Bs CK1 Nguyễn Lương Thảo - Khoa Nội TM

KHÁI NIỆM CHUNG

Nghĩa đen của từ “hướng dẫn” theo từ điển Oxford là < một tập hợp các nguyên tắc chỉ đạo hành động>, các chuẩn trong những hướng dẫn được đinh nghĩa là “ một tập hợp các nguyên tắc giúp cho việc đánh giá các hoạt động”. Trong thực hành lâm sàng các chuẩn này phải dựa vào sức mạnh của chứng cứ . Mục tiêu chính của các thực hành lâm sàng là cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân thông qua việc tạo một hành lang để các chuyên gia y tế tham gia đánh giá những chăm sóc thích hợp, trên cơ sở bằng chứng y học vững chắc và những kiến thức khoa học bền vững. Hướng dẫn thực hành lâm sàng (HDLS) được xây dựng từ những bằng chứng khoa học trong y văn. Bằng chứng được đánh giá bởi một hội đồng các chuyên gia và từ đó họ đưa ra những khuyến cáo về chăm sóc người bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) được tiến hành một cách khoa học, ngẫu nhiên sẽ tạo ra những bằng chứng vững chắc về hiệu quả điều trị dựa trên can thiệp lên một cộng đồng được lựa chọn kỹ với cùng một bệnh lý.

Mặc dù vậy, trên thực tế, những người bệnh thường mắc ít nhất 2 hoặc 3 vấn đề. Song có rất ít bằng chứng về cách kết hợp điều trị trong những bệnh lý phối hợp. Hơn nữa các TNLS có những điểm hạn chế cố hữu như thời gian tiến hành ngắn, cỡ mẫu nhỏ, những mục tiêu cần đạt khá khác nhau (ví dụ về Protein niệu), cách thức tiến hành chăm sóc không phù hợp với thực tế, tiêu chuẩn chọn lựa chặt chẽ nên những bệnh nhân tham gia không thể đại diện cho toàn bộ những người có nguy cơ. Ngoài ra, thực hiện TNLS rất tốn kém và ngày càng phụ thuộc vào tài trợ của các công ty để tiến hành và theo dõi. Mặc dù đối tượng lựa chọn thường rất chặt chẽ nhưng tỉ lệ bệnh nhân rút ra khỏi TNLS thường lên đến 30% khiến việc tiến hành những nghiên cứu trọng thực tế rất khó khăn

Thận học là một chuyên ngành đứng sau các ngành y học lâm sàng khác về nghiên cứu chất lượng cao. Số lượng các thử nghiệm ngẫu nhiên của chuyên ngành thận học được công bố từ 1966 đến 2002 ít hơn rất nhiều so với các chuyên ngành nội khoa khác. Một số lĩnh vực thận học đặc biệt là viêm cầu thận, vai trò của các mức huyết áp  trong kiềm chế tiến triển của Bệnh Thận mạn (BThM), những biến chứng thận trong tăng HA tâm thu đơn độc, những can thiệp để giám sát các biến chứng Tim mạch ở BThM…rõ ràng ít được quan tâm với rất ít hoặc không có những nghiên cứu ngẫu nhiên để hướng dẫn lâm sàng. Hơn nữa chất lượng của những báo cáo TNLS trong chuyên ngành Thận tương đối nghèo nàn và không được cải thiện trong suốt 30 năm qua do thiếu các nghiên cứu mù đôi và các phân tích thực sự khách quan, khoa học dựa trên bằng chứng.

Trong trường hợp không có bằng chứng lâm sàng vững chắc, những khuyến cáo trong những HDLS về chuyên ngành thận đa phần dựa trên những quan điểm và những kinh nghiệm của các chuyên gia khác nhau. Ngày càng có nhiều lo ngại về ảnh hưởng của những công ty sản xuất dược phẩm dưới dạng hỗ trợ tài chính cho các chuyên gia y tế, kể cả những ý kiến chỉ đạo, kể cả những hội chuyên ngành có tham gia vào phát triển và ban hành những hướng dẫn Thận học. Những khuyến cáo dựa trên quan điểm được hưởng quyền lợi từ những nhà sản xuất dược phẩm thiệt hại cho mọi người. Sự thiếu minh bạch trong những mối quan hệ là nguy cơ làm giảm tính khách quan của những hướng dẫn.

