Bs Phạm Thị Ny Na - 

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP

Giới thiệu

Phân biệt bệnh thận không do đái tháo đường (nondiabetic kidney disease - NDKD) và bệnh thận đái tháo đường (diabetic nephropathy - DN) là điều quan trọng nhất trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và xác định tiên lượng bệnh thận. Gần 40% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có thể có NDKD. Ở Châu Á, Châu Phi và Châu Âu, bệnh lý NDKD đơn độc phổ biến nhất là bệnh thận màng (MN) (lên tới 34%), trong khi bệnh cầu thận xơ hoá ổ đoạn được báo cáo là loại bệnh lý nguyên phát ở Mỹ (22%) và Châu Đại Dương (64%). Do đó, giá trị của sinh thiết thận không thể không được nhấn mạnh, đặc biệt là trong các trường hợp không điển hình. Sự lắng đọng Ig được xác định trên mẫu sinh thiết thận bằng cách cho khối parafin vào đọc miễn dịch huỳnh quang (IF) cho thấy sự nhuộm màu âm tính ở IF thường quy trên mô đông lạnh đã được biết đến dưới dạng lắng đọng “che đậy”. Bệnh cầu thận màng với sự lắng đọng IgG ẩn giấu (MGMID) là một dạng được công nhận gần đây của sự lắng đọng lắng đọng phức hợp miễn dịch đặc trưng bởi các chất lắng đọng bị che giấu hạn chế biểu hiện IgG và nằm dưới biểu mô bởi EM.

Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân bị đái tháo đường với lượng protein niệu lớn được gắn nhãn là DN dựa trên LM và IF, nhưng parafin IF xác nhận sự hiện diện của MN che đậy.

Hình 1: (a) Vết PAS cho thấy các cầu thận có tế bào bình thường và GBM dày lên với sự mở rộng gian mạch và không có xơ hoá và hình lưỡi liềm. (b). Kính hiển vi điện tử cho thấy sự lắng đọng dưới biểu mô ở cầu thận thiếu cấu trúc phụ

Báo cáo ca bệnh

Một bệnh nhân nam 63 tuổi nhập viện vì được đánh giá là hội chứng thận hư. Ông ấy từng là bệnh nhân đái tháo đường type 2 trong 10 năm qua, và tăng huyết áp 4 ntrước đây. Ông phàn nàn phù toàn tăng dần và bị khó thở trong một tuần. Ông đã được đánh giá ở nơi khác và tìm thấy có albumin niệu (3+), protein nước tiểu 24 giờ 14 g, creatinine huyết thanh 1,2 mg/dl và albumin huyết thanh 2,6 g/dl. Khám đáy mắt không phát hiện được bất kỳ bằng chứng nào về bệnh võng mạc đái tháo đường. Những kiểm tra sâu hơn của ông đã cho thấy âm tính với kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng tế bào chất và Anti-Phospholipase A2 (Anti‑PLA2R), ANA và ANCA. Điện di protein huyết thanh không hiển thị gai “M”. Tỷ lệ kappa tự do/ lambda là 1,25 (kappa-55,93 mg/l và lambda 44,65 mg/l). Sinh thiết thận qua da đã được thực hiện. LM [Hình 1a] cho thấy tám cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hoá toàn bộ. Các cầu thận còn sống cho thấy gian mạch mở rộng với màng đáy cầu thận (GBM) dày lên nhẹ và không tăng sinh tế bào, xơ hoá từng đoạn. Các nốt KW không được nhìn thấy. Hyalin tiểu động mạch được thấy với 20% IFTA. IF không hiển thị bất kỳ sự lắng đọng miễn dịch nào. Ông ấy được chẩn đoán Bệnh thận đái tháo đường type 2. EM [Hình 1b] bộc lộ lớp dưới biểu mô lắng đọng đậm đặc electron không có cấu trúc phụ xác định và GBM dày lên với sự xóa mờ lan tỏa của các tế bào có chân, phù hợp với giai đoạn 2 MN. Phân tích khối paraffin cho thấy sự tích tụ IgG và kappa [Hình 2]. Các mô cho PLA2R là âm tính. Các kháng nguyên khác không thể được kiểm tra khi mô đã cạn kiệt. Nhuộm phân lớp IgG không thể thực hiện được. Chẩn đoán MN với sự lắng đọng IgG-κ che đậy được thực hiện và ông ấy đã bắt đầu sử dụng rituximab truyền tĩnh mạch 500 mg mỗi tuần một lần trong 4 tuần với steroid liều thấp. Lượng protein trong nước tiểu 24 giờ của ông ấy giảm xuống còn 2,8 g sau 2 tháng điều trị ức chế miễn dịch.

