Nguyễn Minh Nhựt- Khoa CĐHA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- HÀ THỊ NH.  - 73 Tuổi
- Địa chỉ :  Quế Sơn – Quảng Nam
- Nghề nghiệp: Mất sức
- Ngày vào viện: 19/03/2013

II. TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN LÚC NHẬP VIỆN:

-  Nuốt nghẹn
-  Ợ hơi, ợ chua
-  Đau ngực
* Sau khi nhập viện và cho làm các xét nghiệm cần thiết và chụp CT Scanner thì bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị khe thực quản dạng trượt.

1-Giải phẫu sinh lý:

Sự thoát vị của dạ dày qua khe thực quản được gọi thoát vị khe thực quản.

2. Nguyên nhân :

- Sự suy yếu màng ngăn thực quản.

- Lỗ khiếm khuyết của cơ hoành ở khe thực quản.

3. Phân loại :

Thoát vị khe thực quản có hai loại.

+ Loại thể trượt.

+ Loại thể cuốn.

Có 99% thoát vị khe thực quản mắc phải là thoát vị trượt.

Phần lớn BN bị thoát vị trượt không có triệu chứng gì. Phần dạ dày bị thoát vị lên cơ hoành khi BN nằm hay có động tác làm tăng áp lực trong xoang bụng và trở lại xoang bụng khi BN đứng. Thoát vị trượt, vì thế, được gọi là loại thoát vị “có thể xuống được”. Hậu quả thường gặp nhất của thoát vị  trượt là hiện tượng trào ngược thực quản. 20% BN bị thoát vị trượt bị viêm thực quản do trào ngược. Phần biểu mô thực quản bị viêm mãn tính do trào ngược có thể bị chuyển sản (thực quản Barrett), dị sản và cuối cùng hoá ác.

Trong thoát vị kiểu cuốn, do khe thực quản rộng, đáy vị bị thoát vị lên lồng ngực, nằm ở phía trước và bên trái thực quản, trong khi tâm vị vẫn nằm ở vị trí bình thường trong khoang bụng. Thoát vị kiểu cuốn, vì thế, còn được gọi là thoát vị cạnh thực quản.

BN bị thoát vị cạnh thực quản không có biểu hiện trào ngược thực quản, nhưng phần dạ dày bị thoát vị thường không thể xuống bụng. Thoát vị cạnh thực quản, vì thế, được gọi là thoát vị “không xuống được”.

Khi khe thực quản rộng ra, phần bờ cong lớn dạ dày bị thoát vị càng lớn. Quá trình này làm cho dạ dày bị xoay ngược chiều kim đồng hồ. Khi toàn bộ bờ cong lớn dạ dày bị thoát vị (kèm theo là mạc nối lớn), môn vị bị kéo lên nằm sát tâm vị, dạ dày sẽ bị xoắn. Xoắn dạ dày trong thoát vị khe thực quản là xoắn dạ dày thứ phát. Dạ dày bị xoắn thứ phát sẽ nằm trong lồng ngực.

Cần phân biệt xoắn dạ dày thứ phát với xoắn dạ dày nguyên phát. Xoắn dạ dày nguyên phát không kèm theo thoát vị khe thực quản và dạ dày bị xoắn nằm trong khoang bụng, dưới cơ hoành (cơ hoành bình thường).

Nguy cơ lớn nhất của thoát vị cạnh thực quản là nghẹt, dẫn đến hoại tử phần dạ dày bị thoát vị.

4 .Các yếu tố thuận lợi của thoát vị khe thực quản mắc phải:

- Cơ .

- Khiếm khuyết khe thực quản.

- Tăng áp lực trong xoang bụng.

- Viêm thực quản mạn tính

5 . Hậu quả và biến chứng của thoát vị khe thực quản thể trượt.

- Viêm thực quản.

- Chảy máu từ các tổn thương viêm hay loét thực quản.

6 -Chẩn đoán cận lâm sàng:

* X-quang ngực thẳng:

Hình 4-Thoát vị khe thực quản với hình ảnh một khối có đậm độ mô mềm và giới hạn rõ nằm chồng vào trung thất

Trên X-quang ngực, cần chẩn đoán phân biệt thoát vị hoành với các khối khác sau tim, đặc biệt khi khối mờ không có mức nước hơi. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm: phình động mạch chủ ngực, nang màng tim, các khối u lành tính ở trung thất sau (u sợi thần kinh)… Khi có mức nước hơi, các chẩn đoán phân biệt có thể là: túi thừa thực quản, co thắt tâm vị..

7-X-quang thực quản-dạ dày:

X-quang thực quản-dạ dày là một trong số chẩn đoán cận lâm sàng được chỉ định để chẩn đoán xác định thoát vị khe thực quản.

Trong nhiều trường hợp, khối thoát vị trượt có thể xuống bụng nếu BN đứng. Vì vậy, chụp X-quang với tư thế BN nằm sấp là điều cần thiết. Một film chụp đơn barisusp với tư thế BN nằm sấp có khả năng chẩn đoán thoát vị trượt cao hơn film chụp  với tư thế BN đứng.

Trên X-quang, khối thoát vị biểu hiện bằng hình ảnh của một túi cản quang nằm lân cận thực quản. Nếu chụp đối quang kép, hình ảnh nếp niêm mạc dạ dày sẽ hiện diện trong túi cản quang này. Dấu hiệu này giúp chẩn đoán phân biệt thoát vị khe hoành với túi thừa thực quản.

Túi cản quang, nếu thay đổi kích thước khi thay đổi tư thế BN, là biểu hiện của túi thoát vị xuống được khoang bụng. Túi thoát vị không xuống được khoang bụng thường là biểu hiện của thoát vị cạnh thực quản.

Hình 5- Thoát vị khe thực quản trên film nghiêng chụp barisusp thực quản

Hình 6- Thoát vị khe thực quản  trên film thẳng chụp barisusp thực quản

Tuy nhiên, chìa khóa để chẩn đoán phân biệt thoát vị trượt và thoát vị cạnh thực quản là định vị vị trí của tâm vị. Nếu tâm vị nằm trong lồng ngực, thoát vị khe thực quản là thoát vị trượt (hình 6).

Trên X-quang, có thể khó phân biệt thoát vị khe thực quản với các loại thoát vị hoành bẩm sinh hay mắc phải khác.

8-CT:

CT ít khi được chỉ định thường quy để chẩn đoán thoát vị khe thực quản. Tuy nhiên, CT có thể có ích trong một số trường hợp đặc biệt.

Chẩn đoán thoát vị khe thực quản thường được đặt ra khi CT được chỉ định vì một bệnh lý khác. Hình ảnh thoát vị khe thực quản trên CT là một khối (có thể có mức nước ,khí và mỡ  nằm sau tim (hình 7). Có thể lần theo khối để đến khe hoành, qua các lát cắt tiếp theo sau. Khi mạc nối lớn bị thoát vị, hình ảnh trên CT là tăng khối lượng mô mỡ quanh thực quản.

Chỉ định quan trọng nhất của CT là đánh giá chính xác giải phẫu của dạ dày trong lồng ngực, giúp chẩn đoán phân biệt giữa xoắn dạ dày thứ phát (xoắn dạ dày với dạ dày nằm trên cơ hoành, gặp trong các trường hợp sau: thoát vị hoành, nhão cơ hoành , liệt cơ hoành (do tổn thương thần kinh hoành)..) với xoắn dạ dày nguyên phát (xoắn dạ dày với dạ dày nằm dưới cơ hoành và cơ hoành bình thường.

Hình7- Thoát vị qua khe thực quản thể trượt trên CT Scanner

9-MRI:

Tương tự CT, MRI không là chỉ định chẩn đoán thường quy của thoát vị khe thực quản. Chỉ định thường nhất, và cũng là ưu điểm so với CT, của MRI là chẩn đoán thoát vị mạc nối lớn cạnh thực quản với hình ảnh của một khối mỡ liên tục với các mạch máu và phát triển từ khoang bụng lên lồng ngực.

10-Siêu âm:

Ở người bình thường, đường kính của ống tiêu hoá (thực quản) ở vị trí khe thực quản là 7-10 mm. Kích thước này, khi đạt đến 16-21 mm, chứng tỏ không phải thực quản mà là dạ dày nằm ở khe thực quản. Dấu hiệu này có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán thoát vị khe thực quản.

11-Nội soi thực quản-dạ dày:

Thoát vị khe thực quản có thể được chẩn đoán dễ dàng bởi nội soi thực quản-dạ dày. Trên nội soi, thoát vị khe thực quản biểu hiện bằng hình ảnh niêm mạc dạ dày nằm ở phía trên khe thực quản của cơ hoành (hình 8). Hình ảnh này có thể được quan sát từ phía trên (thực quản) xuống hay từ phía dưới (dạ dày) lên.

Để xác định khe thực quản, bảo BN “khịt mũi”. Khi BN khịt mũi, hai trụ cơ hoành sẽ khép lại. Một vòng thắt, được quan sát qua nội soi, khép lại khi BN khịt mũi, sẽ tương ứng với vị trí khe thực quản của cơ hoành.

Trong phần lớn các trường hợp, thoát vị khe thực quản được chẩn đoán tình cờ qua nội soi, khi BN được chỉ định nội soi vì các triệu chứng nghi ngờ viêm thực quản trào ngược hay ung thư thực quản.

Ngoài vai trò chẩn đoán xác định, nội soi còn có tác dụng chẩn đoán các biến chứng của thoát vị khe thực quản như viêm, loét, chảy máu, hay các bệnh lý có liên quan đến hiện tượng trào ngược mãn tính như thực quản Barrett, ung thư thực quản.

12-Điều trị:

12.1-Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa được chỉ định cho các trường hợp thoát vị khe thực quản thể trượt có triệu chứng. Nội dung điều trị nội khoa chủ yếu là chống trào ngược thực quản.

Điều trị chống trào ngược thực quản bao gồm ba nội dung chính: thay đổi lối sống, giảm tiết acid và tăng cường sự tiêu thoát thực quản-dạ dày.

Nội dung của thay đổi lối sống trong điều trị trào ngược thực quản:

-   Giảm cân (nếu béo phì).

-   Tránh ăn các chất làm giảm trương lực cơ thắt dưới thực quản (rượu, café, chocolate, nước chanh, cà chua…).

-   Không ăn nhiều trong một bữa ăn.

-   Không nằm trong vòng 3 giờ sau ăn.

-   Khi nằm, đầu gối cao khoảng 20 cm so với thân mình.

Trong các loại thuốc làm giảm tiết acid dịch vị, các tác nhân kháng thụ thể H₂ được chọn lựa cho BN có triệu chứng nhẹ và trung bình, hay nội soi cho thấy thực quản bị viêm độ 1-2. Chúng có thể được sử dụng duy trì, tuy nhiên tác dụng dược lý của chúng sẽ giảm dần khi thời gian sử dụng kéo dài.

Các tác nhân ức chế bơm proton là loại thuốc giảm tiết dịch vị mạnh vì chúng ức chế khâu cuối cùng trong quá trình sản xuất H⁺ của dạ dày. Các lợi điểm khi sử dụng thuốc này bao gồm ít tác dụng phụ và tác dụng dược lý vẫn duy trì khi sử dụng trong thời gian dài.

Tình trạng thiếu máu mãn do chảy máu rỉ rã từ sang thương viêm loét thực quản có thể cải thiện khi được điều trị bằng tác nhân ức chế bơm proton.

Các tác nhân làm tăng cường vận động của thực quản-dạ dày thường được chỉ định đối với các BN có triệu chứng nhẹ. Đa số BN phải kết hợp sử dụngchúng với thuốc giảm tiết acid. Mặt khác, việc sử dụng chúng trong thời gian dài không được khuyến khích vì có thể có nguy cơ xảy ra biến chứng trầm trọng.

12.2-Điều trị phẫu thuật:

-  Đưa phần dạ dày bị thoát vị (và tâm vị, trong trường hợp thoát vị trượt) trở lại xoang bụng.

-  Khâu đóng lổ thoát vị (khép khe thực quản của cơ hoành). Nếu lổ thoát vị lớn, có thể đặt mảnh ghép che lổ thoát vị.

-  Tiến hành phẫu thuật chống trào ngược nếu BN bị thoát vị trượt.

-  Có thể cân nhắc đến việc cố định dạ dày vào thành bụng bằng cách mở dạ dày ra da tạm thời nếu BN bị thoát vị cạnh thực quản.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật chống trào ngược. Các phẫu thuật này được chia làm hai loại chính:

-  Khâu cuốn phình vị quanh tâm vị.

-  Cố định tâm vị vào vùng bụng sau (phẫu thuật Hill).

Phẫu thuật khâu cuốn phình vị có thể được thực hiện qua nội soi hay mổ mở. Tuy nhiên, các phẫu thuật khâu cuốn phình vị qua nội soi ngày càng được thực hiện nhiều hơn.

Một trong các phương pháp khâu cuốn phình vị được áp dụng phổ biến nhất là phẫu thuật Nissen . Trong phẫu thuật này, phình vị được cuốn quanh thực quản tâm vị 360º . Phẫu thuật Nissen có tỉ lệ biến chứng thấp và thời gian BN phải nằm viện ngắn. Tuy nhiên, tỉ lệ BN bị nuốt nghẹn và chướng hơi trong dạ dày sau mổ khá cao. Để giảm bớt nguy cơ nuốt nghẹn và chướng hơi dạ dày, DeMeester và Peters đề xuất việc đặt một bougie trong thực quản (qua nội soi) khi tiến hành phẫu thuật, đồng thời giảm bớt chiều dài mảnh cuốn cũng như di động dạ dày nhiều hơn.

Phẫu thuật Toupet là một cải biên của Nissen, trong đó phình vị được khâu cuốn không hoàn toàn (270º), với mục đích làm giảm tỉ lệ nghẹt tâm vị sau mổ .

Phẫu thuật Hill không hoàn toàn là một phẫu thuật cuốn phình vị, tuy nhiên, một phần của phình vị cũng được bao gồm trong các mũi khâu (hình 9). Mục đích của phẫu thuật Hill là cố định tâm vị vào vùng bụng sau (khâu vào lớp mạc trước động mạch chủ) nhằm tái tạo lại góc His. Sự phục hồi góc His, cùng với áp lực dương trong xoang bụng sẽ phục hồi lại cơ chế chống trào ngược của tâm vị.

Các phẫu thuật chống trào ngược cho kết quả tốt. 80-90% BN có cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật. Ở 80% BN, kết quả này vẫn được duy trì sau 10 năm.

Trên thực tế, sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào tuỳ thuộc vào sự thông thạo của phẫu thuật viên đối với phương pháp đó. Phẫu thuật Nissen cho tỉ lệ cải thiện triệu chứng cao nhất, nhưng đồng thời cũng cho tỉ lệ nghẹt tâm vị cao nhất.