Ds Nguyễn Thị Cẩm Vân

Kháng sinh là các thuốc giết hoặc ngăn chặn sự tăng trưởng của vi sinh vật sống bao gồm vi khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng. Kháng sinh đã trở thành một nền tảng quan trọng của y học lâm sàng trong điều trị các bệnh lý nhiễm trùng. Tuy nhiên việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý đang làm xuất hiện và lây lan nhanh chóng nhiều chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh và tạo nên một mối nguy cơ đe dọa ngày càng nghiêm trọng đối với  sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Vì vậy, cần tìm hiểu một số vấn đề về sự kháng kháng sinh của vi khuẩn.

Siêu vi khuẩn mới có khả năng chống lại loại thuốc kháng sinh mạnh nhất

1. Phân loại đề kháng:

a) Đề kháng giả: 

Khi hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm (do dùng corticoid, tia xạ...) hoặc chức năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị kháng kháng sinh ức chế ra khỏi cơ thể.

Khi vi khuẩn ngoan cố: ở trạng thái nghỉ vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh, song khi chúng trở lại  dạng phân chia sẽ lại chịu tác dụng, vì hầu hết kháng sinh tác dụng vào quá trình sinh tổng hợp của tế bào. Nhữn vi khuẩn ký sinh trong tế bào cũng tỏ ra ngoan cố đối với những kháng sinh không thấm vào tế bào được.

Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩn cũng tỏ ra đề kháng. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ vật cản thì kháng sinh trở lại phát huy tác dụng.

b) Đề kháng thật:

* Đề kháng tự nhiên:

Một số vi khuẩn luôn luôn không chịu tác dụng của một số kháng sinh (Escherichia coli không chịu tác dụng của Erythromycin, tụ cầu không chịu tác dụng của colistin, Pseudomonas aeruginosa noan cố với penicillin G.

Một số vi sinh vật không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách như penicillin, cephalosphorin, vancomycin.

* Đề kháng thu được:

-  Đột biến gen: Biến cố này có thể xảy ra trước hoặc sau khi tiếp xúc với kháng sinh.

Đột biến một bước: Mức độ đề kháng không phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh được tiếp xúc, có thể chỉ sau một lần đột biến, vi khuẩn đã đề kháng rất cao, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) có thể đạt 100mcg/ml. Đột biến đề kháng streptomycin, lincomycin và isoniazid là những đột biến kiểu một bước.

Đột biến nhiều bước: Mức độ đề kháng có liên quan tới nồng độ kháng sinh. Trong trường hợp này, kháng sinh là nhân tố chọn lọc và giữ lại những cá thể đột biến, cho nên ở lần đột biên sau thì MIC sẽ cao hơn ở lần trước. Đột biến đề kháng penicillin, cephalosphorin, tetracycline, chloramphenicol, aminoglycosid, sulfamide và colistin là những đột biến kiểu nhiều bước.

Gen đề kháng sau khi xuất hiện sẽ lan truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác, cùng với sự phân chia của tế bào vi khuẩn. Xác suất xuất hiện một đột biến là rất nhỏ ( 10-6  - 10-11 )

- Nhận gen đề kháng: Gen đề kháng có thể lan truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác qua các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như sau:

Tiếp hợp: Hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với nhau và truyền cho nhau đoạn DNA có mang gen đề kháng.

Biến nạp: Khi vi khuẩn đề kháng bị li giải, giải phóng các đoạn DNA tự do và những đoạn này xâm nhập vào tế bào vi khuẩn khác.

Gen đề kháng có thể nằm trên nhiễm sắc thể, trên plasmid hay trên transposon. Plasmid là những phần tử DNA nằm trong bào tương và có khả năng tự nhân lên. Một plasmid có thể chứa từ một đến nhiều gen đề kháng( Plasmid R1 chứa các gen kháng ampicillin, chloramphenicol, streptomycin, sulfamide). Transposon là những đoạn DNA chứa một tới nhiều gen, có thể nhảy từ plasmid vào nhiễm sắc thể và ngược lại, hoặc từ plasmid này sang plasmid khác.

2. Sự lan truyền gen đề kháng

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng đa dạng và phức tạp cả về kiểu cách và mức độ.

Trong tế bào: Qua các sự kiện tái tổ hợp, sắp xếp lại trình tự nucleotid của DNA hay nhờ transposon mà gen đề kháng truyền từ phân tử DNA này sang phân tử DNA khác.

Giữa các tế bào: Qua các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như tiếp hợp, biến nạp hoặc tải nạp mà gen đề kháng truyền từ vi khuẩn nọ sang vi khuản kia. Tuy là hiện tượng ít gặp, nhưng đó là tiền đề cho những hậu quả tiếp theo có ý nghĩa quan trọng về mặt số lượng.

Trong quần thể vi khuẩn: Do được tiếp xúc với kháng sinh, những vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt, nhưng những cá thể đề kháng trong vi hệ đường ruột, trên da hoặc niêm mạc của người bệnh được chọn lọc giữ lại và phát triển.

