Bs Hồ Thị Thúy Hằng - 

COVID-19 đã lan rộng khắp thế giới kể từ lần đầu tiên được thừa nhận tại Vũ Hán, một thành phố có hơn 11 triệu dân ở miền trung Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019. Thời kỳ đầu của đại dịch, nhiều người tin rằng COVID-19 là một căn bệnh xảy ra trong thời gian ngắn. Vào tháng 2 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng dữ liệu sơ bộ có sẵn tại thời điểm đó đã báo cáo thời gian từ khi khởi phát đến khi phục hồi về lâm sàng đối với các trường hợp nhẹ là khoảng 2 tuần và thời gian hồi phục mất từ 3 đến 6 tuần đối với bệnh nhân nặng hoặc nguy kịch. Gần đây, các triệu chứng suy nhược vẫn tồn tại trong nhiều tuần hoặc thậm chí nhiều tháng ở hầu hết các bệnh nhân, là vấn đề nổi bật đáng quan tâm hiện tại. Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng này chưa bao giờ hết.

ĐỊNH NGHĨA

Những triệu chứng kéo dài sau nhiễm covid cấp tính, thường được gọi bằng những thuật ngữ như “COVID kéo dài”, “ hội chứng hậu COVID”, “hậu quả sau nhiễm SARS- Cov2 (PASC), và đều được gọi chung là “hội chứng hậu COVID”. Một số cũng có thể bị hội chứng hậu hồi sức tích cực - một nhóm các triệu chứng xảy ra trên những ai từng là bệnh nhân ở khoa hồi sức tích cực với biểu hiện yếu cơ, rối loạn thăng bằng, suy giảm nhận thức và rối loạn sức khỏe tâm thần sau khi xuất viện khỏi khoa hồi sức tích cực liên quan đến thở máy kéo dài .

Định nghĩa giai đoạn nhiễm COVID 19 cấp tính; triệu chứng của covid 19, kéo dài đến 4 tuần từ khi khởi phát bệnh.

Về giai đoạn hồi phục của COVID 19, mặc dù có nhiều định nghĩa và không có định nghĩa nào được chấp nhận rộng rãi. Hướng dẫn của NICE xác định rằng long COVID là tình trạng các triệu chứng tiếp diễn và phát triển, bao gồm các triệu chứng covid tiếp diễn từ 4-12 tuần sau nhiễm cấp, và hội chứng hậu covid là giai đoạn các triệu chứng còn kéo dài sau 12 tuần nhiễm covid. Phân loại theo CDC về tình trạng COVID kéo dài bao gồm các triệu chứng (thể chất và tâm thần) kéo dài trong và sau khi nhiễm COVID 19, kéo dài ≥ 4 tuần, và không giải thích được bằng những chẩn đoán khác.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng thể chất dai dẳng sau COVID19 cấp tính điển hình như mệt mỏi, khó thở, đau ngực, ho. Ngoài ra còn có các triệu chứng tâm lí như lo lắng, trầm cảm, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) và rối loạn nhận thức như giảm trí nhớ và giảm tập trung, các triệu chứng giống hội chứng xảy ra ở những bệnh nhân trải qua sau khủng hoảng bệnh tật mà thường được gọi là hội chứng sau chăm sóc tích cực(PICS). Các triệu chứng có thể nhẹ hay nặng bao gồm:

- Các triệu chứng thể chất: thường gặp là mệt mỏi (13-87%), khó thở (10-71), đau ngực (12-44%), ho (17 -34%). Các triệu chứng dai dẳng ít gặp hơn như mất mùi, đau khớp, đau đầu, viêm mũi, rối loạn vị giác, biếng ăn, hoa mắt, đau cơ, mất ngủ, rụng tóc, đổ mồ hôi, tiêu chảy.

