Bs CKII Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Sản

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý chuyển hóa thường gặp với tần suất 6,8- 8,2% . Cần phân biệt:

• ĐTĐ type I là bệnh lý rối loạn tự miễn nguyên phát do giảm tiết Insulin.
• ĐTĐ type II là biểu hiện của đề kháng insulin, thường hay gặp ở người béo phì, chiếm tỷ lệ khá cao.
• ĐTĐ thai kỳ là có rối loạn dung nạp đường mới xuất hiện hoặc được ghi nhận lần đầu tiên trong khi mang thai, xuất hiện khoảng 7% thai kỳ và có xu hướng gia tăng. Tỷ lệ tái phát 35-70%.

I. Yếu tố nguy cơ:

• Gia đình có người ĐTĐ type II, ĐTĐ ở thai kỳ trước.
• Mẹ lớn tuổi, béo phì, tiền căn buồng trứng đa nang
• Tiền căn sinh con to (> 4000 g), thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối); con dị tật.
• Có > 3 lần sẩy thai liên tiếp, tiền căn tiền sản giật.
• Đa ối, thai to, tăng cân nhiều trong thai kỳ hiện tại, chủng tộc.

II. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Ngay lần khám thai đầu tiên cần xét nghiệm đường huyết lúc đói để xếp loại yếu tố nguy cơ và chẩn đoán đái đường.

• Nếu đường huyết lúc đói 126mg/dl hoặc cao hơn (≥ 7mmol/L), đường huyết ngẫu nhiên 200mg/dl hoặc cao hơn (≥ 11,1mol/L) hay HbA1C ≥ 6,5% hoặc cao hơn cho thấy bệnh ĐTĐ có sẵn ( type 1, type 2 hoặc vô căn). Nếu đường huyết lúc đói 92-  125mg/dl là dấu hiệu ĐTĐ thai kỳ.
• Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (>92 mg/dl ) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT: oral glucose tolerance test) lúc thai 24-28 tuần.
• Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lập lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

Xét nghiệm sàng lọc: Test dung nạp glucose đường uống (OGTT)

Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.

• Đo glucose máu lúc đói.
• Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).
• Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.

Kết quả bình thường: Glucose máu:

• Lúc đói: < 92 mg/dL (5,1 mmol/L).
• Sau 1 giờ: < 180 mg/dL (10 mmol/L).
• Sau 2 giờ: < 153 mg/dL (8,5 mmol/L).

Kết luận :

• ĐTĐ thai kỳ : nếu có hai kết quả > giới hạn trên.
• Rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có một kết quả > giới hạn trên.

III. Ảnh hưởng của thai kỳ đến đái tháo đường:

- ĐTĐ nhiễm ceton acid (Diabetes ketoacidosis- DKA) thường xuất hiện ở những bệnh nhân có ĐTĐ type I. Nguy cơ cao DKA trong thai kỳ phản ánh đáp ứng chuyển hóa trong thai kỳ, liên quan đến tính đề kháng Insulin ngoại vi. DKA thường xuất hiện trong tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3. Nhiều báo cáo cho thấy nguy cơ suy thai trong DKA liên quan đến thay đổi lưu lượng máu trong tử cung. Blechner và cs đã chứng minh lưu lượng máu trong TC giảm do toan chuyển hóa ở mẹ. Do đó cần theo dõi Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa ở thai phụ có ĐTĐ.

- Nhiễm trùng đường tiểu: Phụ nữ có trải nghiệm bệnh tiểu đường thai kỳ, hai lần số lượng nhiễm trùng đường tiểu trong khi mang thai hơn so với phụ nữ khác mang thai. Điều này có thể do đường dư thừa trong nước tiểu.

- Hạ đường huyết liên quan đến ĐTĐ type 1 và thai kỳ khoảng 33-71% và tăng gấp 3 lần khi kiểm soát Insulin chặt chẽ.

- Tăng huyết áp tăng gấp 3 lần so với nhóm không có ĐTĐ đặc biệt là type I. Ảnh hưởng của tăng HA trong thai ky trên sự tiến triển của bệnh lý xơ vữa ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ chưa được chứng minh rõ ràng. Thai kỳ có thể thúc đẩy bệnh lý võng mạc, đây là biến chứng vi mạch của ĐTĐ.

