Bs Nguyễn Thị Ngọc Ý- Khoa Phụ Sản

ĐỊNH NGHĨA:

Lệch bội được định nghĩa là khi có thừa hoặcthiếu một hoặc nhiều nhiễm sắc thể, dẫn tới tình trạng mất cân bằng số lượng nhiễm sắc thể trong tế bào. Thông thường, quy trình tầm soát lệch bội định ra hai nhóm đối tượng:

(1) thai phụ có test sàng lọc dương tính, tại thời điểm đó có gia tăng nguy cơ mang một thai lệch bội

 (2) thai phụ có test sàng lọc âm tính, tại thời điểm đó mang thai có nguy cơ  lệch bội  thấp hơn (một ngưỡng nhất định).

Ngưỡng cắt (cut-off point) xác định nguy cơ cao, nguy cơ thấp với lệch bội được quyết định dựa trên cân nhắc giữa lợi ích thu được với việc hạn chế chỉ định thực hiện các test chẩn đoán ở mức cao chấp nhận được. Thai phụ có kết quả tầm soát dương cần được tư vấn về ý nghĩa “gia tăng (so với lý thuyết) rủi ro thai có lệch bội”, và cần được đề xuất các giải pháp chẩn đoán, thường mang tính xâm lấn. Ngược lại, thai phụ có kết quả tầm soát âm cần được nhấn mạnh ý nghĩa “giảm rủi ro (so với lý thuyết) vẫn đi kèm nguy cơ có lệch bội ở thai nhưng thấp hơn đáng kể”. Họ vẫn có quyền lựa chọn test chẩn đoán xâm lấn, đặc biệt khi có vấn đề tâm lý (lo âu) hoặc hình  ảnh học gợi ra bất thường. Tại Việt Nam, cut-off 1/250 thường được lựa chọn. Tùy thuộc điều kiện thực hành của quốc gia hay tổ chức mà ngưỡng cắt cho kết luận nguy cơ cao hay thấp được điều chỉnh ở các mức khác nhau. Tuy vậy, trong thực hành có thể tồn tại ngưỡng cắt “nguy cơ rất cao 1:10”, “nguy cơ rất thấp 1:1000” và một vùng không phân định, gọi là vùng xám ở giữa.

CÁC TEST HUYẾT THANH

Test huyết thanh tầm soát lệch bội là các test sử dụng các thông số sinh hóa kết hợp với nguy cơ nền tảng từ tiền sử và đặc điểm của thai phụ để tính toán ra một nguy cơ.

1.  Nguy cơ liên quan đến bản thân thai phụ như tuổi mẹ, cân nặng … được gọi là nguy cơ nền tảng.

2.  Nguy cơ tính toán được từ các thông số huyết thanh của các chỉ báo được gọi là nguy cơ huyết thanh.

3.  Nguy cơ nền tảng phối hợp với nguy cơ huyết thanh tạo thành nguy cơ tính toán.

Có hai test huyết thanh tầm soát lệch bội căn bản là Double test và Triple test.  Double test được thực hiện trong quí 1 và triple test được thực hiện trong quí 2.

Double test được thực hiện ở thời điểm từ 11 tuần +  0 ngày đến 13 tuần + 6 ngày.

Double test khảo sát 2 chỉ báo là PAPP-A và free β-hCG.

Trên thực hành, Double test hiếm khi được thực hiện đơn độc, mà kết hợp với siêu âm khảo sát NT. Bộ đôi này gọi là combined test. Combined test cải thiện rõ rệt khả năng phát hiện lệch bội Trisomy 21. Combined test có khả năng phát hiện có thể lên đến 85-90% với tỉ lệ dương tính giả 5%, nghĩa là có khoảng 10-15% thai trisomy 21bị bỏ sót khi thực hiện bằng test tầm soát này

Triple test được thực hiện sau quý 2, với độ tin cậy cao nhất vào thời điểm từ 16 tuần đến 18 tuần. Triple test gồm 3 thành tố huyết thanh hCG, AFP và estriol không liên hợp (uE3). Tuy vậy, trong một vài trường hợp vẫn có thể ứng dụng từ 15 đến 22 tuần, khi đó hiệu quả sàng lọc có thể kém đi nhiều.

SIÊU ÂM

Siêu âm trong tầm soát và chẩn đoán lệch bội:

- Siêu âm tầm soát được thực hiện cho tất cả thai phụ với mục đích xác định nhóm thai có mang khiếm khuyết cấu trúc nhìn thấy trước sinh, và do đó mang nguy cơ đặc biệ t cao với bất thường nhiễm sắc thể, được thực hiện một cách hệ thống trong cộng đồng và là một phương tiện đầu tiên để đưa quyết định cho các thực hành lâm sàng tiếp theo, xác định mốc tuổi thai.

