuốc khác trong điều trị ung thư dạ dày và có thể kết hợp với Cisplatin và 5FU. Các kết quả pha II của Doxetaxel phối hợp với Cisplatin thu được tỷ lệ đáp ứng tương tự như với ECF và PELF. Phối hợp Docetaxel, Cisplatin và 5FU đã thu được tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR: object respone rate) 52% so với 45% của Docetaxel và Cisplatin trong thử nghiệm ngẫu nhiên pha II. Các phác đồ hóa trị có Docetaxel đã chứng thực khả năng dung nạp có thể chấp nhận được mặc dầu độc tính về huyết học có thể được dự báo. Giảm bạch cầu hạt là độc tính chủ yếu có thể được xử trí bằng cách giảm liều hoặc sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt. Một vài thử nghiệm pha III đang được thực hiện, bao gồm 01 thử nghiệm ở mức độ lớn so sánh Docetaxel+ Cisplatin+ 5FU với Cisplatin+ 5FU.

Irinotecan (CPT-11) đã được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với Cisplatin trong các nghiên cứu lâm sàng pha II. Tỷ lệ đáp ứng là 23% và 41% lần lượt theo thứ tự với độc tính có thể chấp nhận đã được báo cáo. Trong nghiên cứu này, sự đáp ứng khách quan đã được ghi nhận ở 20% bệnh nhân đã được điều trị trước đó (thường gặp nhất là 5FU).

Sử dụng Capecitabine (Xeloda) thay thế 5FU trong phác đồ kết hợp cũng đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.

S-1 là một dẫn xuất mới của fluoropyrimidine dùng bằng đường uống gồm có Tegafur (tiền chất 5FU), 5- chloro- 2,4- dihydroxypyridine (ức chế sự phân hủy 5FU) và Potassium Oxonate (ức chế các độc tố của dạ dày ruột). Một thử nghiệm pha II đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng là 53,6% trong khi 01 nghiên cứu hồi cứu đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 32%.

4/ Việc sử dụng các thanh dẫn.

Việc sử dụng các thanh dẫn bằng plastic và bằng kim loại có thể phồng ra được đã cho thấy có kết quả ttrong việc làm giảm nhẹ các triệu chứng tắc nghẽn ở hơn 85% bệnh nhân có khối u ở dạ dày thực quản và ở tâm vị.

I/ Điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn.

1/ Ung thư dạ dày giai đoạn 0.

Ung thư dạ dày giai đoạn 0 được cho là ung thư khu trú ở niêm mạc. Kinh nghiệm ở Nhật Bản mà ở đó giai đoạn 0 được chẩn đoán thường xuyên, đã cho thấy hơn 90% bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt dạ dày kèm với nạo vét hạch sẽ sống thêm vượt xa 5 năm.

2/ Ung thư dạ dày giai đoạn I.

a/ Một trong các phương pháp phẫu thuật sau đây được đề nghị cho ung thư giai đoạn I.

-  Cắt gần toàn bộ dạ dày ở phần xa (nếu tổn thương không ở đáy vị hoặc điểm nối tâm vị thực quản).

-  Cắt gần toàn bộ hoặc toàn bộ dạ dày ở phần xa kèm với cắt phần xa thực quản (nếu tổn thương xâm lấn tâm vị cho các khối u xâm lấn hạch dưới niêm mạc thực quản).

-  Cắt toàn bộ dạ dày (nếu khối u xâm lấn rộng dạ dày hoặc phát sinh ở thân dạ dày với phạm vi trong vòng 6 cm so với tâm vị hoặc xa hang vị).

-  Nạo vét hạch vùng như đã đề nghị với tất cả các phương pháp đã đề cập ở trên.

-  Cắt lách không được thực hiện thường qui.

b/ Hóa xạ trị hậu phẫu được đề nghị cho những bệnh nhân có hạch dương tính

(T1N1) và xâm nhập đến lớp cơ (T2N0).

c/ Hóa xạ trị tân bổ trợ đang được đánh giá lâm sàng.

3/ Ung thư dạ dày giai đoạn II.

a/ Một trong các phương pháp phẫu thuật sau đây được đề nghị cho ung thư dạ dày giai đoạn II.

-  Cắt gần toàn bộ dạ dày ở phần xa (nếu tổn thương không ở đáy vị hoặc điểm nối tâm vị thực quản).

-  Cắt gần toàn bộ hoặc toàn bộ dạ dày ở phần gần (nếu tổn thương xâm lấn tâm vị).

-  Cắt toàn bộ dạ dày (nếu khối u xâm lấn rộng dạ dày hoặc phát sinh ở phần thân dạ dày và phạm vi trong vòng 6 cm so với tâm vị).

-  Nạo vét hạch vùng được đề nghị với tất cả các phương pháp đã được đề cập ở trên.

-  Cắt lách không được thực hiện thường qui.

b/ Hóa xạ trị hậu phẫu cũng được đề nghị.

c/ Hóa xạ trị tân bổ trợ đang được đánh giá lâm sàng.

4/ Ung thư dạ dày giai đoạn III.

a/ Phẫu thuật triệt căn: các phương pháp phẫu thuật triệt căn bị hạn chế đối với những bệnh nhân không có tình trạng xâm lấn hạch rộng rãi tại thời điểm phẫu thuật thăm dò.

b/ Hóa xạ trị hậu phẫu cũng được đề nghị.

c/ Hóa xạ trị tân bổ trợ đang được đánh giá lâm sàng.

5/ Ung thư dạ dày giai đoạn IV.

a/ Không có di căn xa (M0).

-  Phẫu thuật triệt căn được thực hiện nếu có thể, sau đó hóa xạ trị sau mổ.

-  Hóa xạ trị tân bổ trợ đang được đánh giá lâm sàng.

b/ Di căn xa.