IV. Ảnh hưởng của đái tháo đường đến mẹ và thai

-  Thai to : ĐTĐ trước có thai và ĐTĐ thai kỳ làm tăng tỷ lệ thai to gấp 4-6 lần so với nhóm không bị ĐTĐ. Một vài cơ chế giải thích sự phát triển của thai to trong thai kỳ có ĐTĐ. Sự gia tăng đường huyết mẹ dẫn đến tăng đường huyết thai, tăng phản ứng insulin và tăng đáp ứng đồng hóa thai gây tăng trưởng thai quá mức.

- Thai bất thường : có nguy cơ gia tăng gấp 5 lần so với nhóm chứng không bị ĐTĐ. Bất thường mạch máu hay gặp sau đó đến bất thường thần kinh trung ương. Tỷ lệ bất thường bẩm sinh ở con thai phụ ĐTĐ thai kỳ khoảng 3- 8% thấp hơn ở phụ nữ ĐTĐ trước khi có thai ( 6-10%).

Những yếu tố chuyển hóa có thể liên quan đến sự phát triển bất thường về cấu trúc thai ở thai phụ ĐTĐ gồm tăng đường huyết, hạ đường huyết, tăng ceton máu, ức chế somatomedin, thiếu kẽm. Người ta thấy tình trạng gia tăng đường huyết trong tuần thứ 7 của thai kỳ liên quan đến thiếu oxy phôi thai và là nguyên nhân gấy bất thường thai.

- Tử vong chu sinh chiếm tỷ lệ là 8%, cao hơn gấp 3 lần so với nhóm chứng không bị ĐTĐ.Dị tật bẩm sinh được xem là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh ở thai kỳ ĐTĐ. Thai to là yếu tố nguy cơ suy thai trong tử cung,   liên quan đến thai thiếu oxy trong tử cung, phản ánh sự giảm lưu lượng máu tử cung nhau và thay đổi chuyển hóa carbonhydrate của thai.

- Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh trong nhóm ĐTĐ cao hơn từ 6- 23 lần so với nhóm chứng không bị ĐTĐ. Và thường gặp ở trẻ sinh non hoặc sinh mổ mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ. Mức độ kiểm soát đường huyết ảnh hưởng đến lượng phospholipid trong nước ối. Kiểm soát không chặt chẽ những thai kỳ ĐTĐ có thể làm tăng tỷ lệ chưa trưởng thành phổi ở thai non tháng.

- Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh xuất hiện khoảng 5-12% trong ĐTĐ thai kỳ và tăng nguy cơ từ 6- 16 lần so với nhóm chứng không ĐTĐ. Sự tăng sinh tiểu đảo tụy ở trẻ sơ sinh ở các thai phụ tiểu đường làm gia tăng phóng thích insulin quá mức sau sinh gây nên hạ đường huyết sơ sinh trong 12h đầu.

- Tăng Bilirubin máu ở trẻ sơ sinh tăng từ 2- 5 lần ở phụ nữ ĐTĐ so với nhóm không có ĐTĐ. Nguyên nhân tăng Bilirubin máu chưa được biết rõ, có liên quan đến độ nặng của ĐTĐ thai kỳ và sự tăng cân quá mức của mẹ trong thai kỳ.

- Tiểu đường loại 2 sau này. Em bé của bà mẹ bị bệnh tiểu đường thai kỳ có nguy cơ cao của bệnh béo phì phát triển và loại 2 bệnh tiểu đường sau này.

- Vấn đề phát triển. Nếu bị tiểu đường thai kỳ, con có thể có nguy cơ gia tăng của các vấn đề với phát triển kỹ năng vận động, như đi bộ, nhảy hoặc các hoạt động khác đòi hỏi phải có sự cân bằng và phối hợp. Một nguy cơ gia tăng của các vấn đề quan tâm hoặc các rối loạn tăng động cũng là một mối quan tâm.

V. Điều trị :

1. Chế độ ăn uống tiết thực : là phương pháp điều trị ban đầu trong kiểm soát đường huyết ở phụ nữ ĐTĐ thai kỳ. Việc ăn kiêng phù hợp với nhu cầu của thai phụ. Nhu cầu calori trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối vào khoảng 30kcal/kg thể trọng. Trong trường hợp chỉ số cơ thể trước mang thai vượt quá 27kg/m2, cần giảm lượng calori xuống còn 25kcal/ kg thể trọng.

2. Điều trị nội khoa : kiểm soát đường huyết là con đường tốt nhất để dự phòng bất thường cấu trúc thai ở phụ nữ bị ĐTĐ trước khi có thai. Xác định nồng độ Hb A1C trong máu giúp xác định thời điểm thích hợp có thai cho các bà mẹ bị ĐTĐ. Trong thai kỳ, nên xác định đường huyết mao mạch thường xuyên, xác định nồng độ Glucose hướng dẫn điều chỉnh chế độ ăn và điều trị bằng Insulin. Mục tiêu điều trị insulin là cung cấp nồng độ insulin trong máu đủ để kiểm soát chặt chẽ mà không làm hạ đường huyết. Các dạng insulin tổng hợp tác dụng ngắn và tác dụng dài đều được sử dụng trên lâm sàng.

3. Điều trị sản khoa:

Vấn đề quan trọng trong ĐTĐ thai kỳ là dự phòng sinh non ở những bà mẹ ĐTĐ thai kỳ và chấm dứt thai kỳ ngay thời điểm trẻ có thể sống được và trước nguy cơ tổn thương thai trong trong tử cung xuất hiện.

Nhiều khuyến cáo cần thực hiện cho thai kỳ trong những tháng cuối như sau:

• Siêu âm Doppler màu 2 tuần/ lần từ tuần 32- 36 và sau đó mỗi tuần một lần.
• Nonstress test mỗi lần / 1 tuần từ tuần 32- 38 và sau đó 2-3 lần/ 1 tuần. Nếu nonstress test không đáp ứng nên thực hiện stress test hay làm bilan sinh lý thai. Nếu test thai bình thường, có thể trì hoãn chấm dứt thai kỳ cho đến sau tuần 38. Nếu test thai bất thường cần cân nhắc việc chấm dứt thai kỳ. Nên sử dụng trưởng thành phổi trước khi chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai < 36 tuần.

Quyết định cách sinh phụ thuộc vào ước lượng cân nặng, tình trạng thai, độ xóa mở cổ tử cung, và tiền căn sản khoa trước đó. Nên mổ lấy thai đối với trọng lượng ước đoán trên 4000g để tránh nguy cơ sinh khó do kẹt vai.

Trong thời kỳ chuyển dạ và hậu sản, vẫn phải kiểm soát đường huyết của mẹ và cần điều trị Insulin với liều thích hợp. Trong chuyển dạ, duy trì tạng thái cân bằng trao đổi chất giúp tối ưu hóa quá trình chuyển đổi sau sinh của trẻ bằng cách giảm tăng insulin  máu và hạ đường huyết. Việc sử dụng kết hợp insulin và truyền glucose trong chuyển dạ để duy trì lượng đường trong máu mẹ đạt 80-110mg/dl thấy có hiệu quả trên lâm sàng. Tốc độ truyền điển hình là dextrose 5% trong dung dịch Ringerlactat 100ml/giờ và insulin regular 0,5-1U/giờ. Lượng đường mao mạch được theo dõi mỗi giờ ở bệnh nhân này.

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, theo dõi trẻ sơ sinh trong thời kỳ  hậu sản.Chú ý hạ đường huyết sơ sinh có thể xảy ra ở bà mẹ có mức đường huyết trung bình do đó cần theo dõi chặt chẽ đường huyết sơ sinh trong 24h đầu và cho bú mẹ càng sớm càng tốt.

Tư vấn điều trị đái đường tại chuyên khoa nội tiết trong thời kỳ hậu sản và sử dụng biện pháp tránh thai thích hợp để thực hiện KHHGĐ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. Gestational diabetes melittus. Diabetes Care. 2004.
2. American Diabetes Association ( 2013). Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care;[ Guideline].
3. Beckles GLA, Thompson-Reid PE editors. Diabetes and Women's Health Across the Life Stages: A Public Health Perspective. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Diabetes Translation, 2001.
4. Hunt KJ, Schuller KL. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34(2):173–99.
5. Hosrem, Y học sinh sản; Thai kỳ và các bệnh lý về nội tiết- chuyển hóa.
6. Sở Y tế TP HCM, Bệnh viện Từ Dũ, Phác đồ điều trị sản- phụ khoa.