- Siêu âm định hướng chẩn đoán lệch bội được thực hiện từ cuối quý một:

1.  Tổng kê hình ảnh về bất thường cấu trúc nhìn thấy trên thai

2.  Đưa ra giả thuyết về nguyên nhân di truyền (kết hợp cùng kinh nghiệm của nhà di truyền học lâm sàng)

Siêu âm cuối tam cá nguyệt thứ nhất: Siêu âm cung cấp các tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội. Siêu âm 3 tháng đầu được thực hiện khi tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần +6/7 nhằm các mục đích sau đây:

1.  Đánh giá số đo sinh học và kết luận về tuổi thai

2.  Khảo sát chi tiết lần đầu hình thái học thai nhi

3.  Tầm soát lệch bội và bất thường ống thần kinh thôngqua các dấu chỉ điểm siêu âm (soft-markers)

4.  Tầm soát các bệnh lý thai phụ có thể xuất hiện trong thai kỳ (tiền sản giật)

Khảo sát các marker của lệch bội là mục tiêu trọng yếu của siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. NT chỉ báo có giá trị và thông dụng nhất. Nguy cơ của lệch bội khi có:

NT ≥ 95 percentile so với CRL

Bất sản hay thiểu sản xương mũi

Góc hàm mặt > 90 độ

Dòng phụt ngược trên phổ doppler van 3 lá

Sóng đảo ngược trên phổ doppler ống tĩnh mạch

Siêu âm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ: Siêu âm 3 tháng giữa, được thực hiện sớm ở thời điểm 15 tuần đến trước khi có thể khảo sát chi tiết lần  thứ nhì  hình thái học thai nhi (thường từ 18 tuần), khảo sát các soft -markers của lệch bội. Mỗi soft-marker có một tỷ số khả dĩ dương (LR  +) thể hiện rằng khả năng có lệch bội đã tăng hơn bao nhiêu lần so với khi không có dấu chỉ này, ngược lại, tương tự, cũng có một tỷ số khả dĩ âm (LR -). Dưới đây là LR của các soft marker thông dụng ở quý hai

H2

XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN

Test tiền sản không xâm lấn (Non-invasive Prenatal Testing) (NIPT) có DR > 99%, với FPR < 1% cho T21, nhưng do dựa trên cơ sở cell-free DNA nguồn gốc bánh nhau nên không được xem là test chẩn đoán lệch bội. NIPT được thực hiện sớm nhất từ tuần thứ 10 thai kỳ

Đồng thuận của các Hiệp hội Sản phụ khoa hiện nay cho rằng, NIPT có thể được khuyến cáo ở các bối cảnh sau:

1.  Thực hiện trực tiếp mà không thông qua các test tầm soát khác ở những thai phụ có nguy cơ cao với trisomy 13, 18, 21 khi hiểu rõ giới hạn (ví dụ, thiếu thông tin về tiên lượng kết cục xấu thai kỳ)

2.  Kết hợp có điều kiện với test sàng lọc 3 tháng  đầu hoặc 3 tháng giữa (khi nguy cơ ở vùng xám)

Năm 2017, Hiệp hội Y học bà mẹ-thai nhi Mỹ (Society for Maternal-Fetal Medicine) khuyến cáo:

1.  Ở thai phụ đã lựa chọn NIPT làm sàng lọc lệch bội ban đầu, việc chỉ định siêu âm quý một chỉ với mục tiêu đơn thuần đo khoảng thấu âm gáy là không  được khuyến cáo. Hiểu một cách khác, tương tự như đồng thuận của Hiệp hội siêu âm Sản phụ khoa thế giới ISUOG, siêu âm quý một trong bối cảnh này cần đáp ứng nhu cầu khác như đánh giá hình thái học thai, đánh giá động mạch tử cung… chứ không nhằm đi tìm soft-marker.

2.  Một soft-marker đơn độc trong bối cảnh NIPT âm tính không phải là một chỉ định được khuyến cáo cho test chẩn đoán.

3.  Tuy vậy, NIPT không được khuyến cáo trong bối cảnh siêu âm ghi nhận không phải soft-marker mà là bất thường cấu trúc rõ. Trong hoàn cảnh này, chỉ định test chẩn đoán, với việc phân tích  nhiễm sắc thể đồ  bằng microarray là chỉ định được khuyến cáo. Ngược lại, NIPT âm tính không phải là điều kiện để bỏ qua một siêu âm tầm soát hình thái học trong chăm sóc thai kỳ ở quý hai.

Nguồn:

1. Doubilet. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2013.

2. Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

3. Team-Based Learning của Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh