Ths Nguyễn Đình Tuấn - Khoa Nội CĐYT QN

Điều trị nội khoa loét dạ dày- tá tràng đã có rất nhiều tiến bộ trong cả điều trị thường quy và điều trị chống biến chứng kể từ khi Warren và Marshall tìm ra sự hiện diện của Helicobacter pylori trong những ổ loét dạ dày-tá tràng vào năm 1983. Sự bùng nổ các thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng trên cơ sở sinh lý bệnh đã làm thay đổi hẳn diễn biến và tiên lượng của bệnh, hạn chế được khá nhiều chỉ định phẫu thuật.

Tuy chưa có con số thống kê chính thức nhưng trong thời gian tham gia thực hành điều trị tại khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Quảng Nam, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân tái phát sau đợt điều trị đầu tiên là khá nhiều. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử thấy rằng hầu hết bệnh nhân không thực hiện đúng yêu cầu điều trị của thầy thuốc sau khi ra viện. Đây là điều bắt buộc đối với điều trị triệt để loét dạ dày tá tràng có thể thực hiện được nhưng đáng tiếc nhiều bệnh nhân không làm theo và hình như cả thầy thuốc cũng chưa quan tâm đúng mức trong khi tư vấn xuất viện.

Trên cơ sở đó, chúng tôi xin nêu lại một số điểm chính cần tuân thủ trong điều trị nội khoa loét dạ dày tá tràng hiện nay để việc điều trị loét dạ dày tá tràng đạt được hiệu quả cao hơn.

Điều trị loét dạ dày tá tràng cần đạt 4 yêu cầu sau:

-  Giảm đau nhanh,

-  Liền sẹo ổ loét,

-  Ngăn ngừa tái phát,

-  Ngăn ngừa biến chứng.

Bao gồm điều trị theo sinh lý bệnh và theo bệnh nguyên.

Nhằm hai mục tiêu:

-  Giảm yếu tố gây loét

-  Tăng cường yếu tố bảo vệ

-  Tiêu diệt vi khuẩn Helicobacter pylori

I. CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ

1. Giảm yếu tố gây loét

Ngoài việc loại bỏ các yếu tố ngoại lai như rượu, thuốc lá, các kháng viêm không steroid (NSAIDs), tác nhân chính cần làm giảm là HCl; men pepsin là chất có thể phân hủy protein niêm mạc dạ dày nhưng chỉ là tác nhân phụ vì phải có HCl pepsin mới được hoạt hóa. Có thể làm giảm HCl bằng 2 cách:

- Trung hòa HCl đã được bài tiết và

- Ức chế bài tiết HCl.

a. Trung hòa HCl đã được bài tiết: đó là các thuốc kháng toan (antacids). Có 4 loại muối thường được dùng để trung hòa HCl:

- Natri bicarbonat (NaHCO₃)

- Calci carbonat (CaCO₃)

- Hydroxyde nhôm và magiê: Mg(OH)₂, Al(OH)₃

Natri bicarbonat và Calci carbonat không còn dùng nữa do tác dụng dội (rebound phenomenon) làm tăng tiết HCl và gây sỏi thận khi sử dụng kéo dài. Hiện nay chỉ còn dùng các chế phẩm của hydroxyde nhôm và magiê. Tuy nhiên, các thuốc này cũng tạo các muối phosphat không hòa tan lâu ngày gây mất phosphorus (được lợi dụng để điều trị chứng tăng phosphorus máu trong suy thận mạn).

- Biệt dược thường dùng: Maalox, Gelox, Alusi, Mylanta, Varogel, Phosphalugel,… được cho dùng sau ăn 30 phút (không nên dùng trước bữa ăn để tránh tác dụng dội). Tác dụng trung hòa lượng acid thừa sau bữa ăn, làm dịu cơn đau, ngăn ngừa loét do stress nhưng ít có khả năng làm lành sẹo vết loét nên thường dùng như một thuốc phối hợp chứ không phải là thuốc chủ lực trong điều trị.

b. Thuốc kháng tiết

b1. Thuốc kháng choline:

- Giảm tiết gastrin làm giảm tiết HCl và kèm tác dụng giảm tiết men pepsinogen.

- Tác dụng ức chế dây X: làm giảm tiết HCl, giảm co thắt vùng thân vị, hang vị làm giảm đau khá tốt.