NHỮNG HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN

Kiểm soát Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm thu (HATT) < 130mmHg có hiệu quả hơn trong làm chậm tiến triển của bệnh Thận do Đái tháo đường (ĐTĐ) và không do ĐTĐ mà có protein niệu.

Có một bằng chứng chắc chắn cho thấy tỷ lệ THA (>140/90mmHg) rất cao ở những bệnh nhân ĐTĐ (đã có hoặc chưa có tổn thương thận) và trong một vài dạng khác của các bệnh lý Thận không do ĐTĐ. Hơn nữa nhiều nghiên cứu tiến cứu đã chỉ ra mối liên hệ mật thiết giữa HA tăng cao và nguy cơ suy thận ,giảm chức năng thận ở cả bệnh nhân ĐTĐ và không mắc ĐTĐ. Một số nghiên cứu cho thấy THA tâm thu và hoặc tăng biên độ giữa HA tâm thu và tâm trương (một đặc trưng của huyết áp tâm thu đơn độc và giảm sức bền thành động mạch) nguy hiểm hơn là THA tâm trương đối với sự tiến triển của cả bệnh Thận do ĐTD và không do ĐTĐ.

HA tâm thu mục tiêu <130mmHg với chủ tâm làm chậm tốc độ suy thận đã trở thành trọng tâm trong kế hoạch quản lý bệnh nhân mắc BThM. Con số được bắt nguồn từ một phân tích gộp của 8 nghiên cứu về thận do ĐTĐ và 4 nghiên cứu về thận không do ĐTĐ: HA thấp có thể làm thấp tiến triển của bệnh Thận. Mặc dù thiếu sự kiểm soát những yếu tố khác liên quan đến tốc độ tiến triển trong phân tích gộp này, chúng ta có thể thấy mối tương quan tuyến tính giữa HA tâm thu đạt được và tốc độ giảm mức lọc cầu thận (MLCT). Tuy nhiên, biểu đồ tuyến tính này sẽ đi ngang khi HA tâm thu ỏ mức <140mmHg, tức là tốc độ suy giảm mức lọc cầu thận là như nhau khi HA tâm thu là 140 hay 130mmHg.

Nghiên cứu những bệnh nhân ĐTĐ typ I có MLCT trung bình 60ml/phút /1,73m2, một TNLS đã so sánh giữa kiểm soát thật chặc HA tâm thu (ALĐMTB <92mmHg) với kiểm soát chặc vừa (ALĐMTB 100-107mmHg) đã cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa trong tốc độ tiến triển của suy thận, những kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ có THA và không THA, là những nghiên cứu tiều cứu, ngẫu nhiên và những thử nghiệm can thiệp lâm sàng theo dõi trong 5 năm. Các nghiên cứu này xem xét vai trò của hạ áp tích cực so với hạ áp thường quy trong toàn bộ 950 bệnh nhân ĐTĐ typ II. Trong cả 2 nghiên cứu về THA và HA không tăng, chức năng thận trung bình (đánh giá bởi độ thanh thải  creatinin 24h) duy trì ổn định trong 5 năm với HA được điều chỉnh tích cực thường quy ở những bệnh nhân không có albumin niệu (<30mh/24h) hoặc micro albumin niệu (30-300mg/24h) so với ban đầu. Ngược lại ở những bệnh nhân mắc bệnh thận ĐTĐ (albumin niệu >300mh/24h) độ thanh thải của creatiningiamr so với ban đầu 5ml/phút/năm dù là HA được kiểm soát tích cực hay thường quy. Những kết quả nghiên cứu gần đây (ABCD-2_valsartan) chọn ngẫu nhiên 129 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không có THA, cho họ uống giả dược hoặc ức chế thụ thể angiotensin(ARB) valsartan và <120/80mmHg or nhóm dùng Valsartan và <140/80mmHg ở nhóm dùng giả dược. Sau đó khoảng 2 năm, những bệnh nhân dùng giả dược có HA trung bình là 124+11/80+65mmHg, còn HA của những bệnh nhân dùng Valsartan thấp hơn rõ rệt  118+11/76+6mmHg (p<0,001). Trong thời gian theo dõi, không có sự khác biệt về độ thanh thải creatinin giữa 2 nhóm