+Mệt mỏi hầu như phổ biến, được nhiều người than phiền, là nguyên nhân nhập viện sau covid cấp tính, thường kéo dài 3 tháng hoặc lâu hơn. Mệt mỏi sau COVID-19 đã được so sánh với viêm cơ tủy xương / hội chứng mệt mỏi mãn tính (ME / CFS), với nhiều điểm trùng lặp giữa hai bệnh này. Các triệu chứng phổ biến đối với cả ME / CFS và bệnh nhân COVID kéo dài bao gồm mệt mỏi, thần kinh / đau, các triệu chứng nhận thức thần kinh / tâm thần, nội tiết thần kinh, tự động và miễn dịch, thời gian triệu chứng kéo dài, giảm hoạt động hàng ngày và mệt mỏi sau gắng sức. 

+ Khó thở kéo dài dai dẳng, hồi phục chậm sau 2-3 tháng, thậm chí lâu hơn. Về cơ bản covid-19 là một bệnh đường hô hấp, giai đoạn cấp tính có thể gây tổn thương đáng kể cho phổi và đường hô hấp thông qua sự nhân lên của SARS-CoV-2 bên trong các tế bào nội mô, dẫn đến tổn thương nội mô và gây phản ứng viêm, miễn dịch dữ dội. Sau nhiễm virus cấp tính có thể để lại các bất thường về phổi lâu dài, dẫn đến khó thở mạn tính. Tình trạng xơ hóa phổi ở một số bệnh nhân khó thở liên tục có thể do các cytokine như interleukin-6, tăng lên trong covid-19, gây viêm và hình thành xơ phổi. Ho kéo dài 2-3 tuần sau khi khởi phát triệu chứng, cải thiện sau 3 tháng và hiếm khi dai dẳng đến 12 tháng.

+Đau ngực phổ biến và hồi phục chậm. Nguyên nhân do viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, các rối loạn nhịp, hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng mới khởi phát (POTS), rối loạn chức năng tự động. Các cơ chế gây ra các di chứng tim mạch trong COVID-19 sau giai đoạn cấp tính bao gồm sự xâm nhập trực tiếp của virus, giảm điều hòa ACE2, viêm và phản ứng miễn dịch ảnh hưởng đến tính toàn vẹn cấu trúc của cơ tim, màng ngoài tim và hệ thống dẫn truyền. Phản ứng viêm sau đó có thể dẫn đến sự chết của tế bào cơ tim. Xơ hóa hoặc sẹo cơ tim, và hậu quả là bệnh cơ tim do nhiễm virus, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim tái phát do xuất hiện các vùng có các thời gian trơ khác nhau trong mô cơ tim.

+Thay đổi vị giác và khứu giác sẽ hồi phục hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn sau 4 tuần, một số sẽ dai dẳng kéo dài. Cơ chế chính là các thụ thể ACE2 nằm nhiều ở vùng nhận cảm khứu giác và khoang miệng, do đó khi virus xâm nhập thông qua các thụ thể khứu giác tổn thương tế bào, gây viêm và làm giảm chức năng ngửi mùi cũng như chức năng vị giác.

-Các tác động thần kinh trong hội chứng hậu COVID-19 bao gồm: triệu chứng tâm lí và nhận thức: lo lắng, trầm cảm, giảm trí nhớ, giảm tập trung, PTSD. Các triệu chứng được mô tả hiện tượng “sương mù não” và gây suy nhược. Cơ chế do SARS-CoV-2 xâm nhập và gây nhiễm trùng thần kinh trung ương, ngoài ra virus còn ảnh hưởng đến tính thẩm thấu của hàng rào máu não, cho phép các cytokine ngoại vi và các chất có nguồn gốc từ máu khác xâm nhập vào thần kinh trung ương và làm tăng thêm tình trạng viêm thần kinh. Tai biến mạch máu não, di chứng thần kinh sau giai đoạn cấp là do tình trạng tăng viêm quá mức và tăng đông dẫn đến tăng nguy cơ biến cố huyết khối. Mất ngủ cũng thường được báo cáo sau khi hồi phục từ covid-19, với nhiều nghiên cứu cho thấy chất lượng giấc ngủ kém và rối loạn giấc ngủ thường xuyên. Nhìn chung các triệu chứng này cải thiện theo thời gian nhưng dai dẳng hơn 6 tháng.

ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI

Nguy cơ tái nhập viện: phần lớn các bệnh nhân xuất viện thành công sau nhiễm COVID, có khoảng 10-20 % sẽ nhập viện lại trong vòng 30-60 ngày.

Thời gian hồi phục các triệu chứng phụ thuộc các yếu tố nguy cơ từ trước, cũng như độ nặng của triệu chứng cấp tính. Thời gian tối ưu để theo dõi bệnh nhân hồi phục sau nhiễm COVID cấp tính là chưa rõ, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, yếu tố nguy cơ bệnh nặng độ nặng của đợt cấp can thiệp trong giai đoan cấp ví dụ như thở máy…, triệu chứng hiện tại, và nguồn lực sẵn có.

XÉT NGHIỆM

Đối với hầu hết bệnh nhân đã khỏi bệnh COVID-19 cấp tính nhẹ, việc xét nghiệm là không cần thiết.

Đối với những bệnh nhân đang hồi phục sau bệnh nặng hơn, những bệnh nhân có bất thường xét nghiệm được xác định, những bệnh nhân đã xuất viện hoặc phục hồi chức năng nội trú, hoặc những người có các triệu chứng tiếp tục không giải thích được, cần khám và kiểm tra công thức máu, chức năng gan, chức năng thận.

●Các xét nghiệm khác:

• BNP và troponin, đo điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim, Holter, test đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân có triệu chứng hay biến chứng suy tim hoặc viêm cơ tim.

•D-dimer ở ​​bệnh nhân khó thở dai dẳng hoặc mới không giải thích được hoặc ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ huyết khối tắc mạch.

•Chức năng tuyến giáp ở những người bị mệt mỏi hoặc suy nhược không rõ nguyên nhân.

•Creatinine kinase ở những bệnh nhân bị yếu hoặc đau cơ.

•Chụp X quang ngực và xem xét MSCT ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh ác tính hay mắc bệnh phổi kẽ do phổi nặng (ví dụ, hội chứng suy hô hấp cấp tính [ARDS]).

ĐIỀU TRỊ

Sau các đợt bệnh cấp tính, khuyến khích bệnh nhân tiếp tục các hoạt động hàng ngày của họ như đã dung nạp được. 

●Khó thở - Khó thở liên quan đến viêm phổi COVID-19 có khả năng cải thiện chậm , kéo dài, đặc biệt ở những người bị tổn thương phổi nặng hơn hoặc suy nhược thần kinh cơ (ví dụ: lên đến 6 đến 12 tháng). Cần giải quyết các lý do cơ bản gây khó thở, thường là do nhiều yếu tố (ví dụ: viêm phổi, viêm phổi tổ chức, suy giảm chức năng, suy nhược thần kinh cơ, đợt cấp của bệnh phổi tiềm ẩn, hẹp khí quản do đặt nội khí quản, suy tim). Trong một số trường hợp, steroid đường uống có thể cần được xem xét cho những bệnh nhân bị viêm phổi kẽ do ARDS.  Các chiến lược không dùng thuốc bao gồm các bài tập thở, phục hồi chức năng phổi.

Bệnh nhân xơ phổi do covid-19 nên được quản lý theo hướng dẫn của NICE về xơ phổi vô căn. Đợt cấp của giãn phế quản nên được điều trị kháng sinh.

●Ho - Ho sau khi hồi phục sau COVID-19 cấp tính được điều trị tương tự như ho ở bệnh nhân mắc hội chứng ho sau virus, đảm bảo rằng các nguyên nhân ho khác không trầm trọng hơn hoặc góp phần vào các triệu chứng (ví dụ như bệnh trào ngược đường tiêu hóa, hen. Sử dụng thuốc giảm ho không kê đơn (ví dụ: benzonatate , guaifenesin , dextromethorphan ) khi cần thiết. Các liệu pháp hít (ví dụ: thuốc giãn phế quản hoặc glucocorticoid dạng hít) không được kê đơn thường xuyên, mặc dù chúng có thể hữu ích trong một số trường hợp. 