- Biệt dược thường dùng: Pirenzepin (Gastrozepin, Leblon) chẹn thụ thể Muscarin chọn lọc M­₁ tác dụng làm nhanh sự liền sẹo trong loét dạ dày tá tràng, đặc biệt khi dùng phối hợp với thuốc kháng tiết H₂.

b2. Thuốc kháng H₂: tác dụng ức chế histamin và cả tác dụng của dây X lên sự tiết HCl. Hiện có 4 thế hệ:

- Thế hệ 1: Cimetidin (Tagamet, Histodil, Cimet,…). Có 2 cách dùng: chia liều nhỏ 3 lần/ngày sau bữa ăn nếu cơn đau loét không ổn định, thất thường; hoặc dùng một lần duy nhất ban đêm đối với đau ổn định hoặc chủ yếu đau về đêm. Thường dùng tấn công 6-8 tuần, duy trì 4-6 tháng tùy theo diễn biến của loét. Cần chú ý một số tác dụng phụ nổi bật của Cimetidin như gây vú phụ, liệt dương ở nam, tăng men Transaminase, lú lẫn ở người già và làm nặng thêm suy gan, suy thận.

- Thế hệ 2: Ranitidin (Zantac, Azantac, Raniplex,…) tác dụng dài hơn so với Cimetidin nên chỉ cần dùng 2 lần/ngày hoặc một lần duy nhất ban đêm. Thuốc không gây liệt dương.

- Thế hệ 3: Famotidin (Quamatel, Servipep, Pepcidin,…) tác dụng kéo dài và mạnh hơn so với Ranitidin nên chỉ dùng một lần ngày vào ban đêm.

- Thế hệ 4: Nizatidin (Nizacid) viên nang 150mg, 300mg. Liều 300mg uống 1 lần ban đêm.

b3. Thuốc ức chế bơm proton: hiện nay được xem như là thuốc ức chế tiết HCl mạnh nhất trong các thuốc kháng tiết vì thuốc ức chế sự trao đổi ion H⁺ và K⁺ men ATPase ở khâu cuối cùng của sản xuất và bài tiết HCl. Các thuốc này bao gồm:

- Omeprazole (Lomac, Losec, Mopral,…): thuốc các tác dụng rất tốt, hiệu quả với những trường hợp không đáp ứng với thuốc kháng tiết H₂. Hiện nay, có một chất đồng phần tả tuyền của Omeprazole là Esomeprazole (Nexium) có tác dụng tốt hơn, ức chế tiết HCl mạnh hơn Omeprazole, thời gian bán hủy cũng dài hơn, thường dùng trong điều trị những trường hợp loét dạ dày tá tràng có biến chứng như loét kháng trị, loét xuất huyết,…

- Lanzoprazole (Lanzor, Orgast,…) tác dụng và chỉ định tương tự Omeprazole.

- Pantoprazole (Nepicox, Inipomp, Pantoloc,…)

- Rabeprazole (Barole, Pariet,…)

Một số vấn đề cần lưu ý đối với việc dùng các thuốc ức chế bơm proton:

- Môi trường thiểu toan mạnh (có khi vô toan) sẽ làm phát triển và tăng sinh vi khuẩn ở dịch vị; vi khuẩn chí tăng sinh đó sẽ chuyển các nitrate thành nitrit để phối hợp với các axít amin của thức ăn thành các hợp chất nitrosoamine là một chất có thể gây ung thư.

- Tình trạng thiểu toan mạnh này sẽ kích thích cơ chế feedback làm tăng sinh tế bào tiết gastrin dẫn đến hậu quả là làm tăng tiết HCl và pepsin.

Các vấn đề này còn cần thêm thời gian và những nghiên cứu để có chứng cớ chắc chắn hơn trong tương lai.

b4. Thuốc kháng Gastrin: Proglumide (Milide) được chỉ định trong điều trị loét dạ  dày tá tràng có tăng gastrin máu và nhất là trong gastrinoma gây nên hội chứng Zollinger Ellison.

b5. Thuốc tác động lên vỏ não và vùng dưới đồi ức chế tiết HCl: Sulpiride (Dogmatil)

2. Thuốc bảo vệ niêm mạc

− Carbenoxolon (Caved’s, Biogastrone,…): là dẫn xuất tổng hợp của cam thảo. Tác dụng làm tăng sản xuất nhầy và kéo dài tuổi thọ của niêm mạc dạ dày giống như tác dụng của prostaglandin E₂ (có thể do làm chậm thoái hóa PGE₂). Ngoài ra, carbenoxolon còn ức chế tác dụng của men pepsin.

Hiện nay, thuốc được sử dụng hạn chế do tác dụng phụ giống tác dụng của aldosterone (giữ muối gây phù, hạ K⁺ máu, tăng huyết áp). Do đó, khi dùng thuốc cần theo dõi cân nặng, huyết áp và điện giải đồ.

− Bismuth (Peptobismol, Trymo, Denol,…) hiện nay thường dùng Bismuth sous citrate (C.B.S) ngăn cản sự tấn công niêm mạc của HCl và pepsin đồng thời bảo vệ niêm mạc chống lại sự ăn mòn niêm mạc của rượu và aspirin. Lưu ý, thuốc có thể làm đen răng và lợi nên không nên dùng thuốc nước hoặc nhai.

− Sucralfate (Ulcar, Keal, Venter, Sucrafar,…): tác dụng tương tự như Bismuth và còn thêm tác dụng rất quý là hấp phụ muối mật nên thường dùng trong điều trị viêm dạ dày do trào ngược mật.

− Prostaglandin E₂ (Cytotec, Minocytol,…): Ức chế tiết HCl, kích thích tiết nhầy, tăng tiết HCO₃⁻ và làm tăng tưới máu nuôi niêm mạc dạ dày. Viên 200mcg. Liều 2-3 viên/ngày. Tác dụng phụ gây tiêu chảy.

3. Thuốc diệt Helicobacter pylori: chủ yếu dùng kháng sinh các nhóm:

- Beta lactam

- Cycline

- Macrolide

- Quinolone

- Imidazole

4. Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:

− Nghỉ ngơi hoàn toàn trong đợt đau cấp: không làm việc, không suy nghĩ, tránh stress,…

− Chế độ ăn: có một số điểm cần lưu ý là

• Không ăn chế độ nhiều sữa như trước đây do khả năng trung hòa acid mạnh gây hiện tượng bật.
• Tránh nhịn đói
• Tránh ăn phụ vào ban đêm hoặc trước lúc đi ngủ gây tăng tiết HCl ban đêm.
• Bỏ thuốc lá, rượu.
• Thuốc an thần cho những bệnh nhân hay lo lắng, căng thẳng khi điều trị.

II. ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

1. Loét dạ dày

a. Trường hợp không tăng toan, không tăng tiết: thường chủ yếu chỉ dùng thuốc bảo vệ niêm mạc. Nếu có nhiễm HP, có thể dùng một trong các phác đồ sau:

• Bismuth + Tetracycline + Metronidazole
• Bismuth + Amoxicilline + Metronidazole
• Amoxicillne + Clarithromycine + Omeprazole
• Bismuth + Clarithromycine + Tinidazole + Ức chế bơm proton

Dùng trong thời gian 6-8 tuần, tỉ lệ lành sẹo là 80-85%. Theo dõi điều trị rất quan trọng:

− Sau 3-4 tuần điều trị cần kiểm tra nội soi và sinh thiết nếu điều kiện.

− Kiểm tra lại sau đó 3 tháng, 6 tháng và hàng năm trong 5 năm đầu. Cần sinh thiết nhiều mảnh trên nhiều vùng khác nhau (8-12 mẫu sinh thiết).

− Nếu có dị sản, cần kiểm tra lại sau khi điều trị 3 tuần.

− Nếu có loạn sản hoặc hình ảnh K cần phẫu thuật sớm.

b. Trường hợp có tăng toan, tăng tiết: áp dụng phác đồ tương tự trong điều trị loét tá tràng thời gian 6-8 tuần.

2. Loét tá tràng

Trong loét tá tràng, đa số đều có tăng toan, tăng tiết nên thường áp dụng phác đồ phối hợp có kháng tiết và bảo vệ niêm mạc dạ dày.

− Kháng H₂ + Sucralfate 3g chia 3 lần hoặc

− Ức chế bơm proton + Sucralfate

− Kháng sinh diệt HP

Việc điều trị và áp dụng các phác đồ tùy theo từng người bệnh và diễn biến trong quá trình điều trị có thể thay đổi, không cứng nhắc và điều cần nhắc nhiều là phải đảm bảo thời gian dùng thuốc tối thiểu đối với từng loại loét dạ dày hay tá tràng, kiểm tra sau điều trị và dùng thuốc củng cố với những trường hợp hay tái phát kết hợp với chế độ ăn uống và nghỉ ngơi hợp lí. Có như vậy mới hy vọng điều trị tiệt căn loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nguyễn Xuân Huyên (2003), Bệnh loét dạ dày tá tràng, NXB Y học trang 3-85. 
2. Bệnh tiêu hóa gan mật (2009), Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Huế.