Bs Trần Lê Pháp - 

I. Tóm tắt:

U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ là khối u có đường kính >1cm khi thực hiện các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh. Điều này có nghĩa là trên lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện nào liên quan đến tuyến thượng thận. Một bệnh nhân tình cờ siêu âm phát hiện khối u tuyến thượng thận bên trái đã đến với chúng tôi và được chúng tôi phẫu thuật thành công, với chẩn đoán xác định sau khi được giải phẫu bệnh là u tủy thượng thận.

II. Mở đầu:

Triệu chứng lâm sàng điển hình của khối u tủy thượng thận là những cơn nhịp nhanh, vã mồ hôi, tăng huyết áp theo cơn hoặc kéo dài. Tuy nhiên có khoangr 15% bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng như vậy, hiện nay với việc sử dụng và tiếp cận các cận lâm sàng về hình ảnh học tăng lên giúp dễ dàng phát hiện các khối u tuyến thượng thận. Bệnh nhân được phát hiện tình cờ khối u tủy thượng thận và đã được chúng tôi phẫu thuật nội soi cắt u thành công.

III. Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nữ 44 tuổi, tỉnh thoảng có hồi hộp, đi khám tình cờ phát hiện u tuyến thượng thận trái trên siêu âm.

- Tiền sử bệnh nhân không có bệnh lý tăng huyết áp

- Lâm sàng:

• Không có biểu hiện của Hc Cushing: béo trung tâm, da mỏng, yếu gốc chi, mặt tròn đỏ
• Không có biểu hiện lâm sàn của cường aldosteron nguyên phát Hc Conn: tăng huyết áp, yếu cơ, chuột rút

Sinh hiệu lúc vào viện: Mạch 76 lần/ phút; Huyết áp: 120/80 mmHg. Thời gian trước phẫu thuật huyết áp bệnh nhân ổn định từ 110/60 mmHg đến 130/70 mmHg.

- Cận lâm sàng:

• Các chỉ số huyết học trong giới hạn bình thường.
• Sinh hóa máu: cortisol tăng nhẹ

• Các xét nghiệm Metanephrin, aldosteron, renin: bệnh viện Đa khoa Quảng Nam chưa triển khai.
• CT scaner 32 lát cát có u tuyến thượng thận bên trái kích thước 24x25 mm, đậm độ mô mềm, không vôi hóa, không xuất huyết, ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

Qua dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân chúng tôi hướng tới chẩn đoán khối u tủy thượng thận trên bệnh nhân. Với kinh nghiệm nhiều ca bệnh được phẫu thuật nội soi cắt bỏ u tuyến thượng thận, chúng tôi chỉ định phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận T trên bệnh nhân này để chân đoán và điều trị:

Lược đồ phẫu thuật:

Bệnh nhân được nằm ngửa, kê vai và hông tạo góc khoảng 40 độ so với mặt bàn, nghiêng về phía P.

Đường vào ổ bụng với 4 trocar: 1 trocar 10 bờ ngoài cơ thẳng bụng T ngang rốn, 3 trocar 5mm để đưa dụng cụ thao tác.

Hạ đại tràng góc lách, vén lách lên trên, bộc lộ cực trên thận, tách mô mỡ thấy khối u tuyến thượng thận T nâu nhạt, tròn kích thước # 2,5-3cm. Phẫu tích bộc lộ mạch máu của u, trong lúc đó có chạm vòa u làm huyết áp tối đa tăng vọt lên 200 mmHg, sau khi điều chỉnh bằng Nicardipin, huyết áp của bệnh nhân về giới hạn bình thường. Tiến hành kẹp cắt mạch máu u, sau khi kẹp tĩnh mạch huyết áp tối đa tụt xuống 90 mmHg.

Lấy u ra khỏi ổ bụng, gởi mẫu làm giải phẫu bệnh.

Sau phẫu thuật, huyết áp bệnh nhân trở về bình thường, xét nghiệm điện giải đồ trong giới hạn bình thường. Sau 5 ngày bệnh nhân ổn định, được cắt chỉ, cho ra viện.

Kết quả giải phẫu bệnh được gửi trả sau 7 ngày: U tủy thượng thận (Pheochromocytoma). Sau 1 tháng bệnh nhân tái khám kiểm tra ổn định.

IV. Bàn luận:

Lâm sàng của một khối u tủy thượng thận trên bệnh nhân thường là tăng huyết áp nặng, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, loạn nhịp tim, cơn lo âu, sụt cân, hoặc có cơn vã mồ hôi. Tuy nhiên, khoảng 15% bệnh nhân bị u tủy thượng thận không có tiền sử tăng huyết áp. Việc chẩn đoán cho những u tủy thượng thận phát hiện tình cờ mà không có triệu chứng là làm xét nghiệm sinh hóa, đo tổng mức metanephrin niệu, hoặc đo metanephrin huyết tương.

Chẩn đoán hình ảnh, CT, hoặc MRI để có chẩn đoán xác định khối u tủy thượng thận sau khi có kết quả hóa sinh.

Chụp nhấp nháy phóng xạ MIBG (Metaiodobenzylguanidine gắn 123l hoặc 131l), 18F (fluorodeoxyglucose )18F –FDG PET/CT để đánh giá khối u ở vị trí bất thường và di căn.

U tủy thượng thận được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận chứa u, tuy nhiên trước, trong và sau phẫu thuật, bệnh nhân phải được điều trị kiểm soát huyết áp thật tốt. Nên điều trị huyết áp trước phẫu thuật 7-14 ngày, kết hợp chế độ ăn nhiều Natri và uống nhiều nước để tránh sự sụt giảm thể tích tuần hoàn sau phẫu thuật. Trong quá trình can thiệp phẫu thuật cần hạn chế va chạm vào khối u để tránh gây nên cơn tăng huyết áp.

Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, khối u được phát hiện tình cờ, lâm sàng bệnh nhân không tăng huyết áp, có những cơn hồi hộp nghi ngờ về một khối u tủy thượng thận. Tuy nhiên do không làm được xét nghiệm sinh hóa để phân loại u trước phẫu thuật, nên bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt u để chẩn đoán và điều trị. Trong quá trình phẫu thuật sự va chạm vào khối u làm huyết áp bệnh nhân tăng vọt lên 200 mmHg, càng làm rõ chẩn đoán khối u tủy thượng thận của chúng tôi. Việc phẫu thuật môt khối u tủy thượng thận chúng ta cần phải cẩn thận hạn chế chạm và khối u và chuẩn bị sẵn sàng sử trí để ổn định huyết áp của bệnh nhân.

V. Kết luận:

• Xét nghiệm sinh hóa, và chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn cần thiết để chẩn đoán u tủy thượng thận. Nhất là những khối u phát hiện tình cờ
• U tủy thượng thận được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật. Trong phẫu thuật cần hạn chế tối đa va chạm vào khối u.

Tài liệu tham khảo:

1. Cập nhật xử trí u tuyến thượng thận tình cờ- TS, BS Trần Quang Nam- nộ môn nội tiết ĐHYD Tp Hồ Chí Minh.
2. AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009
3. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice GuidThe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 99, Issue 6, 1 June 2014, Pages 1915–1942 
4. George T Griffing, Michael A Blake, Ann T Sweeney. Pheochromocytoma Guidelines (Jui 20, 2020) <https://emedicine.medscape.com/article/124059-guidelines>