●Khó chịu / tức / đau ngực - Khó chịu ngực dai dẳng sau khi phục hồi sau COVID-19 cấp tính thường không cần điều trị trừ khi ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. NICE khuyến cáo chẹn beta có thể hữu ích trong một số trường hợp như tức ngực, rối loạn nhịp, hội chứng vành cấp. Viêm cơ tim có thể tự hồi phục theo thời gian, tuy nhiên thuốc ức chế miễn dịch sẽ giúp cải thiện sự hồi phục.

●Di chứng thần kinh và nhận thức thần kinh Hướng dẫn người bệnh lập kế hoạch tự quản lí và hỗ trợ bao gồm liệu pháp thay đổi hành vi và tập các bài tập gắng sức tăng dần.

●Các triệu chứng khứu giác / thèm ăn: Hướng dẫn tập ngửi mùi như hương hoa hồng, đinh hương, chanh… Một số có thể sử dụng corticoid dạng hít.

●Mệt mỏi Đối với bệnh nhân mệt mỏi, khuyến khích nghỉ ngơi đầy đủ, vệ sinh giấc ngủ tốt và có chiến lược cụ thể. Một phương pháp hữu ích là phương pháp "4-P" để bảo toàn năng lượng: Planning, Pacing, Priorizing và Positioning. Đối với những bệnh nhân mệt mỏi, đau cơ, phù nề, giảm cảm giác thèm ăn, buồn nôn và sụt cân, nên xem xét chẩn đoán suy thượng thận, đặc biệt ở những bệnh nhân đã dùng corticosteroid trong thời gian nhập viện.

●Các vấn đề tâm lý và cảm xúc Đối với những người bị lo âu và trầm cảm nhẹ đến trung bình, bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính có thể điều trị, tùy thuộc vào cơ sở thực hành và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng. Đối với bệnh nhân lo âu và trầm cảm nặng và bệnh nhân PTSD, có thể được giới thiệu để đánh giá tâm thần. 

●Mất ngủ  Tất cả bệnh nhân bị mất ngủ đều được tư vấn về vệ sinh giấc ngủ, kỹ thuật thư giãn và kiểm soát kích thích.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Tất cả bệnh nhân đã khỏi bệnh COVID-19 cấp tính nặng cần phục hồi chức năng, bao gồm vật lý trị liệu và nghề nghiệp, phục hồi chức năng phổi hoặc tim, và liệu pháp nói và nuốt càng sớm càng tốt, thường là trong vòng 30 ngày kể từ ngày hồi phục sau nhiễm ban đâù. Tất cả bệnh nhân nên được kiểm tra các triệu chứng tim mạch trước khi bắt đầu bất kỳ chương trình tập luyện nào.

Các chương trình phục hồi chức năng thường kéo dài từ 6 đến 8 tuần và được đánh giá lại lâm sàng để xác định nhu cầu điều trị tiếp hay không.

Khả năng trở lại làm việc hoặc tập thể dục của bệnh nhân nên được cá thể hóa tùy thuộc vào tình trạng chức năng cơ bản trước COVID-19 của họ và mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như mức độ nghiêm trọng của các biến chứng mà bệnh nhân gặp phải. Nhìn chung, đối với hầu hết các bệnh nhân đang hồi phục sau cơn bệnh cấp tính, khuyến khích từ từ tập luyện trở lại như đã dung nạp, bắt đầu ở mức cường độ thấp và tăng dần hoạt động trong vài tuần tiếp theo.

Tài liệu tham khảo

1. Harry C., Sanara R., et al.   Long covid—mechanisms, risk factors, and management. BMJ 2021:374:n1648
2. Uptodate,  Evaluation and management of adults following acute viral illness