Ths.Bs.Lê Tự Định – Khoa HSTC-CĐ

Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn vẫn tồn tại như các vấn đề chăm sóc sức khỏe quan trọng cho dù gần đây y học đã đạt được nhiều tiến bộ trong việc làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh phức tạp về tình trạng bệnh lý này. Tỷ lệ tử vong của  bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn còn rất cao, giao động từ 30 % đến 60% và tỷ lệ này có thể còn tăng theo tuổi bệnh nhân.

Gần đây nhiều loại thuốc mới cũng như các chiến lược điều trị mới nhằm vào cơ chế gây bệnh trong sốc nhiễm khuẩn đã chứng minh có hiệu quả, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Đặc biệt tổ chức SSC (Surviving Sepsis Campaign: Chiến dịch cải thiện sự sống sót cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng) đã đưa ra các hướng dẫn quốc tế về xử trí bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, dưới đây chúng tôi xin tóm lược những điểm chính của thông báo này.

Hồi sức ban đầu

◊ Bắt đầu hồi sức ngay lập tức ở những bệnh nhân hạ huyết áp hoặc nồng độ lactate máu > 4mmol/l, không trì hoãn chuyển bệnh nhân vào khoa ICU.

◊ Các mục tiêu hồi sức:

-  Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8-12mmHg.

-  Huyết áp trung bình ≥ 65mmHg.

-  Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.

-  Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) ≥ 70% hoặc oxy tĩnh mạch trộn ≥ 65%.

◊ Nếu mục tiêu bão hòa oxy máu tĩnh mạch không đạt được:

-  Xem xét bù dịch tiếp tục.

-  Truyền hồng cầu khối nếu có yêu cầu Hct ≥ 30% và / hoặc truyền dobutamin liều tối đa 20µg/kg/phút.

-  Một mục tiêu CVP cao hơn từ 12-15 mmHg ở bệnh nhân thông khí cơ học hoặc bệnh nhân có tình trạng dãn thất phải trước đó.

Liệu pháp truyền dịch

◊ Hồi sức dịch bằng cách sử dụng dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo.

◊ Mục tiêu CVP ≥ 8mmHg (≥ 12mmHg nếu có thông khí cơ học).

◊ Bù 1000ml dịch tinh thể hoặc 300-500ml dịch keo trong vòng 30 phút, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có giảm tưới máu mô, thể tích và tốc độ dịch được bù nhiều hơn.

◊ Tốc độ và thể tích dịch bù nên giảm nếu áp lực làm đầy tim gia tăng mà huyết động không được cải thiện đồng thời.

Sử dụng thuốc vận mạch

◊ Mục tiêu duy trì huyết áp trung bình (MAP)  ≥ 65mmHg).

◊ Norepinephrine hoặc dopamin là các thuốc vận mạch được lựa chọn khởi đầu, trong đó norepinephrine là thuốc chọn lựa trước tiên (first line).

◊ Liều norepinephrine thường dùng 0,05- 0,5µg/kg/phút, liều dopamin thường dùng 5-20µg/kg/phút.

◊ Epinephrine, phenylephrine, hoặc vasopressin không nên sử dụng như là các thuốc vận mạch khởi đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Epinephrine được sử dụng như là thuốc thay thế trong sốc nhiễm khuẩn khi huyết áp bệnh nhân đáp ứng kém với norepinephrine hoặc dopamin.

◊ Không sử dụng dopamin liều thấp để bảo vệ thận.

Sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim

◊ Sử dụng dobutamin ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim như được hổ trợ lam gia tăng áp lực đổ đầy thất hoặc cung lượng tim thấp.

Liệu pháp kháng sinh

◊ Bắt đầu dùng kháng sinh qua đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, dùng ngay trong giờ đầu tiên khi bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.

◊ Sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp để chống lại mầm bệnh là vi khuẩn hoặc nấm và có khả năng ngấm tốt vào ổ nhiễm khuẩn tiên và thứ phát.

◊ Đánh giá lại phác đồ kháng sinh hằng ngày để tối ưu hóa hiệu quả, ngăn ngừa kháng thuốc , tránh ngộ độc, giảm thiểu chi phí.

◊ Xem xét điều trị phối hợp trong nhiễm khuẩn do pseudomonas.

◊ Xem xét điều trị phối hợp theo kinh nghiệm ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính.

◊ Điều trị phối hợp không kéo dài quá 3-5 ngày và sau đó dựa vào kháng sinh đồ.

◊ Thời gian điều tri kháng sinh thường giới hạn 7-10 ngày, lâu hơn nếu đáp ứng chậm, không dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn hoặc khiếm khuyết miễn dịch.

◊ Ngưng liệu pháp kháng sinh nếu nguyên nhân được tìm thấy không phải do nhiễm khuẩn.

Sử dụng steroids

◊ Xem xét dùng hydrocortisone tĩnh mạch cho bệnh nhân trưởng thành bị sốc nhiễm khuẩn khi tình trạng hạ huyết áp vẫn đáp ứng kém dù đã được bù dịch đủ và sử dụng thốc vận mạch.