Ở nhóm bệnh nhân BThM không do ĐTĐ, đã có 3 TNLS với HA tâm thu đích <130/80mmHg. Trong nghiên cứu điều chỉnh chế độ ăn ở bệnh Thận (MDRD) và nghiên cứu AASK (ở người Mỹ gốc Phi mắc bệnh thận và THA), bệnh nhân được ngẫu nhiên ấn định ALĐMTB đích là <92mmHg (tương ứng <140/90 mmHg). Ở nghiên cứu MDRD, hiệu quả có lợi đáng kể khi HA hạ chỉ thấy được ở bệnh nhân có protein niệu ban đầu >3g/ngày. Ở những bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải creatinin từ 25 đến 55 ml/phút /1,73m2) và protein niệu từ 1 đến 3g/ ngày thì hiệu quả khá kiêm tốn nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê. Gần đây, nghiên cứu ảnh hưởng của Ramipril đến bệnh thận (REIN-2) không thể chứng minh rằng kiểm soát HA tích cực (<130/80 mmHg) có ích hơn so với kiểm soát HA thông thường (HATTr < 90 mmHg) ở 338 bệnh nhân có protein niệu nhưng không mắc ĐTĐ được lựa chọn ngẫu nhiên và sau hơn 36 tháng theo dõi. Tóm lại , tất cả các nghiên cứu không chỉ ra những lợi ích bổ sung khi tăng cường kiểm soát HA để làm chậm quá trình suy thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận ĐTĐ và bệnh Thận không ĐTĐ với protein niệu <3g/ngày. Những chú ý trên đây đặt ra nghi ngờ mục tiêu của HATT < 130mmHg ở tất cả bệnh nhân BThM liệu có hợp lý chưa.

Huyết Áp mục tiêu

Đích HA để giảm nguy có bệnh lý Tim mạch ở bệnh nhân BThM nên <130/80 mmHg.

Có sự đồng thuận rằng bệnh nhân BThM có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch từ 5-100 lần so với những người cùng độ tuổi và giới tính trong dân số chung. Một số nghiên cứu dịch tể đã chứng minh mối liên quan độc lập và rất quan trọng giữa HA và Bệnh tim mạch. Ở những người trung niên và cao tuổi ,HA tâm thu >140mmHg là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn HA tâm trương. Những nghiên cứu về kiểm soát THA nguyên phát đã chỉ ra những tác dung có lợi khi hạ HA xuống <140/90mmHg. Có những bằng chứng cho thấ những người có nguy cơ cao mắc ĐTĐ hoặc suy tim ,giảm HA tới những giá trị thấp hơn nữa sẽ giảm hơn nữa nguy cơ bệnh Tim mạch . điiều này là cơ sở khuyến cáo mục tiêu HA<130/80 ở bệnh nhân ĐTĐ và suy tim sung huyết trong một số HDLS.

Có rất ít những nghiên cứu kiểm chứng coi đích HA nhằm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BThM là mục tiêu chính. Những hướng dẫn thận học đã sử dụng mục tiêu HA đích <130/80mmHg trong giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch ở những bệnh nhân không bị bệnh thân cho các bệnh nhân BThM có nguy cơ cao dựa theo phép loại suy. Tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt giữa các thể bệnh và quan trọng hơn giữa nguyên nhân gây cả bệnh tim và mạch máu ở những bệnh nhân bệnh nhân có BThM và bệnh nhân không có bệnh thân. Vôi hóa mạch máu và rối loạn điều hòa tái cấu trúc tim là những vấn đề tim mạch nổi trội ở những bệnh nhân BThM.

