Bs CKI Dương Văn Truyền

1. Đặt vấn đề:

- Mask thanh quản cổ điển (MTQ) (Classic Laryngeal Mask Airway-CLMA) do bác sỹ Archie Brain phát minh năm 1981 và đưa vào sử dụng từ năm 1988, từ đó đến nay MTQ đã được cải tiến nhiều lần và có nhiều loại MTQ khác nhau dựa trên cơ sở MTQ cổ điển.

+ LMA mềm (Flexible LMA-FLMA).

+ LMA để đặt ống NKQ (intubating LMA-ILMA hay Fastract).

+ LMA 2 nòng (Proseal LMA-PLMA, Supereme LMA-SLMA, Combitube LMA).

+ C-Trach (ILMA có gắn thêm bộ phận gắn camera cho phép quan sát trực tiếp việc đặt ống qua LMA).

- Vì sự tiện lợi và tính chất kiểm soát đường thở dễ dàng hơn nhiều so với ống NKQ nên MTQ đã dược chính thức đưa vào phác đồ kiểm soát đường thở khó, đặc biệt là trong tình huống “không đặt NKQ được, không thông khí được” (No Intubate, No Ventilate).

- Ngày nay việc sử dụng MTQ không chỉ giới hạn trong các tình huống đặt NKQ khó nữa mà nó là một xu thế mới trong việc kiểm soát đường thở trong gây mê phẫu thuật và trong cấp cứu hồi sức. MTQ đã được sử dụng rộng rãi để thay thế các biện pháp kiểm soát đường thở truyền thống như ống NKQ hay dùng Mask hở, kể cả những trường hợp trước đây NKQ được coi là phương tiện kiểm soát đường thở tiêu chuẩn như gây mê trong phẫu thuật nội soi, gây mê trong phẩu thuật TMH...

2. Vai trò LMA Supereme-SLMA:

- Gây mê NKQ là phương pháp kiểm soát hô hấp an toàn và hiệu quả, nhưng gần đây đặt SMLA và PLMA được một số tác giả nước ngoài sử dụng vì có nhiều ưu điểm như không hoặc ít cần thuốc giãn cơ, không cần đèn soi thanh quản, ít chấn thương thanh quản, còn đặt nội khí quản hay gây mạch nhanh, tăng huyết áp và đau họng sau phẫu thuật.

- SLMA được sản xuất năm 2007, có nhiều ưu điểm hơn cLMA:

+ Giảm đau họng, khàn tiếng.

+ Bóng chèn đôi nên chịu áp lục dương cao hơn. Những cải tiến về hình thái cuff làm cho áp lực kín của đường thở của SLMA tăng lên đáng kể (30 cmH2O) so với cLMA (<20cmH2O). Đây là áp lực kín đảm bảo để thông khí điều khiển trong thực hành gây mê.

+ SLMA có đường đặt sonde dạ dày nên giảm hiện tượng hít sặc và tăng cường khả năng bảo vệ đường hô hấp khi có trào ngược xảy ra.

- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là mổ phiên, ít có nguy cơ trào ngược.

- SLMA ít xâm lấn hơn ống NKQ.

3. Trường hợp lâm sàng:

Bệnh nhân: Hồ Văn H., 51 tuổi,  SNV: 17574

Tình trạng sức khỏe: ASA I            P: 48kg

Phẫu thuật: 17/06/2013                   Thời gian PT: 60 phút

Phương pháp thực hiện:

-Chuẩn bị: trang thiết bị, dụng cụ, khám tiền mê BN.

-Tiêu chuẩn chọn bệnh:

+ BN có chỉ đinh phẫu thuật nội soi cắt túi mật, đã nhịn ăn≥6 giờ.

+ ASA I-III, Tuổi ≥16.

-Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Dạ dày đầy.

+ Có thai>14 tuần.

+ BN có áp lực đường thở >30 cmH₂O.

+ BN có giảm độ đàn hồi phổi.

+ BN chấn thương hàm, độ mở miệng < 2cm.

+ Không đặt ống thông dạ dày khi có tổn thương thực quản.

-Khởi mê:

+ Thở dưỡng khí 3-5 phút trước khi khởi mê.

+ Propofol (Diprivan) 2-2,5 mg/kg IV.

+ Rocuronium 0,4-0,6mg/kg IV.

+ Tiến hành đặt SLMA, kết nối với vòng gây mê.

-Duy trì mê:

+ Dưỡng khí và Sevorane.

+ Fentanyl và dãn cơ.

-Kỹ thuật đặt SLMA:

+ Mang găng tay.

+ Xả túi hơi xẹp hoàn toàn.

+ Bôi mỡ K-Y lên phần lưng túi hơi.

+ Đặt SLMA theo chiều cong tự nhiên của mask.

