BSCK2. Nguyễn Lương Quang - 

TỔNG QUAN

Ngừng tuần hoàn hô hấp là hiện tượng đột ngột mất chức năng tuần hoàn, hô hấp và ý thức xảy ra do rối loạn hoạt động điện của tim. Ngưng tuần hoàn có thể xảy ra ở cả trong viện hoặc bên ngoài bệnh viện, tiên lượng và nguy cơ tử vong rất nặng nề, phụ thuộc vào kiến thức về hồi sức tim phổi cơ bản trong cộng đồng, trang thiết bị hỗ trợ…

Ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA- Out-of-Hospital Cardiac Arrest) được định nghĩa là mất co bóp cơ tim đột ngột biểu hiện việc mất các dấu hiệu tuần hoàn xảy ra trong cộng đồng. Ngưng tim ngoài bệnh viện là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, theo ước tính có gần 1.000 người Mỹ trưởng thành bị ngưng tim ngoài bệnh viện mỗi ngày; nếu tính cả ngừng tim tại bệnh viện (IHCA) thì tới hơn 500.000 người trưởng thành bị ngừng tim mỗi năm tại Mỹ.Tỷ lệ OHCA khó được đánh giá chính xác bởi một số lớn các trường hợp không thể tiếp cận được với các trung tâm cấp cứu, tại Châu Âu ước tính có 270.000 bệnh nhân OHCA đến được với các EMS (Emergency Medical Services), trong số này có 29.000 bệnh nhân được sống sót xuất viện. Mặc dù có những tiến bộ trong kiến thức điều trị cũng như các thiết bị hô trợ, tỷ lệ sống còn sau OHCA còn rất thấp, khoảng 12% ở Mỹ và 7-9% ở Châu Âu, 1/3 số bệnh nhân sống sót có rối loạn nhận thức không hồi phục.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của OHCA được phân làm 2 loại, do bệnh tim mạch và không do bệnh tim mạch, hầu hết các trường hợp OHCA được hồi sức tim phổi thành công tại phòng cấp cứu có nguyên nhân tim mạch, trong đó chủ yếu là bệnh tim thiếu máu cục bộ với huyết khối trong ĐMV gây rung thất hay nhịp nhanh thất. Trong một phân tích tổng hợp-OHCA Outcomes Project in England, các nhà điều tra cho thấy 80% các trường hợp OHCA có nguyên nhân tim mạch, 13% không do tim, 5% không xác định cũng được nghĩ rằng do nguyên nhân tim mạch, chính vì lý do đó, nhiều ý kiến chuyên gia cho rằng, trước một bệnh nhân OHCA, nếu loại trừ nguyên nhân do xuất huyết bất kỳ vị trí nào thì cho ngay 1 liệu pháp chống đông có thể có lợi. Nguyên nhân OHCA cũng tùy thuộc vào độ tuổi, 1-35 tuổi thì thường do bệnh tim cấu trúc, rối loạn nhịp, sau 35 tuổi thường là do bệnh ĐMV. Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. Các nguyên nhân OHCA có thể được liệt kê trong bảng sau:

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

• Mỗi 1 phút trôi qua cơ hội sống cho bệnh nhân OHCA giảm đi 10%, do đó cần tối ưu hóa chuỗi sinh tồn (Chain of Survival) để cải thiện tử vong cũng như tăng khả năng phục hồi thần kinh cho bệnh nhân.
• Chuỗi sinh tồn: Nhận biết sớm OHCA, hồi sinh tim phổi (CPR) ngay lập tức, sốc điện sớm cũng như nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị sau ngưng tim là chìa khóa thành công trong điều trị cho bệnh nhân OHCA.
• Nhiều nước đã có chương trình đào tạo cho người dân về kỹ năng hồi sức tim phổi cơ bản cũng như cách sử dụng các thiết bị phá rung, trao cơ hội sống cho những bệnh nhân OHCA. Chương trình đào tạo gồm những nội dung cách nhận biết các dấu hiệu ngưng tim, hồi sức tim phổi, sử dụng máy phá rung, trung tâm cấp cứu sẽ chỉ vị trí để máy phá rung tự động và hướng dẫn cách dùng, các tổ chức và các nhân cần thông báo cho trung tâm cấp cứu về thông tin máy phá rung nếu mới được lắp đặt. Hồi sức tim phổi nâng cao với CPR, phá rung, thuốc và đảm bảo đường thở được yêu cầu thực hiện một cách nhất quán trong giai đoạn trước viện, nhằm làm tăng cơ hội sống còn cho bệnh nhân.
• Bệnh nhân cần được đưa đến đúng bệnh viện có khả năng điều trị OHCA, tất cả bệnh nhân đều được điều trị một cách tối ưu và được một chuyên gia về nhịp học đánh giá trước khi ra viện.

