Bs CKII Trần Văn Thành - 

I. Đặt vấn đề:

Chấn thương niệu quản đoạn chậu sau phẫu thuật bệnh lí phụ khoa ít gặp nhưng là biến chứng khá nguy hiểm gây ra hậu quả ngiêm trọng. Điều trị những tổn thương này trước đây chủ yếu là phẫu thuật mở kinh điển, một số trường hợp điều trị bằng phẫu thuật nội soi xuyên ổ phúc mạc [1,2,5]. Chúng tôi trình bày trường hợp tổn thương niệu quản phát hiện sớm sau cắt tử cung được điều trị thành công hoàn toàn bằng nội soi niệu quản ngược dòng kết hợp laser holmium.

II. Trình bày ca lâm sàng:

BN Hồ thị D..., nữ 43 tuổi. Vào viện ngày 7/9/2022. PARA 2002. Tiền sử mổ lấy thai. Tăng sản nội mạc tử cung điển hình, biến chứng ra máu âm đạo, thận trái teo kém chức năng. Chỉ định mổ lấy thai đường bụng cắt tử cung để lại hai buồng trứng. Hậu phẫu cắt tử cung ngày thứ ba đau hông lưng, thận phải ứ nước độ II, Ure –creatinine sau PT cắt tử cung 9,5 mmol/l và 495 µmol/l, thiểu niệu. Chụp CTscan hệ niệu có thuốc cản quang: hình ảnh tắc niệu quản đoạn chậu đoạn sát thành bàng quang. Chúng tôi dẫn lưu thận ra da cấp cứu tạm thời bằng sonde pigtail số 8 fr giải quyết tình trạng tắc cấp. Bệnh nhân được hội chẩn lên kế hoạch điều trị: ưu tiên nội soi niệu quản ngược dòng: tắc niệu quản cách lổ niệu quản khoảng 2-3cm. Hình ảnh màu xanh dưới niêm mạc niệu quản ngay vòng thắt nghi do chỉ khâu. Dùng laser cắt niêm mạc niệu quản để lộ vòng chỉ tiêu chậm, cắt đứt hoàn toàn, nong niệu quản bằng ống soi để vòng chỉ bung ra tối đa tránh xơ hẹp về sau, đánh giá niệu quản vị trí tổn thương tưới máu tốt. Kiểm tra khẩu kính niệu quản tương tự vị trí bình thường, đặt 2 sonde JJ số 7 fr. Hậu phẫu lâm sàng hết đau quặn thận, ure- creatine trở về bình thường sau hai ngày: ure –creatinine: 2,8 mmol/l – 78,2 µmol/l. Xuất viện sau 7 ngày.

Hình 1: Hình ảnh CT scan có thuốc cản quang

Thương tổn phát hiện ngay trong phẫu thuật thì thương tổn được phẫu thuật sửa chữa đồng thời. Trong trường hợp phát hiện muộn, thông thường dưới 1 tuần bệnh nhân được phẫu thuật lại, còn trên 1 tuần phẫu thuật viên thường chọn thời điểm phẫu thuật lại sau 2-3 tháng sau khi dẫn lưu nước tiểu tạm thời [1,5]. Phẫu thuật lại trong trường hợp phát hiện muộn thường làm tăng nguy cơ tai biến và biến chứng cho người bệnh. Việc áp dụng phương pháp nội soi niệu quản ngược dòng điều trị được cho là có hiệu quả tuyệt vời trong một số trường hợp tuy nhiên số lượng ca báo cáo rất khiêm tốn. Năm 2019, Klett và cộng sự báo cáo ca đầu tiên tại Mĩ phát hiện sớm ngày thứ 3 sau phẫu thuật [2].

Vị trí tổn thương niệu quản hay gặp: Chấn thương niệu quản do phẫu thuật các bệnh lí phụ khoa hay gặp vị trí dây chằng chậu buồng trứng và đoạn bắt chéo động mạch tử cung cho đến thành bàng quang [4]. Sự cố gắng cầm máu vị trí này thường gây ra tổn thương do các mũi khâu, clip hoặc đốt điện. Do đó không được kẹp khâu khi chưa nhận định rỏ niệu quản đoạn này. Trong một số trường hợp việc đặt JJ trước qua nội bàng quang hạn chế được thương tổn [4,6].

Dự phòng và nhận biết tổn thương niệu quản trong mổ [1,3,4,5]:

• Nắm vững giải phẫu vùng chậu.
• Không bao giờ kẹp / cắt / khâu trước khi xác định đúng niệu quản. luôn nhớ bảo tồn nguồn cung cấp máu của niệu quản.
• Có thể tiến hành đặt ống thông niệu quản trước khi phẫu thuật.
• Vết mổ đủ rộng và bộc lộ rỏ ràng các cơ quan.
• Lưu ý các vị trí giải phẫu dể tổn thương niệu quản trong quá trình phẫu thuật
• Đánh giá nhu động niệu quản sau phẫu thuật, theo dõi độ dãn niệu quản trong phẫu thuật, dùng nghiệm pháp lợi tiểu trong mổ, thuốc nhuộm màu nước tiểu.