+ Sau khi đặt, bơm túi hơi 20ml cho mask SLMA số 3, có thể bơm thêm 5 ml nữa nếu cần, cố định mask bằng băng dính.

-Chẩn đoán vị trí đúng của SLMA:

+ Bộ phận chống cắn nằm giữa răng và >1/2 độ sâu trong miệng.

+ Không có hiện tượng hở khí khi thông khí áp lực 20cmH2O.

+ Bóp bóng nhẹ tay, phình nhẹ 2 bên mặt trước cổ khi bơm hơi vào cuff, lồng ngực lên đều 2 bên.

+ Đường biểu diễn ETCO2 hình vuông, <45mmHg.

+  SpO₂ ≥ 95%, áp lực đường thở ≤ 35cmH₂O.

+ Ngiệm pháp ấn hõm ức(+).

+ Test bong bóng (-): để một chút gel vào đầu ống DT và thông khí với áp lực 20 cmH₂O sẽ không thấy hơi xì ra. Nếu có hiện tượng xì thì do đầu mask chưa đi vào đúng chỗ vì thế khí đi vào đường thở sẽ xì ngược qua nhánh DT.

+ Ấn ngực không thấy gel di chuyển ra ngoài. Nếu có thì gợi ý đầu ống DT nằm trong thanh môn và khả năng tắc nghẽn đường thở có thể xảy ra.

+ Đặt sonde dạ dày qua nhánh DT dễ dàng: Đây là test quan trọng nhất cho phép xác định vị trí đúng của SLMA và cũng là điểm khác biệt nhất của SLMA và PLMA với các LMA khác.

+ Khi đặt đúng vị trí thì đầu xa của ống dẫn (DT) sẽ nằm ngay đầu trên thực quản và được bao quanh bằng phần nhẫn hầu (cryopharyngeous) trong khi phần chảo của mask sẽ nằm dưới đường thở vì thế cho phép thông thương cả 2 đường hô hấp và tiêu hóa ra ngoài. Với cấu tạo đặc biệt này, SLMA và PLMA đã cô lập đường thở khỏi đường tiêu hóa. Vì thế SLMA, PLMA còn được coi như một “thanh quản nhân tạo” (artificial larynx).

- Tiêu chuẩn rút SLMA:

+ Bệnh nhân tỉnh, há miệng được, có thể còn mê nhưng phải có cảm giác phản xạ hầu, thanh quản.

+ Hô hấp ổn định: nhịp thở ổn định về tần số và biên độ, SpO₂ ≥ 95%, dãn cơ hết tác dụng.

+ Tuần hoàn ổn định: Mạch, huyết áp bình thường.

-Kết quả:

+ Trong mổ: mạch, huyết áp, SpO₂, áp lực đường thở, ETCO₂, Vte, thể tích hở (Vh = Vt cài đặt - Vte/Vt cài đặt) đảm bảo trong giới hạn cho phép trước và sau đặt LMA, trước và sau bơm hơi ổ bụng và trong suốt cuộc mổ, không trào ngược...

+ Sau mổ: bênh nhân tỉnh êm ái, không buồn nôn hay nôn mữa, không khàn tiếng, không đau họng, không chảy máu niêm mạc hầu họng...

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Văn Chinh, Lê Hữu Bình, Nguyễn Văn Chừng(2009): “Nghiên cứu sử dụng mặt nạ thanh quản Proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa”, Báo cáo Hội GMHS.

2. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Sách, Trương Triều Phong(2009): “Đánh giá hiệu quả mask thanh quản trong phẫu thuật cấp cứu”, Y Học TPHCM, 13(1), tr:461-467.

3. Nguyễn Thanh Hương(2011): “Nghiên cứu sử dụng mặt nạ thanh quản Proseal và Supereme trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật”, Báo cáo Hội GMHS.

4. Dương Anh Khoa, Nguyễn Quốc Kính(2008): “Đánh giá vai trò của mặt nạ thanh quản Proseal trong mổ nội soi ổ bụng”, Hội nghị GMHS, tr:110-114.

5. Nguyễn Thành, Nguyễn Văn Chừng(2008): “Đánh giá hiệu quả mask thanh quản Proseal trong gây mê phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Y Học TPHCM, Đại Học Y Dược TPHCM, 12(1), tr:35-41.

6. Cook TM, Lee G, Nolan J. The ProSealTM Laryngeal Mask Airway:A review of the literature. Can J Anaesth 2005: 52: 739-60.

7. Tim Cook. The laryngeal mask airway. Update in anaesthesia No 20 2005.

8. Su SH., Beirne OR(2010): “Laryngeal mask airway have a low risk of airway complication compared with endotracheal intubation” , a systematic rewiew, J Oral Maxillofac Surg, 68(10), pp:2359-2376.