Chuỗi sinh tồn trong hồi sức tim phổi sau OHCA

Xác định nguyên nhân và hướng xử trí được tóm tắc trong sơ đồ sau:        

Lược đồ xác định nguyên nhân và hướng xử trí OHCA

Câu hỏi đặt ra là bệnh nhân có cần chuyển tới trung tâm tim mạch hay trung tâm chuyên khoa OHCA không? Câu trả lời là có, bởi qua nhiều nhiều nghiên cứu người ta thấy có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn giữa các vùng miền theo thời gian, phụ thuộc vào nguồn lực, nhân lực, kinh nghiệm của các trung tâm khác nhau, tỷ lệ sống còn ở những trung tâm chuyên sâu hay còn gọi là trung tâm ngừng tim nơi có can thiệp tim mạch, kiểm soát thân nhiệt mục tiêu cao hơn có ý nghĩa. Can thiệp tim mạch đã khẳng định vai trò trong điều trị OHCA do nhồi máu cơ tim. Trong một nghiên cứu tổng hợp tại Đức gồm 12.675 bệnh nhân STEMI (FITT-STEMI trial), tỷ lệ tử vong sau can thiệp ở nhóm không ngưng tim ngoại viện là 2,7%, tỷ lệ này là 45% ở nhóm OHCA(p<0,0001), rút ngắn thời gian tái tưới máu ở bệnh nhân OHCA do nhồi máu cơ tim giảm nguy cơ tử vong.

Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (TTM-Targeted Temperature Management) cho bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn được Williams GR áp dụng năm 1958, cho đến nay được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm chuyên sâu về ngừng tuần hoàn và hồi sức, một số nghiên cứu cho thấy, trong trường hợp OHCA với ST chênh lên hoặc sốc tim, bệnh nhân có thể sẽ được chuyển đến trung tâm tim mạch để can thiệp ĐMV tuy nhiên có thể làm mất đi cơ hội được kiểm soát thân nhiệt sớm, điều này sẽ giảm khả năng cải thiện kết cục thần kinh ở những bênh nhân ngưng tim ngoại viện đã phục hồi tuần hoàn sau hồi sức tim phổi. Hạ thân nhiệt sớm rất quan trong, 1 giờ chậm trễ có thể làm mất 20% cơ hội sống cho bệnh nhân.

Các thiết bị hỗ trợ cơ học tâm thất có ích trong những bệnh nhân OHCA có sốc tim (khoảng một nửa số bệnh nhân), làm giảm tạm thời rối loạn chức năng cơ tim (cơ tim choáng váng) và giảm thiểu suy đa phủ tạng.

Thuốc dùng trong bệnh nhân OHCA do tim được cứu sống tương tự như điều trị hội chứng vành cấp không ngưng tim, tuy nhiên có thể bị chậm trễ trong việc dùng thuốc do bệnh nhân còn mê, hô hấp hổ trợ, cần đặt sonde dạ dày để bơm thuốc, một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu, bao gồm giảm hấp thu thuốc ở ruột do liệt dạ dày và giảm tưới máu, hạ thân nhiệt và tăng phản ứng tiểu cầu với tình trạng viêm toàn thân sau hồi sức. Mặc khác những sang chấn sau hồi sức tim phổi có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Phục hồi chức năng là rất quan trọng, cần được chỉ định ở tất cả bệnh nhân sống còn sau OHCA, cần trả lại cho bệnh nhân 1 cuộc sống với đầy đủ chất lượng.

KẾT LUẬN

Ngưng tim ngoại viện là thường gặp, tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề. Nguyên nhân tim mạch là thường gặp với huyết khối trong lòng động mạch vành. Tối ưu hóa chuỗi sinh tồn bao gồm: nhận biết sớm, hồi sinh tim phổi sớm, phá rung chuyển nhịp sớm và điều trị hồi sức sau đó làm tăng sống còn và cải thiện kết cục thần kinh ở những bênh nhân ngưng tim ngoại viện đã phục hồi tuần hoàn sau hồi sức tim phổi. Cần có một chương trình đào tạo thường xuyên cho người dân về vấn đề phát hiện, xử trí ban đầu nếu có trường hợp ngưng tim trong cộng đồng cũng như trang bị và hướng dẫn sử dụng các thiết bị phá rung tại những nơi công cộng, có như vậy mới làm tăng cơ hội sống còn cho bệnh nhân OHCA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aung Myat, Kyoung-Jun Song, Thomas Rea, 2018, “Out-of-hospital cardiac arrest: current concepts”, Lancet ; 391: 970–79.
2. Hawkes C, Booth S, Ji C, Brace-McDonnell, 2017, “Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrests in England” Resuscitation. Jan;110:133-140.
3. Stromsoe, A. Svensson, L. Axelsson, A. et al, 2015, “Improved outcome in Sweden after out-of-hospital cardiac arrest and possible association with improvements in every link in the chain of survival”, European Heart Journal, 36:863-871.
4. Nilesh Pareek, 2019, “Contemporary Management Of Out-Of-Hospital Cardiac Arrest In The Cardiac Catheterisation Laboratory”, Interventional Cardiology Review ;14(3):113–123.
5. James J. McCarthy, 2018, “Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Systems of Care”, Circulation;137:e645–e660.