◊ Hydrocortion thường được dùng hơn dexamethasone.

◊ Fludrocortisone (uống 50µg mỗi ngày một lần) có thể dùng thay cho hydrocortion ở các bệnh nhân thiếu corticoid chuyển hóa muối.

◊ Nên ngừng sử dụng steroids khi không còn dùng các thuốc vận mạch.

◊ Liều hydrocortisone 300mg/ngày.

◊ Không sử dụng corticosteroid để điều trị nhiễm khuẩn huyết nếu chưa xãy ra tình trạng sốc trừ khi bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý về nội tiết có chỉ định dùng corticosteroid.

Truyền máu và chế phẩm máu

◊ Truyền máu khi hemoglobine giảm đến 7.0g/dl để đạt mục tiêu hemoglobine 7.0 – 9.0g/dl ở người lớn, mục tiêu này có thể cao hơn ở các bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ, giảm oxy máu nặng, xuất huyết cấp tính, bệnh tim có tím, nhiễm toan axit lactic.

◊ Không sử dụng erythropoietine để điều trị chứng thiếu máu liên quan đến nhiễm khuẩn huyết, có thể sử dụng cho các lý do khác được chấp nhận.

◊ Không dùng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều trị các tình trạng bất thường về đông máu dựa trên kết quả xét nghiệm trừ khi có tình trạng chảy máu hoặc dự định làm thủ thuật xâm lấn.

◊ Không sử dụng liệu pháp antithrombine.

◊ Sử dụng tiểu cầu cho bệnh nhân khi:

● Số lượng tiểu cầu < 5000/ml (5x109/l) bất kể tình trạng chảy máu.

● Số lượng tiểu cầu từ 5000 – 30.000/ ml (5-30 x109/l) và có nguy cơ chảy máu đáng kể.

● Số lượng tiểu cầu ≥ 50.000/ml (50x109/l) khi bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật xâm lấn.

Kiểm soát đường máu

◊ Dùng insulin đường tĩnh mạch để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng khi tình trạng bệnh tạm ổn định tại ICU, mục tiêu duy trì đường máu khoảng 8,3 mm/l (150mg/dl).

◊ Cung cấp nguồn năng lượng từ đường và theo dõi đường máu mỗi 1-2 giờ (mỗi 4 giờ khi ổn định).

Sử dụng Bicarbonate

Không dùng bicarbonate cho mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm liều dùng thuốc vận mạch khi điều trị tình trạng giảm tưới máu gây ra do nhiễm toan axit lactic với ph ≥ 7,15.

Protein hoạt hóa tái tổ hợp người (rhAPC)

◊ Xem xét dùng rhAPC ở các bệnh nhân tuổi trưởng thành có tình trạng suy đa tạng có nguy cơ tử vong cao nếu không có chống chỉ định.

◊ Không nên dùng rhAPC ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tuổi trưởng thành có nguy cơ tử vong thấp.

Thông khí cơ học ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương phổi cấp (ALI/ARDS)

◊ Cài đặt Vt thấp 6ml/kg cân nặng với các bệnh nhân có tổn thương phổi cấp.

◊ Duy trì áp lực bình nguyên đường thở (Pt) ≤ 30 mmHg.

◊ Cho phép tăng paCO2 trên mức bình thường nếu cần để giảm áp lực bình nguyên đường thở và giảm Vt.

◊ Nên cài đặt PEEP để phòng tránh tình trạng tổn thương phổi lan rộng nhanh chóng cuối kỳ thở ra.

◊ Thông khí không xâm nhập có thể được áp dụng cho các bệnh nhân có tình trạng tổn thương phổi không nghiêm trọng với biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu mức độ nhẹ, huyết động ổn định, có phản xạ ho bảo vệ, không có tăng tiết đờm dãi và được dự kiến sẽ hồi phục nhanh chóng.

◊ Sử dụng thuốc an thần với mục tiêu an thần ở bệnh nhân nặng có thông khí cơ học, có thể dùng liều bơm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục

◊ Tránh sử dụng thuốc ức chế thần kinh cơ trong thở máy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Dự phòng loét do stress

Sử dụng thuốc phòng loét đường tiêu hóa do stress như nhóm kháng H2 hoặc nhóm ức chế bơm proton, lợi ích của việc phòng chảy máu đường tiêu hóa trên phải được cân nhắc với nguy cơ mắc tình trạng viêm phổi mắc phải liên quan đến thở máy.

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu

◊ Dùng liều thấp heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp trừ khi có chống chỉ định.

◊ Sử dụng các dụng cụ dự phòng cơ học như vớ áp lực, dụng cụ bơm ép ngắt quãng, khi có chống chỉ định dùng heparin.

◊ Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hơn là heparin không phân đoạn.

Liệu pháp thay thế thận

Siêu lọc máu liên tục có thể chỉ định trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn không hồi phục.

Tài liệu tham khảo

1.Matthew R., Scott T., “The management of severe sepsis and septis shock”, Infect Dis Clin Am 23(2009), 485-501.
2.Phillip R. Et al, “ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock”, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.