Bàn luận

IF trực tiếp thường quy trên mô tươi chưa cố định là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và mô tả đặc tính của lắng đọng miễn dịch. “Lắng đọng ẩn nấp” đề cập đến các Ig không được phát hiện trên nhuộm IF thông thường nhưng có thể được phát hiện khi IF được lặp lại trên mô được cố định bằng formalin, được nhúng trong parafin. Mô tả đầu tiên các lắng đọng bị che giấu được nhìn thấy bởi kỹ thuật này được đưa ra bởi Nasr và cộng sự. Larsen và cộng sự báo cáo 14 trường hợp được đặc trưng bởi nhiều lớp dưới biểu mô lớn cặn lắng được hiển thị bằng phương pháp nhuộm chiếm ưu thế EM và C3 và nhuộm globulin miễn dịch âm tính trên IF thường quy. Lặp lại IF sau khi tiêu chất cố định bằng formalin, nhúng mô trong parafin có pronase gợi ra nhuộm IgG-κ mạnh bị hạn chế các lắng đọng.

MN che giấu đã được báo cáo chủ yếu ở người trẻ, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 26 tuổi. Bệnh nhân của chúng tôi là một người đàn ông lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường. GBM dày lên là một đặc điểm không thể thay đổi ở DN. Việc chẩn đoán không thể được nghi ngờ nếu EM không được thực hiện. Như những phát hiện của EM gợi ý về sự lắng đọng mật độ electron dưới biểu mô, chúng tôi đã dùng đến phương pháp tiêu paraffin để xác nhận chẩn đoán MN che đậy. Pronase tiêu khối paraffin cho IF thường được thực hiện như một kỹ thuật cứu cánh khi không có cầu thận nào trong mô được gửi khi làm IF thông thường. Lý do tại sao một số cặn lắng bị ố bởi mô nhúng parafin IF chứ không phải theo quy trình IF là phần lớn không rõ. Điều này có thể là do mất Igs trong các bước rửa IF, trong khi chúng được giữ lại trong mô trong quá trình tạo liên kết ngang protein do formalin tạo ra trong mô nhúng parafin. Amyloid huyết thanh P (SAP) cũng có thể được sử dụng để xác nhận MGMID. Larsen và cộng sự so sánh cấu hình quang phổ khối của việc thu laser cầu thận được cắt nhỏ từ chín quả thận MGMID sinh thiết, với tám sinh thiết cho thấy các mẫu khác của bệnh cầu thận màng. Miễn dịch cho thấy SAP đồng địa hóa với IgG trong tất cả các cầu thận của MGMID, nhưng không có màng liên kết với PLA2R‑ hoặc THSD7A bệnh cầu thận.

Trường hợp của chúng tôi minh họa không chỉ có tầm quan trọng của việc thực hiện sinh thiết thận ở bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư nặng, mà còn cần phải thực hiện EM cũng như pronase tiêu mô nhúng parafin khi có sự mâu thuẫn giữa những phát hiện về LM, EM và IF.

Hình 2: IF phát hiện bệnh cầu thận dạng màng với lắng đọng IgG-κ ẩn nấp. Nhuộm cầu thận âm tính với IgG bằng IF thường quy trên mô tươi (a) và dương tính trên mô nhúng paraffin sau khi tiêu bằng pronase (b). Cầu thận cho thấy sự nhuộm màu của kappa (c) chứ không phải lambda (d) trên mô được tiêu bằng pronase.

Dịch từ “Diabetic with Nephrotic Syndrome: A Case of “Masked” Membranous Nephropathy – A Case Report”, Goyal, et al , Indian Journal of Nephrology, Volume 33, Issue 5, September‑October 2023