Trong quần thể đại sinh vật: Gen đề kháng có thể lan truyền thành dịch do lây truyền từ người này sang người khác qua các dụng cụ thăm khám, dụng cụ phẫu thuật, thức ăn, không khí...bị nhiễm vi khuẩn đề kháng.

3. Cơ chế sinh hóa của sự đề kháng

Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương hoặc làm mất hệ thống vận chuyển qua màng, do đó kháng sinh không thấm vào tế bào vi khuẩn được.

Làm thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích.

Tạo các isoenzim nên bỏ qua tác dụng của kháng sinh.

Tạo ra enzim làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của phân tử kháng sinh. Những enzim có thể nằm trên vách có tác dụng bảo vệ tế bào mang chúng một cách chắc chắn như beta lactamase của các trực khuẩn Gram âm, nhưng cũng có thể được tiết ra môi trường xung quanh, như penicillinase. Khi đạt một lượng nhất định, penicillinase phân hủy hết penicillin thì những vi khuẩn khác nhạy cảm sống quanh nó được bảo vệ: Khi đó, những vi khuẩn nhạy cảm này” tỏ ra “ đề kháng kháng sinh.

4. Nguy cơ cho điều trị do vi khuẩn đề kháng

Khi vi khuẩn đề kháng  gây bệnh và gây thành dịch thì rất khó điều trị, bởi vì chúng đề kháng đúng những thuốc đang thông dụng và không đắt tiền.

Bệnh mạn tính: Người bệnh bị bệnh mạn tính được dùng nhiều loại kháng sinh khác nhau do phải điều trị kéo dài, liên tục , nên trên cơ thể họ( da, niêm mạc) phát triển những vi khuẩn kháng kháng sinh. Khi người bệnh bị nhiễm khuẩn thứ phát thì rất khó chữa.

Nhiễm khuẩn bệnh viện:  Trong môi trường bệnh viện, việc xuất hiện và lan truyền vi khuẩn đề kháng có liên quan đến việc dùng kháng sinh trong điều trị, điều trị dự phòng và công tác tổ chức vệ sinh... trong bệnh viện. Bệnh viện có thể là cái ổ dự trữ vi khuẩn đề kháng, đặc biệt ở một số khoa phòng như tiết niệu, hồi sức cấp cứu...

+ Do bị bệnh nặng, bị mổ, giảm sức đề kháng vì bị ức chế miễn dịch, yếu tố tuổi tác( trẻ đẻ non hoặc người cao tuổi).

+ Do những bất lợi khi sử dụng một số kỹ thuật như dùng ống thông, ống dẫn... làm phá vỡ hàng rào giải phẫu, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm vi khuẩn gây bệnh.

+ Căn nguyên có thể là nội sinh( vi khuẩn gây bệnh cơ hội ở ngay trên bệnh nhân như ở da, niêm mạc, đường tiêu hóa...) hoặc ngoại sinh ( vi khuẩn gây bệnh từ bệnh nhân khác hay từ người phục vụ, nhân viên y tế).

+ Nhiều vi khuẩn có thể gây “ bệnh của bệnh viện”, nhưng hay gặp hơn cả là Staphylococcus aureus, E.coli, Enterococcus và P. Aeruginosa tùy theo biện pháp vệ sinh và việc sử dụng khánh sinh.

Chủng loại vi khuẩn và kiểu cách đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh luôn thay đổi ở ngay một bệnh viện, vì bệnh viện luôn tiếp nhận bệnh nhân mới với những vi khuẩn gây bệnh khác nhau. Tuy vậy, có một số chủng vi khuẩn tồn tại lưu cữu trong bệnh viện: Những loại vi khuẩn này rất nguy hiểm, vì ở điều kiện sinh thái đặc biệt của bệnh viện, chúng có khả năng chịu đựng cao và chứa nhiều gel đề kháng. Trong số đó, S.aureus kháng methicillin và gentamicin, các trực khuẩn đường ruột kháng gentamicin và P. Aeruginosa kháng gentamicin là những vi khuẩn nguy hiểm.

5. Gỉai pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn

Chỉ sử dụng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn. Cân nhắc kỹ khi điều trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.

Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt ưu tiên kháng sinh  hoạt phổ hẹp, đặc hiệu.

Chọn kháng sinh khuyếch tán tốt nhất vào điểm nhiễm khuẩn: Chú ý những thông số dược động học của kháng sinh được dùng.

Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài.

Gíam sát  liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời cho bác sỹ điều trị. 

Đề cao các biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn bệnh viện và mầm bệnh kháng kháng sinh, thì phải dừng ngay kháng sinh và mầm bệnh đề kháng cũng như các kháng sinh cùng nhóm có cùng tác dụng và phải triển khai mọi biện pháp vệ sinh tiêu diệt mầm bệnh và cắt đứt đường lây lan.