Hơn nữa, cả những bệnh nhân trung niên và cao tuổi mắc BthM hay có THA tâm thu đơn độc với tăng biên độ giữa HA tâm thu-tâm trương và giảm sức bền thành mạch kèm theo. Đây là điều đáng lo ngại khi theo đuổi HA lý tưởng <130/80mmHg bằng việc lạm dụng các nhóm thuốc trong điều trị, bác sĩ có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do hạ HA tâm trương thấp đến mức độ nguy hiểm. Các nghiên cứu đã chỉ ra biểu đồ tương quan hịnh giữa mức HA tâm trương với nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch trong số những bệnh nhân mắc và không mắc BThM. Thật vậy, trong phân tích của nghiên cứu bệnh thận ĐTĐ dùng Ibesartan, HA tâm trương hạ tới < 84-83mmHg có nguy cơ cao mắc nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết.

Các thuốc tác động lên renin-angiotesin như thuốc ức chế men chuyển và/hoặc thuốc chẹn thụ thể AngiotensinII tốt hơn các nhóm thuốc hạ HA khác trong việc làm chậm tiến triển suy thận hoặc làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân BThM. Nhiều HDLS đã khuyến cáo các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể là thuốc hạ HA được lựa chọn hàng đầu dành cho bệnh nhân mắc bệnh thận do ĐTĐ và không do ĐTĐ nhằm giảm thiểu protein niệu và kéo dài thời gian tiến triển của bệnh thận. Lời khuyên này có cơ sở từ giả thuyết việc ức chế hệ renin-angiotensin  của thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể có tác dụng bảo vệ đặc hiệu, độc lập với tác dụng hạ HA. Những hiệu quả đa tác động của thuốc UCMC trên tim mạch đã được đề xuất dựa trên kết quả nghiên cứu của nhiều trung tâm lớn. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu có kiểm chứng với giả dược khó có thể phân tích riêng tác dụng hạ HA của các thuốc có tác dụng dược lý hạ HA so với nhóm chứng. Hơn nữa, có tác giả cho thấy khi so sánh thuốc UCMC với một thuốc có tác dung dược lý lên hệ tim mạch, không thấy có những lợi ích đáng kể nào của thuốc UCMC so với các nhóm thuốc hạ HA khác.

Những HDLS ủng hộ việc dùng thuốc UCMC và CTTA trong bệnh thận thường dựa trên kết quả của những thử nghiệm kiểm chứng với giả dược, đánh giá qua protein niệu và MLCT hơn là những kết quả lâm sàng liên quan. Tuy nhiên, phân tích gộp các nghiên cứu so sánh thuốc UCMC hoặc CTTA với các nhóm thuốc hạ HA khác cho thấy ít hiệu quả trong sự thay đổi creatinin và hiệu quả hạn chế suy thận giai đoạn cuối. Ở những bệnh nhân mắc bệnh thân ĐTĐ, những nghiên cứu so sánh nói trên không thấy có hiệu quả rõ rệt khi đánh giá các chỉ số như: tăng gấp đôi creatinin, mức lọc cầu thận hoặc tiến triển suy thận. Như vậy, đối với các thuốc UCMC hoặc CTTA, những nghiên cứu kiểm chứng với giá được đưa ra những kết quả khả quan hơn là những nghiên cứu so sánh (so với các thuốc hạ HA khác) trên tất cả các khía cạnh về thận, nhưng đi kèm sự giảm HA đáng kể của các thuốc UCMC hoặc CTTA, tranh luận về việc sử dụng thuốc UCMC trong bệnh thận ĐTĐ trở nên sôi nổi hơn sau một báo cáo của Canađa vừa được công bố: thuốc UCMC có thể thực sự làm tăng nguy cơ tiến triển suy thận ở những bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc nhóm này trong hơn 10 năm. Mặc dù thiếu dữ liệu ban đầu của chức năng thận và protein niệu, nghiên cứu này yêu cầu phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong khi dùng thuốc UCMC. Tương tự, mối lo ngại được nêu ra trong nghiên cứu gần đây trên 100 bệnh nhân BThM : có tình trạng ure huyết trở nên xấu đi ở những bệnh nhân cao tuổi có thể do dùng thuốc UCMC hoặc CTTA và MLCT cải thiện khi ngừng sử dụng thuốc. Cũng như vậy , trong nghiên cứu ONTARGET gần đây (2001-2007) với hơn 2000 đối tượng đã chứng minh liệu pháp phối hợp thuốc ức chế men chuyển và CTTA ở bệnh nhân có nguy cơ cao (xơ vữa động mạch hoặc ĐTĐ) có thể dẫn đến những hậu quả xấu của thận (bệnh nhân phải lọc máu, tăng gấp đôi creatinin và sự giảm hàng năm MLCT) tồi hơn so với chỉ dùng một thuốc CTTA hoặc UCMC (mặc dù kết hợp 2 thuốc cải thiện protein niệu tốt hơn so với dùng 1 thuốc.

ÁP DỤNG CÁC HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG

Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân BThM đạt được hơn 70% HA kiểm soát tốt, trong các nghiên cứu có mục tiêu HA<130/80mmHg thì chỉ có 50% là đạt được HA mục tiêu. Nếu trong điều kiện nghiên cứu chỉ đạt được vậy, thì khó có thể mong rằng đạt được 100% những mục tiêu này trên thực tế lâm sàng hàng ngày.  Ảnh hưởng của BThM đến việc đạt huyết áp đích và việc sử dụng những trị liệu hạ áp vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Khảo sát y tế và dinh dưỡng quốc gia III 1994   (NHNES III) cho thấy ở những bệnh nhân có mức creatinin huyết thanh tăng thì HA vẫn hay cao hơn mặc dù sử dụng nhiều nhóm thuốc hạ HA hơn. Tiếp theo đó, NHNES IV xác định: nguyên nhân tăng HA kháng trị ở những bệnh nhân BThM thường là do HA tâm thu cao và biên độ HA tâm thu –tâm trương rộng. Công bố gần đây của các nghiên cứu tiến cứu lớn đa trung tâm về THA ở bệnh nhân BThM cũng cho thấy: sử dụng nhiều thuốc hạ áp có liên quan đến hạ HA tâm trương và tăng biên độ HA tâm thu –tâm trương khi kiểm soát HA tâm thu quá tích cực, là nguy cơ tiềm ẩn gây tụt HA tâm trương.

Tóm lại những  ý kiến tranh luận tán thành hoặc phản đối những HDLS về HA ở bệnh nhân BThM được cụ thể như sau: “HDLS là dành cho cộng đồng còn bác sỹ dành cho bệnh nhân cụ thể ”và “một chuẩn không thể phù hợp cho tất cả”. Những khuyến cáo lâm sàng nên được xem như một điều mong muốn và không thể thay thế phương pháp tiếp cận lâm sàng thông thường với sự quan tâm đến bệnh nhân theo am hiểu của thầy thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Strippoli GF,CraigM,DeeksJJ, Schena FP, Craig JC: Effects of angiotesin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes indiabetic nephropathy; systematic review BMJ 2004; 329; 828
2. Peralta CA, Hicks LS, Chertow GM,Ayanian JZ , Vittingholff E, FengL, Shlipak MG: control ò hypertension in adults with chronic kidney dísease in the United States, Hypertension 2005; 45;1-6
3. Couser WG : Chronic kidney diesse- the promise and he perils. J Am Soc Nephrol 2007; 18; 2803 2805
4. Đ.T.K.Dung : Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng huyết áp và mức độ suy thận ở bệnh thận mạn
5. H.V.Minh , P.G.Khải , N.L.Việt và cộng sự : Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch Viêt Nam về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp ở người lớn . Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa  NXB Y Học 2008 235-294
6. N.L.Việt :Dự án phòng chống tăng huyết áp: Tài liệu Tăng Huyết áp và bệnh Thận 193-207