Dấu hiệu nhận biết hậu phẫu [1,3,4,5]:

Lâm sàng:

• Đau hông lưng.
• Đau bụng dai dẵng.
• Khối u ổ phúc mạc hoặc dịch ổ phúc mạc.
• Sốt không rõ nguyên nhân.
• Tiểu máu không giải thích được.
• Thiểu niệu.
• Dò nước tiểu âm đạo.

Cận lâm sàng: siêu âm hệ niệu, niệu đồ tỉnh mạch (UIV), CTscan hệ niệu có thuốc cản quang giúp chẩn đoán chính xác.

Xử trí [1,3,4,5]:

Thời điểm phẫu thuật để xử trí tổn thương niệu quản: phụ thuộc vào mức độ tổn thương, nguyên nhân, các tổn thương kèm theo, thời điểm phát hiện, vị trí của nó và tình trạng của bệnh nhân. Điều trị ngay lập tức là làm giảm tắc nghẽn và ngừng rò rỉ nước tiểu. Phẫu thuật chỉ định cho những bệnh nhân có rò hoặc tắc nghẽn trong phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc, điều này nên được thực hiện ngay khi bệnh nhân ổn định.

Phẫu thuật điều trị lại bao gồm mổ mở, nội soi xuyên ổ phúc mạc. Gần đây nội soi niệu quản ngược dòng ứng dụng điều trị thành công chấn thương niệu quản ở các trường hợp chọn lựa cẩn thận giúp cho người bệnh tránh cuộc mổ lại tương đối phức tạp. Trong trường hợp chúng tôi trình bày: bệnh nhân có một thận teo kém chức năng, thận bên tổn thương ứ nước độ II, tình trạng thiểu niệu, creatinine tăng cao. Chúng tôi chọn lựa phương án giải quyết tạm thời dẫn lưu thận ngay sau khi có kết quả hình ảnh CTscan thời điểm phát hiện ngày thứ ba sau cắt tử cung, chức năng thận cải thiện ngay sau đó. Bệnh nhân được lên kế hoạch nội soi niệu quản ngược dòng đánh giá và điều trị vào ngày thứ 4 quan sát dưới ống soi niệu quản tắc vị trí cách lổ niệu quản khoảng 2-3cm. Hình ảnh màu xanh dưới niêm mạc niệu quản và đánh giá vị trí thương tổn không có biểu hiện hoại tử. Chúng tôi dùng laser cắt niêm mạc niệu quản xác định và cắt đứt vòng chỉ hoàn toàn, đưa ống soi lên qua vị trí tổn thương để làm bung vòng chỉ tránh xơ hẹp về sau. Đặt hai sonde JJ số 7fr. Hậu phẫu ngày thứ 6 tháo bỏ dẫn lưu thận. Các trường hợp không dấu hiệu nhiễm trùng do tắc nghẽn, abscess hay dò nước tiểu lượng nhiều chúng tôi nhận thấy nội soi niệu quản ngược dòng nên là chọn lựa ưu tiên.

IV. Kết luận:

Chấn thương niệu quản sau phẫu thuật phụ khoa tuy không thường gặp nhưng lại gây ra hậu quả nghiêm trọng nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Nội soi bàng quang niệu quản ngược dòng nên là chọn lựa đầu tiên vừa là phương tiện chẩn đoán cho phép xác định đúng đặc điểm của chấn thương kết hợp điều trị xử trí dứt điểm bằng nội soi giúp tránh được cuộc mổ không cần thiết.

Tài liệu tham khảo:

1. Eve RW, Callum D, Light A,  Lamb B, Nikesh T. (2021). “Guidance for diagnosis and management of bladder injuries – is practice up to date?”. BJU International, 10.1111/bju.15620, 129, 1, (25-27).
2. Klett DE, Mazzone A, Summers SJ.(2019). “Endoscopic Management of Iatrogenic Ureteral Injury: A Case Report and Review of the Literature”. J Endourol Case Rep. 2019 Dec 2;5(4):142-144.
3. Minas V, Gul N, Aust T, Doyle M, Rowlands D. (2014). “Urinary tract injuries in laparoscopic gynaecological surgery; prevention, recognition and management”. The Obstetrician & Gynaecologist; 16:19–28.
4. Rama G.(2021). Ureteric Injury in Gynecology Surgery . Urinary Tract Infection and Nephropathy - Insights into Potential Relationship. ISBN978-1-83968-684-9, Intechopen, Pp 273 -9.
5. Tomy W, Tsia-S, Sukanda B J, Pei-Y W.(2015). “The diagnosis and management of ureteric injury after laparoscopy”. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. Volume 4, Issue 2, May, Pages 29-32.
6. Yaflar B. (2007). "Diagnostic Neglect Regarding Ureter Ligation After Hysterectomy" . Turkish Journal of Medical Sciences: Vol. 37: No. 4, Article 11.